低劑量乳腺X線攝影在觸診陰性乳腺鈣化病灶導(dǎo)絲定位中的應(yīng)用

張靜，閻瑾，江怡菲，王麗君，羅冉，李芳珍，汪登斌

低劑量乳腺X線攝影在觸診陰性乳腺鈣化病灶導(dǎo)絲定位中的應(yīng)用

張靜，閻瑾，江怡菲，王麗君，羅冉，李芳珍，汪登斌

目的：探討低劑量乳腺X線攝影在觸診陰性乳腺鈣化病灶導(dǎo)絲定位中的初步應(yīng)用。方法：20例臨床觸診陰性但乳腺 X線攝影檢查發(fā)現(xiàn)鈣化病灶并進(jìn)行導(dǎo)絲定位的病例納入研究并等分為低劑量組和STD組。低劑量組在導(dǎo)絲定位過(guò)程中首次曝光采用 AOP模式下的STD模式，記錄k V，m As，然后將曝光模式改為手動(dòng)模式，將 m As值下降50%左右。STD組采用全程STD模式自動(dòng)曝光。將低劑量組與STD組進(jìn)行定位滿意度對(duì)照（針尖到病灶中心距離≤2cm為定位滿意），比較其定位滿意度。比較兩組患者的平均AGD和ESD值的差異。結(jié)果：10例低劑量組均成功定位，與STD組的定位滿意度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0．686＞0．05）。低劑量組與STD組的平均 AGD和ESD值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0．005＜0．05）。結(jié)論：采用降低曝光量的方式對(duì)導(dǎo)絲定位中的鈣化病灶進(jìn)行低劑量攝影不影響定位結(jié)果，有效降低輻射劑量。

乳腺攝影；輻射劑量；乳腺導(dǎo)絲定位活檢

乳腺X線攝影作為常規(guī)的乳腺檢查項(xiàng)目，特殊的“軟X線”攝影使得患者對(duì)輻射的吸收劑量增大。而乳腺X線導(dǎo)絲定位活檢的過(guò)程中，需要至少4～5次曝光，使得患者接受的輻射劑量比常規(guī)攝片要大。定位過(guò)程中重復(fù)攝片的目的是為了定位病灶，降低不以診斷為目的的攝片劑量是十分有必要的。

材料與方法

1．臨床資料

選擇2014年10月－2015年7月臨床觸診陰性，經(jīng)乳腺 X線檢查發(fā)現(xiàn)鈣化病灶的20例患者納入研究，年齡33～62歲，平均年齡52．45歲，全部為女性。20例病例中以體檢發(fā)現(xiàn)病灶就診10例，乳腺疼痛不適就診9例，乳腺定期復(fù)查1例。其中成簇沙礫樣鈣化11例，細(xì)小鈣化4例，無(wú)定形鈣化4例，粗糙點(diǎn)狀鈣化1例。病灶位于外上象限12例，內(nèi)下象限3例，余位于其他象限。

2．檢查設(shè)備與方法

采用GE Senographe 2000DS全野數(shù)字乳腺X線攝影機(jī)及配套定位設(shè)備。定位針采用 LW0077和LW0107（Bard公司）。

對(duì)20例病例進(jìn)行導(dǎo)絲定位活檢，按照常規(guī)攝片中顯示的乳腺腺體致密程度、鈣化灶的顯示等分為兩組：低劑量組和STD組各10例。低劑量組在導(dǎo)絲定位過(guò)程中采用低劑量攝影：首次曝光采用AOP模式下的STD模式，記錄k V，m As，然后將曝光模式改為手動(dòng)模式，將m As值下降50%左右，其他條件不變，定位過(guò)程動(dòng)態(tài)觀察鈣化灶的顯示情況，降低劑量以保證影像質(zhì)量滿足導(dǎo)絲定位為前提。STD組采用全程STD模式進(jìn)行自動(dòng)曝光。兩組在定位中盡量保持相同的壓迫厚度，記錄參數(shù)k V，m As，平均腺體劑量（average glandular dose，AGD），表面入射劑量（entrance surface dose，ESD）。測(cè)量?jī)山M定位針尖到病灶中心的距離，計(jì)算兩組的平均 AGD值和ESD值。

3．評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

定位過(guò)程中由一位放射科醫(yī)生和一位放射科技師對(duì)鈣化的顯示進(jìn)行評(píng)價(jià)，兩人均認(rèn)為鈣化清晰顯示后方可繼續(xù)定位。

采用SPSS 19．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組之間的對(duì)照分析采用 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

在定位針?lè)胖煤玫挠跋裆蠝y(cè)量針尖到病灶中心的距離，低劑量組分別為2．3、0、4．5、0、0、3．2、0、3．8、0和0 mm，STD組分別為5、0、0、2．9、0、0、3．3、0、0和 0 mm，統(tǒng)計(jì)分析兩組數(shù)據(jù)均不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù) Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＝0．686，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按Tinnemans等［1］提出的以針尖離病變的距離≤2 cm為定位滿意的標(biāo)準(zhǔn)，兩組導(dǎo)絲定位均定位滿意，且一次性定位成功，成功率100%，降低劑量的操作沒(méi)有對(duì)定位過(guò)程和定位結(jié)果產(chǎn)生影響（圖1～6）。

圖1 首次STD曝光。曝光條件：27 k V，34 m As，Rh／Rh，AGD 0．74 mGy，ESD 2．63 mGy。 圖2 降低曝光量曝光。曝光條件：27 k V，16 m As，Rh／Rh，AGD 0．33 mGy，ESD 1．01 mGy。 圖3 降低曝光量曝光。曝光條件：27 k V，16 m As，Rh／Rh，AGD 0．32 mGy，ESD 1．02 mGy。 圖4 降低曝光量曝光。曝光條件：27 k V，16 m As，Rh／Rh，AGD 0．30 mGy，ESD 1．02 mGy。 圖5 降低曝光量曝光。曝光條件：27 k V，16 m As，Rh／Rh，AGD 0．32 mGy，ESD 1．02 mGy。 圖6 外科手術(shù)切除帶定位導(dǎo)絲病灶的標(biāo)本攝片。

分別計(jì)算兩組的平均AGD值和 ESD值（表1）。兩組數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù) Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，兩組AGD 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義（t＝55，P＝0．005）；兩組ESD 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝55，P＝0．005）。低劑量組的平均AGD為0．535 mGy，平均ESD為 2．001 mGy；STD 組10 例的平均 AGD 為0．977 mGy，平均ESD為3．842 mGy。低劑量組的平均AGD 值比STD 組下降45．24%，平均 ESD 下降47．89%。

表1 低劑量組與STD組平均AGD與ESD值對(duì)照表

討 論

全視野數(shù)字乳 腺X 線攝 影（full-field digital mammography，F(xiàn)FDM）與傳統(tǒng)屏-片攝影相比，其成像方式可以減少能量損失，有效地利用X線的能量，因此具有更高的密度分辨力和極高的量子效率，增加了不同組織的密度對(duì)比，可對(duì)較小病灶和低對(duì)比病灶進(jìn)行更好的探測(cè)［2］。FFDM 在數(shù)字圖像處理和劑量利用效率方 面 的 優(yōu) 勢(shì)已 經(jīng)被 證實(shí)［3］。Hermann 等［4］研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FDM相比傳統(tǒng)屏-片系統(tǒng)，在不影響影像質(zhì)量的前提下，允許降低25%的輻射劑量（FFDM 的平均AGD為1．51 mGy，傳統(tǒng)屏-片體系為2．0 mGy）。Diekman等［5］發(fā)現(xiàn)當(dāng)乳腺攝片僅僅是為了觀察乳腺中的鈣化為目的時(shí)，輻射劑量可以進(jìn)一步降低50%。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，定位攝影劑量明顯高于常規(guī)攝影，定位攝 影的AGD 近似為 常規(guī)攝影 AGD 的 2倍［6］。在軟X線的管電壓范圍內(nèi)，物質(zhì)對(duì)X線的吸收以光電效應(yīng)為主，康普頓效應(yīng)減弱，光電效應(yīng)中，物質(zhì)的吸收系數(shù)與原子序數(shù)的4次方成正比，原子序數(shù)不同，對(duì)射線的吸收系數(shù)差別加大。鈣化作為觸診陰性乳腺病灶的主要 X線表現(xiàn)，其因?yàn)樵有驍?shù)高，在低k V攝影時(shí)，吸收了更多的X線，與周圍的脂肪、腺體等組織形成了更高的對(duì)比度，與筆者的另外一項(xiàng)體模研究發(fā)現(xiàn)的管電流下降近50%的范圍內(nèi)對(duì)鈣化點(diǎn)影響較小相符合［7］。因此，大幅度的降低輻射劑量在觸診陰性乳腺病灶導(dǎo)絲定位中使用是可行的。

在本研究中，降低曝光量之后的圖像質(zhì)量沒(méi)有給病灶的定位帶來(lái)任何影響。低劑量組與STD組測(cè)量的針尖到病灶中心的距離，兩者沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明低劑量后的病灶定位是成功有效的。在保證定位成功的前提下，兩組的AGD值和 ESD值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，AGD下降了45．24%，ESD下降了47．89%。說(shuō)明降低曝光量后大幅度降低了輻射劑量。在乳腺 X線導(dǎo)絲定位的過(guò)程中采用降低曝光量的方式，患者接受的總AGD值比常規(guī)STD條件攝影有效下降。

在實(shí)際運(yùn)用當(dāng)中，由于患者在定位前都進(jìn)行過(guò)常規(guī)攝片，技師在定位前就可以考量病灶的顯示情況，以確定降低曝光量的范圍。還可以根據(jù)常規(guī)攝片的曝光條件，在定位的攝片中全程采用降低曝光量的方式，這樣會(huì)帶來(lái)更大的劑量下降。如果曝光量下降一半之后病灶依然清晰顯示，完全可以嘗試將曝光量再次下降。當(dāng)然，由于定位的目的是為了成功找到病灶進(jìn)行定位，因此在降低曝光量時(shí)必須個(gè)體化分析每個(gè)病例的情況，如果有的病灶在STD曝光時(shí)就顯示不夠清晰，技師可以減少劑量的降低，甚至選擇不改變或增加劑量。

在乳腺X線導(dǎo)絲定位的過(guò)程中，應(yīng)該與常規(guī)攝影檢查一樣，采取放射防護(hù)中盡可能的低劑量（as low as reasonably achievable，ALARA）原則，在保證影像質(zhì)量的前提下，優(yōu)化攝影參數(shù)，以減少輻射帶來(lái)的損傷。本研究最大的不足之處是病例較少，但是采用降低曝光量（降低管電流50%）來(lái)降低輻射劑量的方法，其作用和意義是顯而易見(jiàn)的。本研究主要針對(duì)以鈣化為主要表現(xiàn)的病灶，不僅因?yàn)殁}化為觸診陰性病灶的一種主要表現(xiàn)，還因?yàn)閄線攝影在鈣化的檢出中有不可替代的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。目前僅為初步研究，今后會(huì)將降低劑量在NLBB中的使用常態(tài)化并努力將其推廣，收集更多的病例，完善各種病灶表現(xiàn)的低劑量攝影方法，在今后的研究中進(jìn)一步討論并不斷將其優(yōu)化。

［1］ Tinnemans JG，Wobbes T，Hendriks JH，et al．Localization and excision of nonpalpable breast lesions．A surgical evaluation of three methods［J］．Arch Surg，1987，122（7）：802-806．

［2］ 燕樹(shù)林．全國(guó)醫(yī)用設(shè)備使用人員上崗考試指南：乳腺攝影技術(shù)分冊(cè)［M］．北京：國(guó)家行政學(xué)院音像出版社，2007：57-128．

［3］ Vedantham S，Karellas A，Suryanarayanan S，et al．Full breast digital mammography with an amorphous silicon-based flat panel detector：physical characteristics of a clinical prototype［J］．Med Phys，2000，27（9）：558-567．

［4］ Hermann KP，Obenauer S，Marten K，et al．Average glandular dose with amorphous silicon full-field digital mammography-clinical results［J］．Rofo，2002，174（6）：696-699．

［5］ Diekmann F，Diekmann S，Bick U，et al．Reduced-dose digital mammography of skin calcifications［J］．AJR，2002，178（2）：473-474．

［6］ 王倩，趙心明，周純武，等．乳腺 X線攝影引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位在觸診陰性病灶切除術(shù)中的綜合評(píng)價(jià)［J］．醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，24（9）：1491-1495．

［7］ 張靜，汪登斌，王媛，等．全野數(shù)字乳腺X線攝影降低輻射劑量的初步研究［J］．放射學(xué)實(shí)踐，2015，30（7）：755-758．

The application of low dose mammography in the needle-localized breast biopsy for impalpable calcified lesions

ZHANG Jing，YAN Jin，JIANG Yi-fei，et al．Department of Radiology，Xinhua Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200092，P．R．China

Objective：The aim of this study was to assess the application of low radiation dose mammography in the needle-localized breast biopsy（NLBB）with impalpable calcified lesions．Methods：Twenty patients with impalpable but calcified lesions on mammography underwent needle-localized breast biopsy were included in this study and randomly divided into two groups（dose reduction group and STD group）．For the dose reduction group，the milliampere seconds（m As）were reduced by 50% manually during the procedure．Standard mode were applied in STD group performed under automatic parameters．The actual radiographic parameters，k Vp and m As，for both groups were documented and compared for statistical purpose．The localization satisfaction（i．e．，the distance between the needle tip and lesion center less than 2cm），and the difference of mean AGD and ESD values in both groups were compared．Results：The localization satisfaction between the dose reduction group and STD group had no significant difference（P＝0．686＞0．05）．The mean AGD and ESD between two groups was significantly different（P＝0．005＜0．05）．Conclusion：The low radiation dose mammography in needle-localized breast biopsy（NLBB）for impalpable calcified lesions doesn＇t affect the localization accuracy，and it yet reduces the radiation dose effectively．

Mammography；Radiation dosage；Needle-localized breast biopsy

R814．2；R816．42

A

1000-0313（2015）11-1089-03

10．13609／j．cnki．1000-0313．2015．11．006

2015-10-04）

200092 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院放射科

張靜（1985－），女，山東泰安人，碩士，技師，主要從事影像技術(shù)工作。

汪登斌，E-mail：dbwang8＠aliyun．com

國(guó)家自然科學(xué)基金（81371621）；上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀學(xué)科帶頭人計(jì)劃（XBR2013110）