乳腺浸潤(rùn)性小葉癌的MRI表現(xiàn)及對(duì)比超聲對(duì)多發(fā)病灶檢出價(jià)值的研究

宋萌萌，汪登斌，王麗君，羅冉，李芳珍，崔雪娥

乳腺浸潤(rùn)性小葉癌（invasive lobular carcinoma，ILC）是繼浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（invasive ductal cancer，IDC）之后第二常見(jiàn)的浸潤(rùn)性乳腺癌，占所有乳腺癌的5%～15%[1]。近年來(lái)ILC的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，可能與圍絕經(jīng)期婦女完全激素替代治療的增加有關(guān)[2]。ILC難以單純依靠體格檢查檢出，傳統(tǒng)的影像學(xué)方法例如超聲和鉬靶診斷ILC的敏感性較MRI低。本研究分析19例ILC的MRI表現(xiàn)，并與超聲對(duì)照，旨在進(jìn)一步提高該病的MRI診斷水平及探討MRI對(duì)比超聲對(duì)多發(fā)病灶檢出的優(yōu)勢(shì)。

材料與方法

1.臨床資料

搜集新華醫(yī)院2012年10月－2015年6月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為ILC及ILC為主的浸潤(rùn)性癌的共19例患者的病例資料，所有患者均于術(shù)前行 MRI檢查，均為女性，年齡40～73歲，平均57歲。右乳5例，左乳14例。

2.MRI檢查方法

采用GE 3.0TSigna HDXT MR掃描儀?；颊呷「┡P位，雙乳自然下垂于乳腺專(zhuān)用相控陣列表面線(xiàn)圈孔穴內(nèi)，掃描范圍包括雙側(cè)乳腺及雙側(cè)腋窩區(qū)。掃描體位及序列包括：①橫軸面掃描，掃描序列包括短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（short time inversion recovery，STIR）；②橫軸面擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI），擴(kuò)散敏感系數(shù)b＝800s／mm2；③橫軸面動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，采用乳腺容積成像序列（volume imaging for breast assessment，VIBRANT），在注射對(duì)比劑前先行脂肪抑制T1WI序列平掃，注入對(duì)比劑后同序列連續(xù)無(wú)間隔掃描5個(gè)時(shí)相，每個(gè)時(shí)相掃描時(shí)間為54s，層數(shù)116層，層厚1.2mm。對(duì)比劑采用Gd－DTPA，注射劑量為0.2mmol／kg，使用高壓注射器經(jīng)手背靜脈團(tuán)注，注射流率為2.0mL／s，隨后再以同樣方法注入15mL 0.9%NaCl溶液。

3.超聲檢查方法

使用百勝M(fèi)vLab 90彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6～13MHz。18例患者行超聲檢查?；颊呷⊙雠P位，充分暴露胸部及腋窩，以乳頭為中心各象限輻射狀掃查。

4.圖像分析

入選病例的乳腺M(fèi)RI圖像由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的乳腺影像診斷醫(yī)師分別解讀，依據(jù)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging report and data system－magnetic resonance imaging，BI－RADS－MRI）分析腫塊或非腫塊強(qiáng)化方式、病變單發(fā)和多灶及多中心性、腫塊性病變形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、非腫塊性病變分布特點(diǎn)、內(nèi)部強(qiáng)化特點(diǎn)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征及同側(cè)、對(duì)側(cè)乳房其他病灶情況。兩名醫(yī)師意見(jiàn)不同時(shí)通過(guò)討論達(dá)成一致結(jié)論。

強(qiáng)化方式及時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)：在GE ADW4.3圖像專(zhuān)用工作站進(jìn)行圖像后處理。于第一期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像上選取病灶強(qiáng)化最顯著、最均勻處作為興趣區(qū)（ROI），同時(shí)避開(kāi)囊變、壞死區(qū)，繪制病灶的時(shí)間－信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)（time－signal intensity curve，TIC），增強(qiáng)早期圖像分為緩慢、中度及快速?gòu)?qiáng)化，延遲期分為上升型平臺(tái)型及流出型。

超聲檢查觀(guān)察腫塊形態(tài)、邊緣、邊界、內(nèi)部回聲、有無(wú)后方聲影等，同時(shí)觀(guān)察超聲對(duì)單發(fā)、多灶及多中心性病變的檢出及同側(cè)、對(duì)側(cè)乳房其他病灶的檢出。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩種方法對(duì)病變多灶及多中心性檢出率的比較采用fisher精確概率法推斷，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.MRI表現(xiàn)

形態(tài)學(xué)表現(xiàn)（表1）：15例表現(xiàn)為腫塊強(qiáng)化，其中不規(guī)則形12例，類(lèi)圓形或橢圓形3例；腫塊邊緣毛刺狀13例（圖1），邊緣不規(guī)則2例。2例表現(xiàn)為非腫塊強(qiáng)化，其中局灶性、多區(qū)域性分布各1例。1例表現(xiàn)為兩種強(qiáng)化類(lèi)型均有的混合型。另1例患者M(jìn)RI結(jié)果陰性（B超、鉬靶結(jié)果均為陰性）。18例MRI陽(yáng)性浸潤(rùn)性小葉癌中，單發(fā)10例，多灶4例，多中心4例。

表1 18例MRI陽(yáng)性乳腺浸潤(rùn)性小葉癌的形態(tài)學(xué)特征

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)方式（表2）：15例腫塊強(qiáng)化病灶中，表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化10例，邊緣強(qiáng)化5例；TIC早期緩慢強(qiáng)化1例，延遲期呈上升型；早期中度強(qiáng)化2例，延遲期呈上升型；早期快速?gòu)?qiáng)化12例（圖2），延遲期上升型2例，平臺(tái)型4例，流出型6例。2例非腫塊強(qiáng)化病灶均為不均勻強(qiáng)化，TIC早期快速?gòu)?qiáng)化1例，延遲期呈上升型，TIC早期中度強(qiáng)化1例，延遲期呈上升型。1例混合型強(qiáng)化病灶，表現(xiàn)為集簇及邊緣強(qiáng)化，TIC早期快速?gòu)?qiáng)化，延遲期呈上升型。

表2 18例MRI陽(yáng)性乳腺浸潤(rùn)性小葉癌的動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征

2.超聲表現(xiàn)

本組18例行超聲檢查患者中，1例陰性，17例陽(yáng)性；13例形狀不規(guī)則形，4例類(lèi)圓形；17例內(nèi)部回聲均為低回聲；14例內(nèi)部回聲不均勻，3例內(nèi)部回聲尚均勻。

表3 兩種方法對(duì)病變多灶及多中心性檢出的比較

3.MRI與超聲對(duì)病變的檢出率及多發(fā)病灶檢出方面的比較

19例ILC中，MRI檢出陽(yáng)性者18例。18例行超聲檢查的ILC中，經(jīng)超聲檢出陽(yáng)性者17例。10例病理證實(shí)單發(fā)病例中，MRI診斷10例，超聲診斷8例，其中1例超聲示右乳導(dǎo)管擴(kuò)張，MRI上示右乳導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可能，后經(jīng)病理證實(shí)；1例超聲示兩枚低回聲；1例未做超聲檢查。4例病理證實(shí)多灶病例中，MRI診斷4例，超聲診斷單發(fā)2例，多灶2例；4例病理證實(shí)多中心病例中，MRI診斷4例，超聲診斷單發(fā)2例，多灶1例，多中心1例。2例同側(cè)乳房其他病變中，MRI、超聲均檢出；1例對(duì)側(cè)乳房其他病變，僅MRI檢出。MRI對(duì)病變多灶及多中心性的檢出率高于超聲，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.026，P＜0.05）。

討 論

1.ILC的病理特征及臨床意義

圖1 女，40歲，“右乳12點(diǎn)，10點(diǎn)，2點(diǎn)，乳頭下方”均為浸潤(rùn)性癌，腫瘤大部分呈浸潤(rùn)性小葉癌。a）橫軸面增強(qiáng)第2期示右乳上部結(jié)節(jié)（箭），形態(tài)不規(guī)則，邊緣帶毛刺；b）橫軸面增強(qiáng)第2期示右乳內(nèi)上、外上兩枚結(jié)節(jié)（箭）；c）橫軸面增強(qiáng)第2期示右乳頭水平結(jié)節(jié)（箭）；d）橫斷面STIR示右乳內(nèi)上、外上兩枚結(jié)節(jié)呈等信號(hào)（箭）；e）橫軸面DWI示右乳內(nèi)上、外上兩枚結(jié)節(jié)呈高信號(hào)（箭）；f）ADCmap圖像示右乳內(nèi)上結(jié)節(jié)（箭）ADC值為0.610×10－3 mm2／s；g）ADCmap圖像示右乳外上結(jié)節(jié)（箭）ADC值為0.612×10－3 mm2／s；h）TIC示右乳內(nèi)上結(jié)節(jié)早期快速?gòu)?qiáng)化，延遲期呈平臺(tái)型；i）TIC示右乳外上結(jié)節(jié)早期快速?gòu)?qiáng)化，延遲期呈上升型。

圖2 女，63歲，左乳兩枚浸潤(rùn)性小葉癌。a）橫軸面STIR示左乳上方兩枚低信號(hào)結(jié)節(jié)（箭）；b）橫軸面DWI示之一呈稍高信號(hào)（箭）；c）橫軸面增強(qiáng)第2期兩枚結(jié)節(jié)邊緣強(qiáng)化（箭）；d）TIC示之一早期快速?gòu)?qiáng)化，延遲期呈上升型；e）ADCmap圖像示DWI上稍高信號(hào)結(jié)節(jié)ADC值為0.803×10－3 mm2／s；f）術(shù)前超聲圖像示左乳一枚類(lèi)圓形低回聲結(jié)節(jié)（箭），邊界尚清晰，內(nèi)部回聲尚均勻。

ILC發(fā)生于乳腺的終末導(dǎo)管－小葉單位，上皮鈣黏附素（E－cadherin，E－cad）是一種上皮細(xì)胞之間的粘附蛋白，基因定位于人染色體16q上，ILC常表現(xiàn)為E－cad缺失，這種變化可能與乳腺癌向小葉癌方向分化、ILC缺乏黏附性、常呈廣泛散在的浸潤(rùn)方式有關(guān)。由于E－黏蛋白缺失，P120catellin解離并聚積在細(xì)胞質(zhì)中，因此在胞質(zhì)中呈彌漫或核周表達(dá)，即ILC的E－cad通常陰性（細(xì)胞膜可有點(diǎn)狀不連續(xù)著色），p120胞質(zhì)彌漫陽(yáng)性。本組E－cad陰性17例（17／19），P120胞質(zhì)陽(yáng)性13例（13／19）。

乳腺癌根據(jù) WHO（2012）乳腺腫瘤組織學(xué)分類(lèi)進(jìn)行分類(lèi)，分為經(jīng)典型（最常見(jiàn)）、腺泡型、實(shí)性型、小管狀型、多形型及混合型。經(jīng)典型ILC灶常呈“跳躍”式分布（常殘存正常乳腺組織），腫瘤細(xì)胞常一致，小而圓，瘤細(xì)胞黏附性差，散布在纖維性間質(zhì)中，多數(shù)排列呈單行串珠狀（列兵式、單列線(xiàn)樣、淚滴狀），有時(shí)圍繞殘留導(dǎo)管或小葉呈同心圓（靶環(huán)狀）浸潤(rùn)[3]。另外，對(duì)周?chē)M織的促結(jié)締組織增生反應(yīng)容易引起腫塊的形成，然而在ILC中這種反應(yīng)是很少見(jiàn)的，由于這種彌漫浸潤(rùn)的生長(zhǎng)方式及極少的促結(jié)締組織增生反應(yīng)，以至于很少形成局限的或可觸及的腫塊，或僅表現(xiàn)為病變組織增厚，因此，臨床上很難診斷[4]。

ILC大體表現(xiàn)為不規(guī)則形腫塊，界限常不明顯，病變區(qū)質(zhì)地硬，切面呈纖維性外觀(guān)。部分病例腫物可不明顯，可有沙礫感。有些可無(wú)肉眼改變，質(zhì)地稍硬、揉面感或較軟。

2.浸潤(rùn)性小葉癌的MRI表現(xiàn)及臨床意義

MRI診斷ILC的敏感度為83%～100%[5]。ILC最常見(jiàn)的MRI表現(xiàn)是邊緣毛刺狀的不規(guī)則腫塊，繼而是非腫塊強(qiáng)化，見(jiàn)于20%～40%的病例[6]。浸潤(rùn)性小葉癌以多灶性、多中心性以及雙側(cè)性生長(zhǎng)為特征[7]，這主要與ILC彌漫的生長(zhǎng)方式有關(guān)。Stivalet等[1]對(duì)15例ILC研究發(fā)現(xiàn)，40%的病例表現(xiàn)為多灶及多中心性。本組19例ILC中，經(jīng)MRI檢出陽(yáng)性者18例（18／19，94.7%）。形態(tài)學(xué)表現(xiàn)上單發(fā)10例（10／18），多灶及多中心性8例（8／18），腫塊強(qiáng)化15例（15／18），邊緣毛刺狀的不規(guī)則腫塊11例（11／18），非腫塊強(qiáng)化2例（2／18），混合型強(qiáng)化1例（1／18）。

ILC的強(qiáng)化方式主要與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）和病變組織內(nèi)微血管密度（microvessel density，MVD）有關(guān)，VEGF的對(duì)腫瘤血管發(fā)生至關(guān)重要，并且可以增加血管通透性。Mann等[9]認(rèn)為大多數(shù)浸潤(rùn)性乳腺癌表現(xiàn)為經(jīng)典的快速?gòu)?qiáng)化和流出型的曲線(xiàn)，與之不同的是，ILC表現(xiàn)出達(dá)峰時(shí)間較晚的趨勢(shì)，并且延遲期流出型也只見(jiàn)于少數(shù)病例。Aude等[8]對(duì)15例ILC研究發(fā)現(xiàn)，流出型曲線(xiàn)見(jiàn)于32%的病例。Caramella等[9]指出約37%的ILC延遲期表現(xiàn)為持續(xù)強(qiáng)化，也就是Ⅰ型曲線(xiàn)。而Kim等[10]對(duì)27例浸潤(rùn)性小葉癌的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征分析顯示，96.1%的病例TIC早期快速?gòu)?qiáng)化，73.0%的病例延遲期表現(xiàn)為流出型。本組中18例MRI陽(yáng)性ILC動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后，TIC早期緩慢強(qiáng)化 1 例 （1／18，5.5%），中 度 強(qiáng) 化 3 例 （3／18，16.7%），快速?gòu)?qiáng)化14例（14／18，77.8%），延遲期上升型8例（8／18，44.4%），平臺(tái)型4例（4／18，22.2%），流出型6例（6／18，33.3%）。即ILC早期TIC早期在一定程度上反映出其惡性特征，延遲期上升型及流出型比例相近。

3.浸潤(rùn)性小葉癌的超聲表現(xiàn)

超聲在評(píng)價(jià)ILC上起了重要作用，文獻(xiàn)報(bào)道其敏感度為78%～98%，對(duì)于腫塊測(cè)量、多灶及多中心病變的發(fā)現(xiàn)及淋巴結(jié)評(píng)價(jià)方面，超聲較鉬靶具備更高的敏感性[11]，據(jù)報(bào)道，大約75%鉬靶陰性的病灶可以通過(guò)超聲來(lái)診斷。ILC最常見(jiàn)的超聲表現(xiàn)是不規(guī)則的低回聲腫塊，內(nèi)部回聲不均勻，邊界不清或毛刺狀，54%～61%的病例伴后方聲影[4]。ILC也可以表現(xiàn)為僅有后方聲影而沒(méi)有確切的腫塊以及超聲上陰性的病灶。本組18例行超聲檢查的浸潤(rùn)性小葉癌中，經(jīng)超聲檢出陽(yáng)性者17例（17／18，94.4%），其中12例ILC在超聲上表現(xiàn)為不規(guī)則的不均勻低回聲腫塊。

4.兩種方法檢出多發(fā)病灶價(jià)值的比較

MRI在多灶及多中心性病變的檢出及同側(cè)、對(duì)側(cè)乳房其他病灶的檢出方面優(yōu)于鉬靶和超聲。Kim等[10]指出ILC病例組中多樣性——包括多灶性、多中心性、大范圍的原發(fā)腫瘤或者雙側(cè)者的比例為44.4%。本組4例多灶性病例中，MRI診斷多灶4例（4／4），超聲診斷多灶2例（2／4）；4例多中心性病例中，MRI診斷多中心4例（4／4），超聲診斷多中心1例（1／4），兩種方法對(duì)病變多灶及多中心性的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.026，P＜0.05）。

Jung等[12]指出ILC同側(cè)及對(duì)側(cè)乳房其他病變的發(fā)生率要比IDC高，同側(cè)乳房其他病變的發(fā)生率為25%，而對(duì)側(cè)乳房的發(fā)生率為3.1%。還有文獻(xiàn)報(bào)道，7%的病例可以通過(guò)MRI發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)乳房意料之外的腫瘤，而且只在MRI上顯示[4]。對(duì)發(fā)現(xiàn)的同側(cè)乳房其他病灶進(jìn)行組織學(xué)檢查非常重要，因?yàn)檫@可能會(huì)改變手術(shù)路徑，對(duì)發(fā)現(xiàn)的對(duì)側(cè)病灶進(jìn)行活檢也很重要。大約50%新檢測(cè)到的病變可以在第二眼超聲引導(dǎo)下行活組織檢查，MR引導(dǎo)下的活檢是一種安全、快速、簡(jiǎn)便、重要的方法，可以用來(lái)評(píng)估剩下的50%[13]。本組中有2例（2／19）MRI、超聲發(fā)現(xiàn)同側(cè)乳房其他病灶，后經(jīng)病理證實(shí)分別為良性葉狀腫瘤及浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌；另有1例（1／19）MRI發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)乳房病灶，后經(jīng)病理證實(shí)為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。

總的來(lái)說(shuō)，乳腺浸潤(rùn)性小葉癌好發(fā)于50～60歲的絕經(jīng)后女性，MRI上多表現(xiàn)為邊緣毛刺狀的不規(guī)則腫塊，增強(qiáng)以不均勻強(qiáng)化為主，TIC早期多為快速?gòu)?qiáng)化，延遲期上升型及流出型比例相近，ILC多灶及多中心性病變發(fā)生比例較高，MRI在其多灶及多中心性病變檢出方面優(yōu)于超聲檢查，且對(duì)于乳房同側(cè)及對(duì)側(cè)病灶的檢出也有一定優(yōu)勢(shì)。本研究病例數(shù)較小，且部分病例成份以浸潤(rùn)性小葉癌為主或含有小葉原位癌成份，對(duì)于其影像學(xué)特征的分析可能不夠全面、準(zhǔn)確，仍需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

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