腹腔鏡下次廣泛子宮切除術(shù)后小腸自陰道殘端脫出1例報(bào)道

徐明黎

(重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 402760)

·短篇及病例報(bào)道·

腹腔鏡下次廣泛子宮切除術(shù)后小腸自陰道殘端脫出1例報(bào)道

徐明黎

(重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 402760)

全子宮切除術(shù)是婦科臨床常見的手術(shù)方式。不論是傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)、陰式手術(shù)，還是越來越有優(yōu)勢的腹腔鏡下手術(shù)，其中陰道殘端愈合不良作為其并發(fā)癥較為常見，常表現(xiàn)為出血、感染等。但經(jīng)過早期發(fā)現(xiàn)，并通過積極的處理一般均能達(dá)到痊愈，臟器脫出者極為少見?，F(xiàn)將本院腹腔鏡下次廣泛子宮切除術(shù)后小腸脫出者1例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，59歲，因“子宮內(nèi)膜樣腺癌，2型糖尿病”于2012年3月23日全身麻醉腹腔鏡下行次廣泛子宮切除術(shù)及雙附件切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)前做好陰道、腸道準(zhǔn)備，監(jiān)測血糖，均位于麻醉及手術(shù)要求范圍內(nèi)。術(shù)中見子宮中位，形態(tài)飽滿，雙附件及盆腔淋巴結(jié)肉眼無明顯腫大，術(shù)中均使用超聲刀，手術(shù)順利，置經(jīng)陰道腹腔引流管一根，以可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端。術(shù)后剖視標(biāo)本見宮腔底部一大小約3 cm×2 cm菜花狀組織。術(shù)后2 d拔陰道引流管。病檢為子宮內(nèi)膜樣腺癌(中、低分化)，局部浸及肌層(4/5)，左右宮旁及陰道切緣未見癌累及；右側(cè)淋巴結(jié)查見癌轉(zhuǎn)移。雌激素受體陽性，孕激素受體陽性,術(shù)后9 d給予口服高效孕酮及TP方案化療(紫杉醇+順鉑)，監(jiān)測血糖位于正常范圍內(nèi)，術(shù)后13 d拔除尿管，膀胱殘余尿量測定為小于10 mL，患者腹部傷口愈合好，陰道無流血或者流液出院?；颊叱鲈汉笞苑窳旋R特80 mg每天1次，二甲雙胍0.25 mg每晚1次，未監(jiān)測血糖，伴有明顯便秘，但未作處理。于2012年4月24日用力大便后自陰道脫出腫物，考慮“腸管”，同時(shí)伴有明顯腹痛，遂急診來本院。經(jīng)檢查考慮系陰道殘端裂開，約1 m長小腸通過陰道裂隙脫出至體外。其中，約20 cm呈紫紅色，刺激后有蠕動(dòng)。遂立即用生理鹽水紗布保護(hù)，送入手術(shù)室急診手術(shù)。在持續(xù)性腰硬聯(lián)合麻醉下，消毒外陰及陰道，反復(fù)清潔脫出腸管，再次確定脫出小腸有活力，在外科醫(yī)師協(xié)助下將其自陰道裂隙還納到腹腔。充分清潔陰道殘端壞死組織，再次確定臨近組織相關(guān)解剖后縫合殘端。術(shù)后抗感染對癥治療，在內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下控制血糖，同時(shí)加強(qiáng)患者護(hù)理，調(diào)整飲食，使用藥物避免便秘。術(shù)后8 d痊愈出院。每月定期隨訪至術(shù)后半年，患者血糖在內(nèi)科治療下穩(wěn)定于正常范圍內(nèi)，調(diào)整飲食，避免便秘，陰道殘端愈合好，無腹痛等不適。

2 討 論

不論腹腔鏡、開腹或者陰式全子宮切除術(shù)，陰道殘端愈合不良均是其較常見的并發(fā)癥，可表現(xiàn)為陰道斷端(殘端)術(shù)后滲血、感染形成蜂窩組織炎，或術(shù)后斷端肉芽腫形成[1]。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在臨床實(shí)踐中顯示出了良好的應(yīng)用前景。與傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、輸血少、康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可以達(dá)到甚至優(yōu)于開腹手術(shù)的治療效果[2]。相關(guān)研究表明：腹腔鏡組與開腹組相比，手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著增加[3]。腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥多出現(xiàn)在難度較大的手術(shù)中[4]，腹腔鏡手術(shù)的損傷原因包括機(jī)械性損傷和電損傷。與開腹手術(shù)不同的是，腹腔鏡手術(shù)損傷以能量、器械損傷為主，且較嚴(yán)重。如血管損傷、泌尿系統(tǒng)損傷、腸道損傷等[5]。術(shù)后常見的并發(fā)癥為：泌尿系瘺、陰道殘端愈合不良等。而腹腔內(nèi)臟器脫垂主要見于膀胱、直腸脫垂，臟器脫出均較少見。但如本例患者小腸脫出，且系術(shù)后1個(gè)月者實(shí)屬少見。所幸及時(shí)發(fā)現(xiàn)，避免了腸嵌頓壞死。該患者在住院期間無明顯不適，相關(guān)指標(biāo)均正常后出院。但患者出院后未正規(guī)控制血糖，加之患者明顯便秘未及時(shí)就診進(jìn)行處理，故出現(xiàn)了小腸脫出的并發(fā)癥。從本病例可吸取經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)中盡量操作仔細(xì)，止血徹底，縫合時(shí)應(yīng)注意松緊適當(dāng)，避免影響殘端血供。更重要的是患者出院后應(yīng)提醒其注意避免導(dǎo)致殘端裂開的因素，如咳嗽、便秘等慢性使用腹壓導(dǎo)致殘端裂開的高危因素。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制患者并發(fā)癥，如高血壓、糖尿病等導(dǎo)致各部位傷口延遲愈合的疾病。對患者進(jìn)行嚴(yán)密隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

[1]蘇應(yīng)寬．婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1973：159．

[2]沈怡，王澤華.腹腔鏡下和經(jīng)腹廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期子宮惡性腫瘤的近期療效分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2010,26(1):48-51.

[3]張巧玉，梁志清,秦榮，等.腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療婦科惡性腫瘤的并發(fā)癥分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2004,10(8):25-27.

[4]Tarik A，F(xiàn)ehmi C.Complications of gynecological laparoscopy a retrospective analysis of 3 572 cases from a single institute[J].Obstet Gynecol，2004，24(7)：813-816.

[5]李立安，孟元光.婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥特點(diǎn)及防治[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(12):1004-1006.

徐明黎(1979-)，本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床婦產(chǎn)科工作。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.15.056

R713.4+2

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1671-8348(2015)15-2160-01

2014-07-08

2015-02-16)