不同營養(yǎng)支持途徑對胃癌全胃切除術患者圍術期營養(yǎng)狀況的影響

譚 揚，朱 瑤△，謝方林，高豐厚

(1.重慶市第一人民醫(yī)院消化內科 400011；2.重慶市第一人民醫(yī)院普外科 400011；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬第三人民醫(yī)院腫瘤科 201900)

論著·臨床研究

不同營養(yǎng)支持途徑對胃癌全胃切除術患者圍術期營養(yǎng)狀況的影響

譚 揚1，朱 瑤1△，謝方林2，高豐厚3

(1.重慶市第一人民醫(yī)院消化內科 400011；2.重慶市第一人民醫(yī)院普外科 400011；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬第三人民醫(yī)院腫瘤科 201900)

目的 探討早期腸內營養(yǎng)(EN)與全腸外營養(yǎng)(TPN)對胃癌全胃切除術患者圍術期營養(yǎng)狀況的影響。方法將重慶市第一人民醫(yī)院消化內科2011年1月至2013年3月收治的96例胃癌全胃切除術患者分為2組，分別用EN和TPN進行干預。結果與TPN組比較，EN組患者營養(yǎng)狀況有較大改善，且腸道功能恢復時間、并發(fā)癥均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論對于胃癌患者來講，早期進行EN支持可改善其營養(yǎng)狀況，并增強免疫功能。

胃腫瘤；腸內營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)；全胃切除術

胃癌的死亡率及發(fā)病率較高，發(fā)病年齡也逐漸趨于年輕化[1]。手術切除是治療胃癌最行之有效的方法，但術后，患者處于高代謝、高分解狀態(tài)，因而，圍術期給予患者充分營養(yǎng)支持滿足患者的營養(yǎng)需求，盡量避免發(fā)生術后并發(fā)癥，以提高患者免疫功能[2]。本研究對96例胃癌患者采用根治性全胃切除術治療，分別采用腸內營養(yǎng)(EN)與全腸外營養(yǎng)(TPN)進行營養(yǎng)支持，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2013年3月重慶市第一人民醫(yī)院進行上消化道鋇餐造影患者96例，胃鏡活檢及病理學檢查等診斷為胃癌，女36例，男60例，年齡37～79歲，平均(66.1±5.0)歲；病程3個月至4年，平均病程為(1.2±0.1)年；臨床分期：Ⅰ期58例，Ⅱ期25例，Ⅲ期10例，Ⅳ期3例；癌灶部位：胃上部59例，胃下部處37例；組織病理學分型：腺癌78例，腺鱗癌18例。將患者96例分為2組，兩組患者上述臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 全部對象均采取根治性全胃切除術治療，重建消化道的方法采用食道-空腸Roux-en-Y 吻合術。

1.2.1 EN組營養(yǎng)支持 術中在胃鏡下放置鼻空腸營養(yǎng)管，術后24 h內營養(yǎng)管滴注200～500 mL的溫生理鹽水，隨后經鼻空腸營養(yǎng)管把腸內營養(yǎng)液緩慢滴注。營養(yǎng)液溫度約38 ℃，20 mL/h勻速滴注，患者適應后調至100 mL/h，1～1.5 L/d，連續(xù)7 d，保持能量攝入105 kJ·kg-1·d-1，氮0.2 g·kg-1·d-1，非蛋白質熱量∶氮為150∶1，盡快補充電解質、水分、微量元素和維生素。丙氨酰谷氨酰胺溶液(1.5～2.0 mL/kg)靜脈給藥[3]?；颊吣c功能恢復后可少量飲水。共滴注至第7天可結束。

1.2.2 TPN組營養(yǎng)支持 術后開始至第7天給予患者營養(yǎng)支持，可采用外周靜脈或中心靜脈置管的方法，每日滴注配制的營養(yǎng)液3 L/袋(復方氨基酸、0.9%氯化鈉、葡萄糖、多種維生素、脂肪乳、和人體必需的微量元素)。1～3 d熱量為71 kJ·kg-1·d-1，氮0.13 g·kg-1·d-1；4～7 d熱量為71～105 kJ·kg-1·d-1，氮0.19 g·kg-1·d-1。同時，丙氨酰谷氨酰胺溶液(1.5～2.0 mL/kg)靜脈滴注。

1.2.3 觀察指標 營養(yǎng)指標主要包括前清蛋白、血清清蛋白、轉鐵蛋白；腸道功能指標主要包括第1次排便時間和肛門排氣時間；免疫指標包括檢測術后7 d 的CD4、CD8、CD4/CD8 T細胞亞群和免疫球蛋白(IgG、IgM)的水平；患者住院時間、相關住院費用和術后并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)。

2 結 果

2.1 患者營養(yǎng)狀況相關指標檢測結果 術后第1天，與TPN組相比較，EN組患者轉鐵蛋白、前清蛋白及血清清蛋白的表達水平均略高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；到術后第7天，EN組患者血清上述3個指標顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者營養(yǎng)狀況相關指標變化

2.2 兩組患者腸功能指標及住院時間和費用比較分析 與TPN組比較，EN組患者第1次排便時間、肛門排氣時間、住院費用及時間均占優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者腸功能指標及住院時間和費用變化

2.3 兩組患者免疫指標的變化 術后第7天，兩組IgM、IgG、CD4/CD8、CD4+水平均明顯升高，EN組與TPN組各指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義(t=3.321，3.264，3.506，3.421，P<0.05)。兩組CD8+比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.503，P>0.05)，見表3。

2.4 患者并發(fā)癥分析結果 TPN組有9例，共29例次發(fā)生感染、急性呼吸衰竭、多器官功能衰竭和消化道出血，EN組有4例，共15例次發(fā)生上述并發(fā)癥，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.319，P<0.05)。

表3 患者免疫指標的變化

3 討 論

胃癌是世界上位居第2位的惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于肺癌。手術是治療胃癌行之有效的方法[4]。根治性全胃切除可以更好地將胃癌的原發(fā)病灶切除，特別是對受浸潤組織和轉移淋巴結的清除則更加徹底[5]。但根治性全胃切除術后，患者呈高代謝、高分解狀態(tài)，從而使患者體內營養(yǎng)物質迅速消耗，導致機體免疫力降低，加上全胃切除后，消化道失去正常的生理功能，則會進一步加重感染，導致患者營養(yǎng)不良[6-9]。EN能有效加速腸蠕動，改善血液循環(huán)，維持腸黏膜屏障功能，顯著降低血漿內毒素，預防多器官功能障礙綜合征和腸源性感染的發(fā)生[10-11]。TPN的應用可以顯著改善患者的預后，但不宜長期應用，且費用較昂貴[12-13]。

本研究顯示，術后7 d EN組的血清總蛋白、清蛋白、轉鐵蛋白及CD4+、NK 細胞、IgM、IgG 與TPN組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[14-15]。說明EN組免疫功能及營養(yǎng)狀況優(yōu)于TPN組，且EN 組并發(fā)癥患者例數(shù)較少，這可能與預防腸源性感染和 EN腸黏膜屏障功能有關。另外，EN組患者住院時間及費用、術后腸道功能恢復時間均少于TPN組，說明EN較TPN更能促進腸功能恢復?？傊盖谐g后EN支持是安全、有效的營養(yǎng)支持途徑。

[1]傅少華,朱劍飛,孫慶宇.66例老年胃癌患者全胃切除術后的營養(yǎng)支持[J].蘇州大學學報：醫(yī)學版,2007，27(1):147-148,150.

[2]Shastri YM,Shirodkar M,Mallath MK,et al.Endoscopic feeding tube placement in patients with cancer:a prospective clinical audit of 2 055 procedures in 1 866 patients[J].Aliment Pharmacol Ther,2008，27(8):649-658.

[3]Zil′Ber VS.Stomach cancer in patients with systemic non-differentiated connective tissue dysplasia[J].Klin Med(Mosk),2014,92(3):69-73.

[4]Kirienko AI,Andriiashkin VV,Lebedev IS,et al.Thrombosis of inferior vena cava suprarenal portion and right atrium in case of stomach cancer[J].Khirurgiia (Mosk),2014(8):81-82.

[5]Mazaki T,Ebisawa K.Enteralversusparenteral nutrition after gastrointestinal surgery:a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials in the English literature[J].J Gastrointest Surg,2008，12(4):739-755.

[6]Sarfati D,Gurney J,Stanley J,et al.A retrospective cohort study of patients with stomach and liver cancers:the impact of comorbidity and ethnicity on cancer care and outcomes[J].BMC Cancer,2014(14):821.

[7]Zhang JZ,Lu HS,Huanget CM，al.Outcome of palliative total gastrectomy for stage Ⅳ proximal gastric cancer[J].Am J Surg,2011,202(1):91-96.

[8]Femandez T，Neira P，Enriquez C． Enteral nutrition through longterm jejunostomy[J].Nutr Hosp,2008,23(1):75-76．

[9]白雪,于波,蘇宏,等.腸內腸外營養(yǎng)支持對胃癌患者術后營養(yǎng)和功能狀態(tài)影響的研究[J].臨床軍醫(yī)雜志,2011,39(4):662-664．

[10]Yokohama S，Aoshima M，Nakade Y，et al． Investigation and prediction of enteral nutrition problem safter percutaneous endoscopic gastrostomy[J]．World J Gastroenterol,2009,15(11):1367-1372．

[11]Nakamura E，Torii K，Uneyama H．Physiological roles of dietary free glutamate in gastrointestinal functions[J]． Biolpharm Bull，2008,31(10):1841-1843．

[12]Jiang K，Cheng L，Wang JJ，et al．Fast track clinical pathway implication in esophagogastrectomy[J].World J Gastroenterol，2009，15(4):496-501．

[13]王晨光,張鵬程,劉巧云,等.胃癌術后早期腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的臨床價值比較[J].臨床軍醫(yī)雜志,2012,40(6):1307-1309.

[14]Koh SA,Kim MK,Lee KH,et al.RhoGDI2 is associated with HGF-mediated tumor invasion through VEGF in stomach cancer[J].Clin Exp Metastasis,2014,31(7):805-815.

[15]Pan Y,Mou YP,Chen K,et al.Three cases of laparoscopic total gastrectomy with intracorporeal esophagojejunostomy for gastric cancer in remnant stomach[J].World J Surg Oncol,2014(12):342.

Influence of different nutritional support on the perioperative nutritional status for gastric cancer patients undergoing total gastrectomy*

TanYang1,ZhuYao1△,XieFanglin2,GaoFenghou3

(1.DepartmentofGastroenterology,theFirstPeople′sHospitalofChongqing,Chongqing400011,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,theFirstPeople′sHospitalofChongqing,Chongqing400011,China;3.DepartmentofOncology,theThirdAffiliatedPeople′sHospitalofMedicalCollegeofShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai201900,China)

Objective To investigate the early enteral nutrition (EN) and total parenteral nutrition (TPN) on the perioperative nutritional status of gastric cancer patients underwent total gastrectomy.Methods 96 cases of total gastrectomy for gastric cancer patients treated in our hospital from January 2011 to March 2013 were randomly assigned ratio EN group and the TPN group,with 48 cases in each group;nutritional status were compared before and after treatment.Results EN group was superior in nutritional status than TPN group,it had shorter recover time and less complications (P<0.05).Conclusion Early enteral nutrition support can quickly restore the nutritional status of patients and improve the immune status.

stomach neoplasms;enteral nutrition;parenteral nutrition;total gastrectomy

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.19.010

國家自然科學基金資助項目(81172322)。

譚揚(1972-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事消化道疾病的臨床救治工作。

△通訊作者,Tel:15178834891;E-mail:xiaoyao_241435792@qq.com。

R459

A

1671-8348(2015)19-2621-02

2014-10-28

2015-03-08)