髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的高危因素分析

范志航，杜全印，王子明，王 雨，熊 雁，王愛民

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所骨科,重慶 400042)

·論 著·

髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的高危因素分析

范志航，杜全印，王子明，王 雨，熊 雁，王愛民△

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所骨科,重慶 400042)

目的 分析影響人工全髖及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥(VTE)形成的圍術(shù)期高危因素。方法采用前瞻性隊列研究，篩選納入該科2012年10月至2013年7月分別行全髖及全膝關(guān)節(jié)置換的174例患者(共205側(cè)手術(shù))，包括132例髖(122側(cè))，73例膝(52側(cè))。術(shù)前及術(shù)后3～5 d行雙下肢血管彩超檢查，確定有無血栓形成。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生深靜脈血栓(DVT)將患者分為DVT組和非DVT組，將DVT發(fā)生與否作為因變量,年齡、性別、高血壓病等10余項臨床因素作為自變量,分析其相關(guān)性并篩選出DVT發(fā)生的主要影響因素。結(jié)果經(jīng)雙下肢血管彩超檢查，174例患者中43例發(fā)現(xiàn)DVT，發(fā)生率24.7%。多因素Logistic回歸分析表明:年齡大于或等于70歲、類風(fēng)濕、術(shù)前凝血酶原時間國際標(biāo)準化比值(PT-INR)相對降低差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前血漿D-二聚體值升高和全身麻醉差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；使用受試者工作特征曲線(ROC)得出結(jié)果：術(shù)前D-二聚體作為診斷測試的臨界值為764 μg/L。結(jié)論年齡大于或等于70歲、PT-INR相對降低、術(shù)前血漿D-二聚體值升高、類風(fēng)濕和全身麻醉的患者發(fā)生VTE的風(fēng)險高，是髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE發(fā)生的重要因素，術(shù)前D-二聚體值為764 μg/L時用作臨床排除診斷較合適。

深靜脈血栓形成；危險因素；人工全髖關(guān)節(jié)置換；人工全膝關(guān)節(jié)置換；靜脈血栓栓塞癥；D-二聚體

隨著人口老齡化的發(fā)展，選擇人工全髖(total hip replacement,THR)及全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKR)的人群日益增多，靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)作為骨科大手術(shù)圍術(shù)期較嚴重的并發(fā)癥也更多地引起醫(yī)護人員的重視，其相關(guān)危險因素也進入人們視線[1-3]。而降低VTE的病死率關(guān)鍵就是減少下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)的形成。有研究指出，接受常規(guī)血栓栓塞預(yù)防行THR或TKR術(shù)的患者，盡管在術(shù)后3個月仍有1.3%～10%的癥狀性靜脈血栓栓塞情況，但是較未接受預(yù)防時明顯降低[4]。因此，認識和控制血栓栓塞并發(fā)癥的危險因素對DVT的早期診段和治療很有必要。本研究對174例患者進行Logistic回歸分析，生成針對圍術(shù)期DVT發(fā)生的獨立預(yù)測變量，探討臨床危險因素與髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE發(fā)生的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)納入該科2012年10月至2013年7月根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會術(shù)前狀態(tài)分級1、2級的患者174例(205個關(guān)節(jié))，包括行擇期THR患者122例(132髖)，行擇期TKR患者52例(73膝)。排除標(biāo)準:(1)年齡大于或等于18歲;(2)患有先天或后天導(dǎo)致的出凝血障礙疾病;(3)伴有腦血管疾病;(4)術(shù)前存在靜脈血栓;(5)有血管外科手術(shù)史;(6)對藥物抗凝治療有禁忌;(7)肝、腎、心臟功能異常;(8)未被控制的高血壓;(9)妊娠；(10)患有惡性腫瘤；(11)患者入院時由于其他疾病正在使用肝素、低分子肝素或口服抗凝藥。

1.2 方法

1.2.1 圍術(shù)期處理 術(shù)前檢查凝血6項、血常規(guī)、電解質(zhì)、雙下肢血管彩超。術(shù)后3～5 d復(fù)查雙下肢血管彩超；如果出現(xiàn)下肢腫脹明顯，壓痛(+)，Homan征陽性等癥狀可立即行雙下肢血管彩超檢查。髖、膝2組各由1位同級別高年資醫(yī)師指導(dǎo)康復(fù)治療。本研究病例出現(xiàn)肌間靜脈叢血栓時，如果有胸痛、胸悶等不適癥狀可進一步行靜脈血管造影及肺動脈CT檢查，根據(jù)需要安裝下肢靜脈濾網(wǎng)。麻醉師根據(jù)患者情況選用不同的麻醉方式。

1.2.2 手術(shù)方式 由2組醫(yī)師施行TKA，采用膝關(guān)節(jié)髕旁內(nèi)側(cè)入路，均為后穩(wěn)定型膝假體，采用真空攪拌抗生素骨水泥固定，不行髕骨置換。由2組醫(yī)師施行THA，采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，全髖(無論初次還是翻修)假體視情況采用骨水泥或非骨水泥型假體。TKR患者止血帶扎至術(shù)側(cè)大腿，術(shù)中加壓至280 mm Hg左右，縫皮時松開止血帶。

1.2.3 關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓的防治 根據(jù)美國胸科醫(yī)師協(xié)會抗栓與血栓預(yù)防實踐指南(ACCP)第9版[2]標(biāo)準預(yù)防，患者術(shù)后使用低分子肝素注射液同時配合機械預(yù)防。

1.2.4 患者術(shù)后分組與觀測指標(biāo) 患者分為術(shù)后發(fā)生DVT組和未發(fā)生DVT組，術(shù)后將發(fā)生DVT組又分為近端血栓形成組和遠端血栓形成組，近端DVT指發(fā)生在腘靜脈、股淺靜脈、股深靜脈或髂靜脈的血栓，遠端DVT指發(fā)生在腘靜脈以外，包括脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及小腿肌間靜脈者，本研究將近端和遠端都發(fā)現(xiàn)血栓者歸入近端血栓組。DVT診斷標(biāo)準[5]:(1)靜脈管腔不能壓閉；(2)管腔內(nèi)為低回聲或無回聲；(3)血栓段靜脈內(nèi)完全無血流信號或僅探及少量血流信號；(4)脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化。同時調(diào)查以下可能的風(fēng)險因素并納入分析：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、高血壓病、類風(fēng)濕、糖尿病、使用骨水泥、術(shù)前D-二聚體值、術(shù)前凝血酶原時間國際標(biāo)準化比值(PT-INR)、手術(shù)時間、術(shù)中出血。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，連續(xù)變量用t檢驗，分類變量用χ2檢驗，單因素變量分析P<0.2有意義可繼續(xù)納入多因素分析，多因素分析用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

納入患者均順利完成試驗，沒有出現(xiàn)致死性并發(fā)癥的病例，平均住院14 d。

2.1 本組病例發(fā)生DVT觀察情況 本研究中患者術(shù)后3～5 d行雙下肢血管彩超總共發(fā)現(xiàn)了43例DVT，包括15例在近端的血栓情況。本組4例出現(xiàn)近端血栓DVT的患者行下肢靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)。

2.2 術(shù)中情況及患者自變量分別在DVT組和非DVT組的表現(xiàn) 在單因素變量分析中，包括性別、年齡、糖尿病、類風(fēng)濕、使用骨水泥、麻醉方式、術(shù)前血漿D-二聚體值、術(shù)前PT-INR兩組之間發(fā)現(xiàn)有不同(P<0.2)。對這8項因素進行多變量邏輯回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、術(shù)前PT-INR相對降低是與髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT有相關(guān)的危險因素(P<0.05)，術(shù)前血漿D-二聚體值升高和全麻則是術(shù)后發(fā)生DVT的明顯高危因素(P<0.01)，見表1。

表1 在DVT發(fā)生中患者自變量及術(shù)中情況的危險因素分析

續(xù)表1 在DVT發(fā)生中患者自變量及術(shù)中情況的危險因素分析

2.3 術(shù)前D-二聚體值的診斷性評估 使用受試者功能特征曲線(ROC曲線)對接受髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的術(shù)前D-二聚體值進行診斷性評估(圖1)，ROC曲線分析血漿D-二聚體在術(shù)前作為診斷的值，曲線下面積為0.704，當(dāng)截斷點為764 μg/L時，靈敏度和特異性分別是86.3%和55.8%，因此ROC分析得出D-二聚體值判定值為764 μg/L。

圖1 受試者ROC曲線

3 討 論

圍術(shù)期VTE包括肺栓塞(PE)是導(dǎo)致髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后致死率和致死事件的主要原因。近來有研究已經(jīng)表明，在行THR或TKR術(shù)后未接受血栓防治措施的患者中可成像的DVT發(fā)生率接近40%～60%[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后接受常規(guī)抗凝措施后DVT發(fā)生率平均為24.7%，有明顯降低。國外報道美國胸科醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的ACCP指南(第9版)[2]指出對于VTE而言下肢及髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)本身就是一項危險因素。對VTE來說，目前有很多被認為是危險因素例如：年齡、肥胖、惡性疾病、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、雌激素使用史等[4]，為了避免THR或TKR術(shù)后PE的發(fā)生，關(guān)鍵就是積極干預(yù)相關(guān)危險因素減少DVT的形成。

DVT形成的理論最早在1856年提出血栓形成的VIRCHOW三角學(xué)說：血液滯緩，靜脈壁的損傷和高凝狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)的多種危險因素:年齡大于或等于70歲，術(shù)前PT-INR相對降低，術(shù)前血漿D-二聚體值升高，類風(fēng)濕和全身麻醉均與此三方面高度相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，DVT組平均年齡70.5歲，非DVT組平均年齡60歲，年齡是髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后形成的明顯危險因素。White[7]指出小于15歲人群DVT年發(fā)生率僅為5/100 000以下；而80歲以上老年人DVT的年發(fā)生率則在450～600/100 000。老年患者由于靜脈擴張，對纖維蛋白的溶解反應(yīng)降低，加之年老活動減少及血管退行性變，任何影響VIRCHOW三定律的因素出現(xiàn)都會比非老年組患者容易出現(xiàn)血栓。本研究DVT組術(shù)前PT-INR相對降低差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，是DVT發(fā)生的危險因素，國內(nèi)已有研究表明[8]在監(jiān)測凝血過程中發(fā)現(xiàn)在血液凝固性改變中PT-INR相對降低與凝血過程呈正相關(guān)，因此術(shù)前檢測該項指標(biāo)很重要。對于類風(fēng)濕知道較多的是其與心血管疾病之間的聯(lián)系，與VTE的聯(lián)系卻較少知道,類風(fēng)濕患者在研究中表現(xiàn)出了明顯的高風(fēng)險(P<0.05)，雖然在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)凝血因子的異常，但在最新版ACCP抗栓指南中卻未將類風(fēng)濕疾病作為風(fēng)險因素列入[2]。國外研究認為，類風(fēng)濕激活體內(nèi)炎癥系統(tǒng)及細胞因子產(chǎn)物導(dǎo)致高凝狀態(tài)，與本研究結(jié)果相呼應(yīng)[9]。

對比腰硬聯(lián)合麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合MAC，全身麻醉是比較比較顯著的危險因素(P<0.05)，這是由于全身麻醉可使紅細胞變形性減小，血液黏度增高，這樣就增加了血栓形成的概率。由于椎管內(nèi)麻醉時抑制了交感神經(jīng)，從而導(dǎo)致下肢血管擴張、血流量增加，如果椎管內(nèi)麻醉配合控制性低血壓，會減少術(shù)中出血，保持血容量，從而進一步增加下肢的血流量，降低DVT的發(fā)生機會[10]。因此建議麻醉方式選擇盡量避免全身麻醉。

本研究未發(fā)現(xiàn)止血帶和骨水泥是明顯的危險因素，但在臨床中會有這樣的經(jīng)驗，使用止血帶和骨水泥可能增加患者發(fā)生VTE的風(fēng)險[11]。目前的觀點是，止血帶充氣后可能造成下肢的靜脈淤滯和缺氧低體溫這樣的條件[12]，Reikeras等[13]研究表示，使用止血帶會增加纖維蛋白溶解和凝結(jié)，與臨床經(jīng)驗相呼應(yīng)。Clarke等[14]研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥型與非骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率差異明顯。因此，筆者認為全髖置換時應(yīng)盡量不用骨水泥，必需使用時應(yīng)做好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的防治工作。

筆者將本研究的焦點放到“術(shù)前”血漿D-二聚體值作為預(yù)測THR或TKR術(shù)后DVT發(fā)生的工具上。國內(nèi)外研究者對術(shù)前血漿D-二聚體在預(yù)測THR或TKR術(shù)后患者發(fā)生DVT有無臨床意義仍有爭議，具體診斷值也有較大差別[15-16]。血漿D-二聚體是一種可以檢測發(fā)生DVT時內(nèi)生纖維蛋白溶解產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白的一種纖維蛋白降解產(chǎn)物[16]。本研究顯示，術(shù)前增高的血漿D-二聚體值對THA或TKA術(shù)后DVT的發(fā)生來說確是個顯著的危險因素(P<0.05,OR=1.001,95%CI:1.001～1.002)。這個原因可能有兩個：(1)術(shù)前行下肢血管彩超的患者中存在有隱匿性血栓而未被檢測到。(2)患者本身就存在高凝狀態(tài)。因此，建議術(shù)前D-二聚體值可用作排除DVT而不能用作診斷TKR或THR術(shù)后DVT發(fā)生，關(guān)于術(shù)前增高的D-二聚體的判定值上歐洲和北美認為小于500 μg/L就可以排除DVT/PTE[17]，但是我國目前現(xiàn)在應(yīng)用廣泛的D-二聚體工具包其臨界值與歐洲和北美還是有些不同，因此本研究分析結(jié)果只能當(dāng)做建議。

在圍術(shù)期中依靠識別可控的危險因素來預(yù)防DVT的形成，或者判斷是否需要對患者采取相應(yīng)的監(jiān)控措施防止過度醫(yī)療對臨床中治療決策有著相當(dāng)?shù)膸椭?。本研究以此為立足點得出相應(yīng)結(jié)果，達到了預(yù)期。與國內(nèi)大多研究進行單純危險因素分析不同，本研究不僅對相關(guān)危險因素進行了分析，同時對術(shù)前血漿D-二聚體值與術(shù)后DVT的發(fā)生進行了ROC截斷值的判定，結(jié)果更有實際參考意義。

本研究在設(shè)計上還是存在一定不足，ACCP指南及我國《預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》推薦的抗凝應(yīng)該在術(shù)后超過10 d直到35 d，相應(yīng)的雙下肢血管彩超檢查也應(yīng)在相應(yīng)的時間段多次檢測，這樣可以提高對血栓發(fā)生的準確度。有必要增加大樣本量，進行多中心、涵蓋各檔次醫(yī)療條件的機構(gòu)的分析來明確。

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Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients undergoing total hip or knee joint replacement at the perioperative period

FanZhihang,DuQuanyin,WangZiming,WangYu,XiongYan,WangAimin△

(DepartmentofOrthopedics,InstituteofSurgeryResearch,DapingHospital,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing,400042,China)

Objective To analyze the risk factors for venous thromboembolism(VTE) in hospitalized patients undergoing total hip arthroplasty (THA) or total knee arthroplasty (TKA) at the perioperative period.Methods One hundred and seventy-four in hospitalized patients who was given THA or TKA from October 2012 to July 2013 were enrolled in this prospective cohort study.There are a total of 205 cases of surgery,including 132 THAs in 122 patients and 73 TKAs in 52 patients.All patients were given Color Doppler Ultrasonography of lower limbs to detect DVT in 3 to 5 days after operation and preoperative.Then the patients were divided into two groups,the DVT group and the non DVT group according the Ultrasonography results.More than ten factors such as age,gender,hypertension in DVT formation were detected.Then their correlation was analyzed.The key influencing factors for DVT were selected.Results Forty-three patients developed DVT after operation,the incidence of DVT was 24.7%.Age≥70 years,rheumatoid and relatively lower PT-INR before surgery has a statistical significance (P<0.05);elevated plasma D-dimer value before surgery and general anesthesia has a highly statistical significance (P<0.01).A preoperative plasma D-dimer cutoff value as a diagnostic test was calculated as 764 μg/L.Conclusion Age≥70 years old,relatively lower PT INR,preoperative elevated plasma D-dimer value,rheumatoid and general anesthesia were the risk factors for DVT formation after THA or TKA.A preoperative plasma D-dimer cutoff value as a diagnostic test was obtained as 764 μg/L.

venous thrombosis;risk factor;total hip replacement;total knee arthroplasty;venous thromboembolism;deep vein thrombosis;D-dimer

范志航(1988-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)損傷研究。

△通訊作者，Tel:(023)68757935；E-mail:trauma2@163．com。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.19.004

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1671-8348(2015)19-2602-04

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