促甲狀腺激素降低與腦卒中后抑郁的相關(guān)性研究

陳勁松，林貴喜，姚 鍵

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬惠東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣東惠東 516300)

論著·臨床研究

促甲狀腺激素降低與腦卒中后抑郁的相關(guān)性研究

陳勁松，林貴喜，姚 鍵

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬惠東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣東惠東 516300)

目的 探討促甲狀腺激素(TSH)降低與腦卒中后抑郁的相關(guān)性。方法收集2012年10月至2014年7月該院住院治療的急性腦梗死患者101例,根據(jù)TSH是否小于0.27 uIU/mL分成TSH降低組和TSH正常組。入院時(shí)兩組患者分別進(jìn)行神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評(píng)分，出院后隨訪3個(gè)月分別進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分和改良的Rankin量表(mRS)評(píng)分。結(jié)果TSH降低組3個(gè)月時(shí)的HAMD評(píng)分(16.04±3.34vs.14.03±3.47，P=0.000)、mRS均明顯高于TSH正常組(3.2±1.1vs.2.1±1.5，P=0.000)。TSH降低組預(yù)后差的比率(89.3%)高于TSH正常組(38.4%)。結(jié)論TSH濃度降低與腦卒中后抑郁可能存在相關(guān)性，TSH濃度低的急性腦梗死患者預(yù)后較差。

腦梗死；促甲狀腺激素；卒中后抑郁；預(yù)后

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后常見的神經(jīng)精神癥狀，抑郁也影響卒中的結(jié)局如增加病死率、容易再發(fā)卒中、神經(jīng)功能恢復(fù)差等。促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)是腺垂體分泌的直接調(diào)節(jié)甲狀腺，對(duì)維持正常機(jī)體新陳代謝、生命功能具有重要意義。本文對(duì)本院腦卒中患者按照甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分組，根據(jù)TSH是否小于0.27 uIU/mL分成TSH降低組和TSH正常組,分別對(duì)兩組患者的3個(gè)月預(yù)后進(jìn)行分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年3月至2014年7月本院神經(jīng)科第1次腦卒中住院患者101例，其中男55例，女46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中的診斷符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議或2010年中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。(2)入院3 d內(nèi)均經(jīng)頭顱MRI檢查確診為急性腦梗死，發(fā)病至就診時(shí)間為1周以內(nèi)。(3)發(fā)病前一般身體狀況良好，無(wú)嚴(yán)重合并疾病。(4)符合《國(guó)際疾病分類》第10版(ICD-10)及美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-Ⅳ)的抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為PSD。(5)簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重的心臟病、糖尿病、肝臟疾病、明顯的甲狀腺功能障礙；(2)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、意識(shí)障礙的患者。將急性腦梗死患者分為兩組，根據(jù)患者的甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分組，促甲狀腺激素的參考值如下：TSH 0.27～4.20 uIU/mL，T3 1.00～3.00 nmol/L，T4 66～184 nmol/L，F(xiàn)T3 3.67～10.43 pmol/L，F(xiàn)T4 12.0～22.0 pmol/L，根據(jù)TSH是否小于0.27 uIU/mL而分成TSH降低組和TSH正常組。

1.2.2 觀察指標(biāo) 入院后3 d內(nèi)完成肝功能、血脂、甲狀腺功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、心臟彩超、甲狀腺彩超、頭顱MRI、MRA等檢查。入院時(shí)兩組患者分別進(jìn)行神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評(píng)分；出院后隨訪3個(gè)月分別進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分，改良的Rankin量表(mRS)評(píng)分。將mRS>2分定義為預(yù)后差。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 入院時(shí)兩組患者發(fā)病年齡、性別、受教育年限、伴隨疾病(糖尿病、冠心病、高血壓、心房纖顫、高脂血癥)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但患者入院時(shí)基線NIHSS評(píng)分，TSH降低組(13.2±6.9)明顯高于TSH正常組(7.8±5.6),二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.606,P=0.000)。

2.2 兩組患者入院時(shí)生化結(jié)果比較 入院后兩組患者血糖、白細(xì)胞、低密度脂蛋白、甲狀腺激素T3、T4比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但TSH差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-14.54,P=0.000)，TSH降低組TSH(0.16±0.42)uIU/mL明顯低于TSH正常組(2.34±1.13)uIU/mL。TSH降低組FT3(9.68±9.63)pmol/L、FT4(19.89±5.19)pmol/L明顯高于TSH正常組FT3(4.50±1.50)pmol/L、FT4(15.81±2.79)pmol/L，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為FT3組t=2.835,P=0.008；FT4組t=3.952,P=0.000)。

2.3 兩組患者在發(fā)病3個(gè)月后mRS評(píng)分比較 治療3個(gè)月后TSH降低組患者mRS得分(3.2±1.1)高于TSH正常組(2.1±1.5),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.521,P=0.000)；兩組患者在發(fā)病3個(gè)月后HAMD評(píng)分比較：出院3個(gè)月后TSH降低組患者HAMD得分(16.04±3.34)高于TSH正常組(14.03±3.47),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.632,P=0.01)；抑郁狀態(tài)的比率:TSH降低組(60.7%)高于TSH正常組(28.8%),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.801,P=0.003)；預(yù)后差的比率:TSH降低組(89.3%)高于TSH正常組(38.4%),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=21.049,P=0.000)，見表1。

表1 出院后3個(gè)月預(yù)后情況

3 討 論

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)和社會(huì)發(fā)展步伐的加快,人們生活壓力越來(lái)越大,PSD的發(fā)病率也越來(lái)越高，腦梗死患者在恢復(fù)期都存在不同程度的情緒癥狀[3-5]。PSD的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚,神經(jīng)解剖學(xué)說(shuō)認(rèn)為,大腦優(yōu)勢(shì)半球額葉皮質(zhì)和基底節(jié)損傷患者抑郁癥狀發(fā)病率更高而且病情更復(fù)雜、嚴(yán)重，多表現(xiàn)為沮喪、容易發(fā)怒，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的患者常因無(wú)法表達(dá)需要而容易產(chǎn)生過(guò)激行為。右側(cè)大腦半球病變多表現(xiàn)為淡漠、無(wú)欲、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯等。研究也發(fā)現(xiàn)社會(huì)、心理和生物因素共同導(dǎo)致了PSD的發(fā)生。人類的TSH是一種糖蛋白，能全面促進(jìn)甲狀腺的機(jī)能，如加強(qiáng)碘泵活性、增強(qiáng)過(guò)氧化物酶活性、促進(jìn)甲狀腺球蛋白合成及酪氨酸碘化等各個(gè)環(huán)節(jié)。

本研究顯示，入院時(shí)TSH降低組的急性腦梗死患者，NIHSS評(píng)分明顯高于TSH正常組,提示TSH降低患者的神經(jīng)功能缺損較TSH正?；颊邍?yán)重,臨床癥狀也更重。流行病學(xué)研究[6]顯示,只有不到60%的甲狀腺功能紊亂患者其治療達(dá)到甲狀腺功能正常狀態(tài),其余患者持續(xù)甲狀腺功能減退(大部分是亞臨床的)或甲狀腺功能亢進(jìn)。在另一項(xiàng)研究中,約0.6%的人口患有亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn),這其中約75%的患者血清TSH為0.1～0.4 mU/ L,其余的則低于0.1 mU/ L,亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)病率隨年齡增加而增高,尤其是女性[7]。Wollenweber等[8]依據(jù)入院后3 d內(nèi)的TSH水平將急性腦梗死患者分為亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)(0.1

本研究TSH降低組FT3、FT4水平明顯高于TSH正常組，雖然均在正常值范圍之內(nèi)，可能存在亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)，但亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)/甲狀腺功能減退是一種復(fù)雜的全身性疾病，不能僅僅靠TSH來(lái)診斷，這需要進(jìn)一步檢查如甲狀腺活組織病理學(xué)檢查、甲狀腺彩超等明確。國(guó)內(nèi)徐珊瑚等[11]研究也認(rèn)為急性腦梗死患者存在較大比例的低T3綜合征，低T3水平是患者預(yù)后不良及認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，與本研究類似。Baek等[12]研究發(fā)現(xiàn)，伴有亞臨床甲狀腺功能減退的急性腦梗死患者與較好的功能結(jié)局有關(guān)，這可能是亞臨床甲狀腺功能減退患者基礎(chǔ)代謝率較低，對(duì)機(jī)體起到保護(hù)作用。TSH降低是如何影響卒中的發(fā)生，機(jī)制尚不清楚，Neidert等[13]認(rèn)為是腦梗死后患者腦組織的損傷、炎性反應(yīng)等直接損傷了下丘腦或腺垂體，從而影響了下丘腦-垂體-甲狀腺軸，導(dǎo)致甲狀腺激素代謝紊亂引起疾病的發(fā)生發(fā)展。Sui等[14]研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充甲狀腺素有助于腦內(nèi)腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子的表達(dá)，從而促使神經(jīng)元再生和重塑，加快神經(jīng)功能的恢復(fù)。Cooper等[15]認(rèn)為輕度的甲狀腺功能紊亂在臨床上更為常見，建議根據(jù)TSH偏離正常值的程度來(lái)指導(dǎo)治療。本研究還發(fā)現(xiàn)高齡患者、合并有多種疾病的患者，PSD的風(fēng)險(xiǎn)更高，而且預(yù)后更差。

綜上所述,TSH降低與PSD的發(fā)生有明顯的相關(guān)性,但發(fā)病機(jī)制尚不清楚,需要進(jìn)一步研究；臨床上需要加強(qiáng)早期對(duì)甲狀腺功能的檢測(cè)，明確是否存在低TSH水平，以早期干預(yù)，對(duì)降低卒中后抑郁的發(fā)生率、改善預(yù)后等具有重要臨床價(jià)值。本研究由于樣本量小、可能存在混雜因素等原因，未對(duì)卒中發(fā)生部位、抑郁狀態(tài)情況進(jìn)行亞層分析，都可導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，希望在今后的研究中優(yōu)化臨床設(shè)計(jì)，以得到更多準(zhǔn)確的臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診療指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南2010[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2011,43(3):67-73.

[3]Hachinski V.Post-stroke depression,not to be underestimated[J].Lancet,1999,353(9166):4.

[4]RobinsonRG,BolducPL,PriceTR.Two-yearlongitudinalstudyofpoststrokemooddisorders:diagnosisandoutcomeatoneandtwoyears[J].Stroke,1987,18(5):837-843.

[5]RobinsonRG,SpallettaG.Poststrokedepression:areview[J].CanJPsychiatry,2010,55(6):341-349.

[6]TurnerMR,CamachoX,FischerHD,etal.Levothyroxinedoseandriskoffracturesinolderadults:nestedcase-controlstudy[J].BMJ,2011,342:d2238.

[7]VadivelooT,DonnanPT,CochraneL,etal.Thethyroidepidemiology,audit,andresearchstudy(TEARS):thenaturalhistoryofendogenoussubclinicalhyperthyroidism[J].JClinEndocrinolMetab,2011,96(1):e1-8.

[8]WollenweberFA,ZietemannV,GschwendtnerA,etal.Subclinicalhyperthyroidismisariskfactorforpoorfunctionaloutcomeafterischemicstroke[J].Stroke,2013,44(5):1446-1468.

[9]ShinkovAD,BorisovaAM,KovachevaRD,etal.Influenceofserumlevelsofthyroid-stimulatinghormoneandanti-thyroidperoxidaseantibodies,ageandgenderondepressionasmeasuredbytheZungSelf-RatingDepressionScale[J].FoliaMed(Plovdiv),2014,56(1):24-31.

[10]Fuller-ThomsonE,SainiJ,BrennenstuhlS.TheassociationbetweendepressionandthyroiddisordersinaregionallyrepresentativeCanadiansample[J].PsycholHealthMed,2012,17(3):335-345.

[11]徐珊瑚,蔡苗,李雅國(guó),等.合并低三碘甲狀腺原氨酸綜合征對(duì)急性腦梗死患者預(yù)后及認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014,17(3):993-996.

[12]BaekJH,ChungPW,KimYB,etal.Favorableinfluenceofsubclinicalhypothyroidismonthefunctionaloutcomesinstrokepatients[J].EndocrJ，2010,57(1):23-29.

[13]NeidertS,KatanM,SchuetzP,etal.Anteriorpituitaryaxishormonesandoutcomeinacuteischaemicstroke[J].JInternMed，2011,269(4):420-432.

[14]SuiL,RenWW,LiBM.Administrationofthyroidhormoneincreasesreelinandbrain-derivedneurotrophicfactorexpressioninrathippocampusinvivo[J].BrainRes，2010,1313(1):9-24.

[15]CooperDS,BiondiB.Subclinicalthyroiddisease[J].Lancet，2012,379(9821):1142-1154.

Study on correlation between TSH decrease and post-stroke depression*

ChenJinsong,LinGuixi,YaoJian

(DepartmentofNeurology,AffiliatedHuidongHospitalofGuangdongMedicalCollege,Huidong,Guangdong516300,China)

Objective To study the correlation between TSH decrease and post-stroke depression.Methods 101 patients with acute brain infarction in our hospital from October 2012 to July 2014 were collected as the study subjects and divided into the TSH decrease group and the TSH normal group according to whether serum TSH levels less than 0.27 uIU/mL.The two groups were evaluated on admission by the National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS),at 3 months after discharge by modifies Rankin ′s Scale(mRS)and the Hamilton Depression Scale(HAMD)respectively.Results The HAMD scores at 3 months in the TSH decrease group were significantly higher than those in the TSH normal group(16.04±3.34vs. 14.03±3.47，P=0.000)and the mRS scores NIHSS score were significantly higher than those in the TSH normal (3.2±1.1vs. 2.1±1.5,P<0.05)).The ratio of poor prognosis in the TSH decrease group was higher than that in the TSH normal group (89.3%vs. 38.4%,P<0.05),indicating that the prognosis in the TSH decrease group was poor.Conclusion The correlation could exist between the decrease of TSH level with post-stroke depression.In acute brain infarction,the patient with low TSH level could have the poor prognosis.

brain infarction;thyroid stimulating hormone;post-stroke depression;prognosis

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.15.008

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金青年項(xiàng)目(B2013410)。

陳勁松(1981-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病的基礎(chǔ)與臨床研究。

R749.4+1

A

1671-8348(2015)15-2040-02

2014-10-18

2015-02-10)