夜間動態(tài)脈氧飽和度監(jiān)測技術在重度OSAHS患者壓力滴定治療中的作用

崔小川張希龍姜秀峰支秀琴陳志萍

夜間動態(tài)脈氧飽和度監(jiān)測技術在重度OSAHS患者壓力滴定治療中的作用

崔小川1張希龍1姜秀峰2支秀琴2陳志萍2

目的探討夜間動態(tài)脈氧飽和度監(jiān)測技術在重度阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者壓力滴定治療中的臨床價值。方法選擇2012年6月－2014年6月在我院睡眠監(jiān)測室已明確診斷的睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）>30次/h的重度OSAHS患者共125例，采用隨機單盲法分為A、B兩組，兩組患者在接受壓力滴定治療前均在本院進行整夜多導睡眠監(jiān)測（PSG）。A組65例于我院睡眠監(jiān)測室在PSG下進行整夜人工經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（nCPAP）壓力滴定，B組60例攜帶脈搏氧飽和度儀在家中經(jīng)自動調(diào)壓呼吸機（auto-CPAP）進行自動壓力滴定。結果B組患者壓力滴定治療后最低脈氧飽和度（LSaO2）較A組明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；B組患者經(jīng)壓力滴定治療后睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、氧減指數(shù)（ODI）較A組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；而B組自動壓力滴定平均90%的治療壓力明顯低于A組人工滴定最佳壓力，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論ODI與AHI具有良好的相關性，ODI、LSaO2即能良好反映nCPAP的治療效果；應用脈搏氧飽和度儀在家中指導auto-CPAP進行壓力滴定，方法簡便宜行，滴定壓力值更低，有效提高患者的依從性，使患者更易接受長期家庭無創(chuàng)通氣治療，完全可能替代人工壓力滴定。

阻塞性睡眠呼吸暫停；脈搏氧飽和度儀；持續(xù)氣道正壓通氣；壓力滴定

近年來眾多研究表明，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 （obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）與難治性哮喘、動脈硬化、難治性高血壓及胰島素依賴等密切相關[1-2]，持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure,CPAP）已成為治療OSAHS，特別是成年重度OSAHS患者的首選方法[3]。通常重度OSAHS患者因睡眠呼吸障礙及白天嗜睡癥狀比輕中度患者更為嚴重，因而對無創(chuàng)通氣治療依從性可能更好，但臨床工作中發(fā)現(xiàn)有較多數(shù)重度OSAHS患者沒有得到積極治療，這與傳統(tǒng)的設定nCPAP治療壓力的方法較為繁瑣、在院治療費用較高以致患者對nCPAP治療依從性較差等因素有密切關系。因而，努力尋求療效更好、方法更簡便，能更好地提高患者治療依從性的壓力滴定方法至關重要。本研究目的擬對比夜間動態(tài)脈氧飽和度監(jiān)測技術在患者家中指導auto-CPAP進行壓力滴定與傳統(tǒng)的在醫(yī)院PSG監(jiān)測下進行整夜人工經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣壓力滴定，為重度OSAHS患者壓力滴定方法提供新的思路。

資料與方法

1 臨床資料

選擇2012年6月～2014年6月在我院睡眠監(jiān)測室已明確診斷的重度OSAHS[（AHI）>30次/h]并愿意接受壓力滴定治療的患者共125例為研究對象，其中男118例，女7例；。入選標準：①年齡：20-70歲，性別不限；②依據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組提出的診斷標準[3]初次確診的重度OSAHS；③以往均否認患有慢性心肺疾病、鼻部疾病及神經(jīng)肌肉疾病等慢性疾病史；④以往未曾接受無創(chuàng)通氣或手術治療。采用隨機單盲法將入選患者分為兩組，其中65例于我院睡眠監(jiān)測室在PSG指導下進行整夜人工經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（nCPAP）壓力滴定（A組），60例攜帶脈搏氧飽和度儀在家中經(jīng)自動調(diào)壓呼吸機（auto-CPAP）進行自動壓力滴定（B組）。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、Epworth嗜睡量表（ESS）評分及呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI和最低脈氧飽和度（LSaO2）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05，見表1）。

表1 兩組一般資料比較

2 壓力滴定方法

所有患者于初次診斷后一周內(nèi)預約接受壓力滴定治療。A組患者均采用CPAP滴定設備（美國德百世DeVilbiss DV54）于我院睡眠監(jiān)測室在PSG（澳大利亞康迪E型多導睡眠監(jiān)測系統(tǒng)）指導下進行整夜nCPAP人工壓力滴定。呼吸機初始設置壓力為4 cmH2O開始，待PSG腦電判斷患者入睡以后，觀察鼾聲、每隔5～10 min，增加0.5～1 cmH2O，直至鼾聲消失，脈氧飽和度維持在90%以上持續(xù)30 min，未再發(fā)現(xiàn)有呼吸暫停、低通氣等新的呼吸事件發(fā)生。并以此滴定的壓力為基礎，在仰臥位快動眼（REM期）睡眠以0.5 cmH2O為單位調(diào)節(jié)呼吸機壓力直至消除REM期所有呼吸事件的最低壓力為最適壓力，并以此進行整夜壓力滴定。B組患者攜帶脈搏氧飽和度儀在家中經(jīng)自動調(diào)壓呼吸機（費雪派克HC254AEA）進行以脈氧飽和度監(jiān)測技術指導的自動壓力滴定。其自動壓力滴定的原理為：采用氣流流速儀持續(xù)監(jiān)測面罩內(nèi)的氣流、壓力及鼾聲等情況，分析吸氣流量-時間曲線形態(tài)，根據(jù)其吸氣流量限制程度來判斷呼吸事件的存在與否，從而自動調(diào)節(jié)壓力水平以維持上氣道的開放。呼吸機壓力設定范圍為4-18cmH2O，并設置足夠長的壓力上升時間。次日有技術人員通過計算機下載數(shù)據(jù)，并通過相關軟件分析AHI、ODI、LSaO2等相關指標。

3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，組間比較采用獨立樣本T檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.01為差異有顯著意義。

結果

1 人工滴定與自動滴定壓力比較

B組患者自動壓力滴定平均90%的治療壓力明顯低于A組人工滴定最佳壓力，經(jīng)脈氧飽和度監(jiān)測技術指導下，與PSG比較，統(tǒng)計學分析后發(fā)現(xiàn)，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01，見表2）?；灸軐⒅兄囟萇SAHS患者的AHI改善至正常范圍，同時白天嗜睡等主訴也有明顯改善?？梢娮詣訅毫Φ味ㄅc人工壓力滴定相比，能以更低的壓力水平改善AHI。

2 人工滴定與自動滴定脈氧指標比較

表2所示，兩組患者面罩漏氣量比較無明顯差異（P>0.05），而B組患者壓力滴定治療后最低脈氧飽和度（LSaO2）較A組明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；氧減指數(shù)（ODI）較A組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。綜上可見，脈氧飽和度監(jiān)測技術完全可以替代PSG指導壓力滴定治療。

表2 兩組壓力滴定結果比較

討論

自動調(diào)節(jié)氣道內(nèi)正壓（autotitrating positive airway pressure，APAP）滴定和治療重度成人OSAHS近10余年來被廣泛應用于臨床，國外已有研究認為自動滴定與人工滴定一樣能夠確定最佳nCPAP治療壓力，但其有效性、安全性尚存在爭議[4]。傳統(tǒng)的CPAP壓力滴定多通過多導睡眠監(jiān)測指導下完成，治療過程既耗時，醫(yī)療費用又高，且患者多需預約醫(yī)院床位，大量占用醫(yī)療資源。臨床診治過程中，我們也發(fā)現(xiàn)部分重度OSAHS患者因無法耐受壓力滴定治療過程中整夜的多導睡眠監(jiān)測，特別是在配帶面罩時同時需要監(jiān)測口鼻氣流、而易導致面罩漏氣、壓力滴定失敗，并由此對長期家庭無創(chuàng)通氣治療喪失信心。因此尋求一種更經(jīng)濟、更簡便，且能有效提高患者無創(chuàng)通氣依從性的壓力滴定方法對于重度OSAHS的長期治療至關重要。

國外已有學者研究認為[5]，與人工滴定最佳壓力相比，自動壓力滴定的平均壓力要更低。而已有文獻報道[6]，ODI對于越重的OSAHS診斷價值越大，ODI≥5敏感性98%，特異性88%。在此基礎上，我們試圖觀察進一步簡化在壓力滴定過程中的監(jiān)測方法，以動態(tài)脈搏氧飽和度監(jiān)測技術取代傳統(tǒng)PSG方法進行家庭自動壓力滴定治療，探討動態(tài)脈氧飽和度監(jiān)測技術在家庭壓力滴定治療中的地位與作用。本研究結果表明：①本研究再次顯示，ODI與AHI有良好相關性，在動態(tài)脈氧飽和度儀監(jiān)測下進行的自動壓力滴定完全可以以ODI替代AHI反映治療效果；②在去除面罩漏氣等影響因素后，在家庭經(jīng)動態(tài)脈氧飽和度儀監(jiān)測進行自動壓力滴定90%時間壓力明顯低于人工最佳壓力值，而最低脈氧飽和度卻明顯高于人工壓力滴定組，相比之下明顯低壓力值更易被患者接受；③以動態(tài)脈氧飽和度監(jiān)測技術替代傳統(tǒng)PSG在院內(nèi)監(jiān)測方法，經(jīng)費雪派克HC254AEA型全自動無創(chuàng)呼吸機自動滴定與人工壓力滴定對比，能更完全、更簡便而有效地消除重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者睡眠期發(fā)生的呼吸事件。

對于重度OSAHS患者而言，在接受無創(chuàng)通氣治療過程中，整夜所需治療壓力并非是恒定不變的。當上氣道氣腫程度減輕、睡眠質(zhì)量改善、呼吸中樞反應性提高所需壓力降低。因此，自動壓力滴定呼吸機可能更符合重度OSAHS患者的呼吸生理，但即便如此，由于傳統(tǒng)的壓力滴定多是通過多導睡眠監(jiān)測指導下來完成的，在日常臨床工作中可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)動員并自愿在醫(yī)院睡眠監(jiān)測室接受傳統(tǒng)壓力滴定治療的患者人數(shù)占多導睡眠監(jiān)測的人數(shù)比例較低，這其中原因除了由于患者自身保健意識不強、個人經(jīng)濟狀況等因素外，更重要的一點與傳統(tǒng)PSG指導下的壓力滴定，由于連接導線、電極等較多，壓力滴定過程中面罩配帶極不習慣等因素密切相關。我們使用動態(tài)脈氧飽和度儀在患者家中指導自動壓力滴定治療，從RDI/AHI、最低脈氧水平、最佳滴定壓力等指標均優(yōu)于人工壓力滴定，療效肯定，并且費用低，不需要專門技術人員看護，無需等候及預約，即避免了醫(yī)院環(huán)境對于患者睡眠的干擾，又使患者家屬也能夠共同積極參與及觀察，可以在家里讓患者自行調(diào)節(jié)所需的治療壓力[7]，為長期家庭無創(chuàng)通氣治療、提高患者的依從性奠定了基礎，更易被患者及家屬所接受。

綜上所述，我們認為，動態(tài)脈氧飽和度儀完全可以替代傳統(tǒng)PSG用以指導壓力滴定及評價壓力滴定的效果，大大減少了患者的治療成本，同時也減輕了睡眠中心工作人員的工作負荷。但本研究受限于入選病例不多，受試者知識層次不一及自動壓力滴定呼吸機選擇面窄等因素共同影響，脈氧飽和度儀使用的準確性及安全性等還需要大樣本的隨機對照臨床試驗進一步評估。

1 Khan A,PatelNK,O’Hearn DJ,etal.Resistant hypertension and obstructive sleep apnea.Int J Hypertens, 2013,2013:193010.

2 Mesarwi O，Polak J，Jun J，et al.Sleep disorders and the development of insulin resistance and obesity.Endocrinol Metab Clin North Am,2013,42(3):617-634.

3 中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續(xù)氣道正壓通氣臨床運用專家共識（草案）.中華結核和呼吸雜志，2012, 35(1):13-18.

4 Luo J，Xiao S，Qiu Z，et al.Comparison of manual versus automatic continuous positive airway pressure titration and the development of a predictive equation for therapeutic continuous positive airway pressure in Chinese patients with obstructive sleep apnoea.Respirology,2013,18(3): 528-533.

5 Ayas NT,Patel SR,Malhotra A,et al.Auto-titrating versus standard continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnea:results of a meta-analysis.Sleep,2004,27(2):249-253.

6 Vazquez J,Tsai WH,Flemons WW,et al.Automated analysis of digital oximetiy in the diagnosis of obstructive sleep apnea.Thorax,2000,55:302-307.

7 La Piana GE,Scartabellai A,Chiesa L,et al.Long-term adherence to CPAP treatment in patients with obstructive sleep apnea：importance of educational program.Patient Prefer Adherence,2011,5:555-562.

（收稿:2014-04-25 修回：2014-08-15）

Clinical significance of the overnight dynamic pulse oximetry surveillance to the severe OSAHS patients who undergo the pressure titration therapy

CUI Xiaochuan,ZHANG Xilong,JIANG Xiufeng,ZHI Xiuqin,CHEN Zhiping
Department of Respiratory Medicine,The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing, Jiangsu,210029,China

ObjectiveTo demonstrate the clinical significance of the overnight dynamic pulse oximetry during the pressure titration therapy to the severe OSAHS patients by this research.MethodsDuring June 2012 to June 2014,125 cases of severe OSAHS patients (apnea/hypopnea index,AHI>30/h)confirmed by our sleep monitoring research group had been selected for the research.They are single blinded and randomly divided into A and B two study groups.Everyone in the two study groups are monitored by overnight polysomnography(PSG)before pressure titration therapy.65 cases in group A are given the overnight artificial nasal continuous positive airway pressure(nCPAP)Titration Therapy,while continuously under PSG surveillance.60 cases in group B are given the automatic pressure setting respirator(auto-CPAP)pressure titration with overnight dynamic pulse oximetry surveillance at home.ResultsThe lowest oxygen saturation of the Group B(LSaO2)is significantly higher than Group A,and there is a statistical significance between the two groups.(P<0.01);The AHI and oxygen desaturation index(ODI)in Group B is significantly lower than that of Group A after pressure titration therapy,and there is a statistical significance between the two groups(P<0.01);The 90%of average auto-setting pressure in Group B is lower than the effective artificial nasal CPAP pressure in Group A,and there is a statistical significance between the two groups(P<0.01).ConclusionBecause of the excellent correlation between the ODI and AHI, the ODI and LSaO2are able to show the outcome of nCPAP treatment.The overnight dynamic pulse oximetry surveillance guided auto-CPAP pressure titration at home has several advantages over the nCPAP:easy and available to all,lower effective pressure for titration,more compliable from the OSAHS patients.The overnight dynamic pulse oximetry surveillance guided auto-CPAP pressure titration at home is a more acceptable therapy of prolonged,non-traumatic,pressured ventilation and it is a replacement to nCPAP pressure titration therapy.

Obstructive sleep apnea;Pulse oximetry;Continuous positive airway pressure;Pressure titration

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.02.006

1 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院呼吸科（江蘇南京，210029）

2 南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院呼吸科

張希龍，教授. Email: zhangxilong1952@163.com