神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開顱顯微手術(shù)治療幕上高血壓腦出血效果比較

陳 果 董 偉

重慶市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400062

神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開顱顯微手術(shù)治療幕上高血壓腦出血效果比較

陳 果 董 偉

重慶市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400062

目的比較神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開顱顯微手術(shù)治療幕上高血壓腦出血的臨床效果。方法選擇2010年1月～2014年1月重慶市第五人民醫(yī)院收治的86例幕上高血壓腦出血患者，根據(jù)治療方法的不同分為神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)組(內(nèi)鏡組，49例)和小骨窗開顱顯微手術(shù)組(小骨窗開顱組，37例)，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、血腫量以及術(shù)后并發(fā)癥及感染等相關(guān)情況。結(jié)果內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間較小骨窗開顱組短［(1.6±1.0)h比(3.6±1.2)h，t=8.625，P＜0.01］;術(shù)中出血量顯著低于小骨窗開顱組［(41.5±20.3)m L比(350.9±110.4)m L，t=20.385，P＜0.01］;而血腫清除率則明顯高于小骨窗開顱組［(90.1±9.3)%比(75.9±15.8)%，t=5.312，P＜0.01］。不同術(shù)前格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分患者術(shù)后入住ICU時(shí)間內(nèi)鏡組均顯著低于小骨窗開顱組(P＜0.01);內(nèi)鏡組術(shù)后平均ICU住院時(shí)間也顯著低于小骨窗開顱組［(7.0±1.9)d比(13.0±3.6)d，t=10.158，P＜0.01］。內(nèi)鏡組術(shù)后感染率顯著低于小骨窗開顱組(P＜0.01)。內(nèi)鏡組患者預(yù)后整體療效優(yōu)于小骨窗開顱組(Z=1.183，P=0.044)。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)較小骨窗顯微手術(shù)更具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，其手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少、術(shù)后入住ICU時(shí)間較短、血腫清除率較高，且預(yù)后效果較好。

高血壓腦出血;神經(jīng)內(nèi)鏡;小骨窗開顱;療效

腦出血是臨床常見的一種疾病，腦出血和腦梗死是我國20世紀(jì)60年代早期到80年代死亡的主要原因，其比例約為1∶1.5，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西方發(fā)達(dá)國家［1］。腦出血可分為自發(fā)性腦出血和繼發(fā)性腦出血，而高血壓是自發(fā)性腦出血的最重要的危險(xiǎn)因素，約占86.7%，因此，也常常被稱為高血壓性腦出血［2］。據(jù)報(bào)道，高血壓腦出血最常見的是幕上出血，尤其是基底節(jié)區(qū)［3］。腦室內(nèi)出血(或者腦內(nèi)血腫破入腦室)是高血壓腦出血中相對(duì)嚴(yán)重的類型，常引起急性梗阻性腦積水，患者常因顱內(nèi)壓急劇升高，救治不及時(shí)而在短時(shí)間內(nèi)死亡。近年來，神經(jīng)內(nèi)科技術(shù)發(fā)展迅速，在高血壓腦出血的應(yīng)用也日益廣泛［4-6］。本文回顧性分析了重慶市第五人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)通過神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開顱顯微手術(shù)治療的幕上高血壓腦出血患者的臨床資料，對(duì)比分析兩種方法的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年1月～2014年1月收治的86例幕上高血壓腦出血患者的臨床資料。所有患者均符合1999年WHO/ISH制訂的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合以下納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均在發(fā)病后12 h內(nèi)入院并均經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)為幕上腦出血;②有高血壓病史，且發(fā)病前無外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①腦干出血者;②有動(dòng)脈腫瘤者;③有重要臟器衰竭的患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究的患者均知情同意并簽署知情同意書。根據(jù)采取手術(shù)治療方法的不同，分為神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)組(內(nèi)鏡組，49例)和小骨窗開顱顯微手術(shù)組(小骨窗開顱組，37例)。兩組患者在年齡、性別、入院時(shí)患者格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分、血腫量等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備

神經(jīng)內(nèi)鏡采用德國Rudolf RUO33000型三通道硬性工作鏡，長為180 mm，外徑為6.5 mm;同時(shí)采用美國CAMINO公司的MPM-1型多參數(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。

1.2.2 治療方法

所有患者均采用氣管插管，全麻。1.2.2.1內(nèi)鏡組采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)。根據(jù)頭顱CT定位和推算血腫中心距皮層的范圍，避開功能區(qū)作長約4 cm的小切口。切開頭皮各層、牽開，電鉆鉆骨孔、銑刀或咬骨，形成直徑約2 cm骨窗。懸吊、十字形切開硬腦膜，避開皮質(zhì)血管，先用腦針穿刺，再用一次性微創(chuàng)腦手術(shù)套管沿腦針穿刺隧道穿刺，進(jìn)入血腫腔后拔除內(nèi)芯。在神經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)視下，用顯微吸引器吸除血腫。血腫清除完畢后，常規(guī)放置止血紗，留置引流管一根。引流管術(shù)后3～7 d拔除。

1.2.2.2 小骨窗開顱組小骨窗開顱顯微手術(shù)。在顯微鏡下作小骨窗開顱血腫清除術(shù)。以CT檢查所示血腫最厚、距腦表最近點(diǎn)為中心，作長約6 cm直切口。切開頭皮各層、牽開，電鉆鉆骨孔、銑刀或咬骨，形成直徑約3 cm骨窗。腦穿針穿刺成功抽出部分血腫使顱內(nèi)壓降低后，沿穿刺通道切開腦皮質(zhì)，并在顯微鏡下盡量清除血腫。止血滿意后放置引流管。引流管術(shù)后3～7 d拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率、術(shù)后入住ICU時(shí)間和術(shù)后感染情況。同時(shí)根據(jù)術(shù)后半年的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)判斷患者的預(yù)后:5分為恢復(fù)良好;4分為輕度殘疾;3分為重度殘疾;2分為植物狀態(tài)生存;1分為死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)量資料采用()表示，計(jì)數(shù)資料采用頻率表示。兩組計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn);兩組計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，兩組總體療效的比較采用秩和檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)假設(shè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況比較

內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間較小骨窗開顱組短，術(shù)中出血量顯著低于小骨窗開顱組，而血腫清除率則明顯高于小骨窗開顱組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較()

表2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較()

組別手術(shù)時(shí)間(h)術(shù)中出血量(mL)血腫清除率(%)內(nèi)鏡組(n=49)小骨窗開顱組(n=37) t值P值1.6±1.0 3.6±1.2 8.625＜0.01 41.5±20.3 350.9±110.4 20.385＜0.01 90.1±9.3 75.9±15.8 5.312＜0.01

2.2 術(shù)后入住ICU時(shí)間比較

不同術(shù)前GCS評(píng)分患者術(shù)后入住ICU時(shí)間均是內(nèi)鏡組顯著低于小骨窗開顱組，內(nèi)鏡組術(shù)后平均ICU住院時(shí)間也顯著低于小骨窗開顱組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表3。

表3 兩組術(shù)前不同GCS評(píng)分患者術(shù)后入住ICU時(shí)間比較(d，)

表3 兩組術(shù)前不同GCS評(píng)分患者術(shù)后入住ICU時(shí)間比較(d，)

組別平均ICU住院時(shí)間GCS評(píng)分3～5分5～8分9～13分內(nèi)鏡組(n=49)小骨窗開顱組(n=47) t值P值10.9±1.6 15.6±3.1 9.293＜0.01 8.1±2.0 13.3±3.8 8.346＜0.01 4.0±1.1 5.7±1.0 7.583＜0.01 7.0±1.9 13.0±3.6 10.158＜0.01

2.3 術(shù)后感染率比較

內(nèi)鏡組術(shù)后感染率顯著低于小骨窗開顱組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后感染率比較

2.4 兩組患者預(yù)后比較

86例患者中，隨訪滿6個(gè)月的患者共80例，6例出院后脫失，其中內(nèi)鏡組2例，小骨窗開顱組4例。內(nèi)鏡組患者預(yù)后整體療效優(yōu)于小骨窗開顱組。其構(gòu)成比中恢復(fù)良好例數(shù)、輕度殘疾例數(shù)均顯著高于小骨窗開顱組;而重度殘疾數(shù)、植物狀態(tài)生存數(shù)以及死亡數(shù)均顯著低于小骨窗開顱組。見表5。

表5 兩組患者預(yù)后比較［n(%)］

3 討論

幕上高血壓腦出血后一系列病理生理變化可造成對(duì)腦細(xì)胞的原發(fā)性和繼發(fā)性損害。原發(fā)性損害體現(xiàn)在血腫造成的占位效應(yīng)，可導(dǎo)致腦組織受壓以及顱內(nèi)高壓的形成，通常還會(huì)導(dǎo)致腦疝的發(fā)生，嚴(yán)重者甚至威脅到患者的生命安全［7］。繼發(fā)性損害主要表現(xiàn)為因腦細(xì)胞損傷或血細(xì)胞崩解釋放的物質(zhì)引起的腦細(xì)胞水腫和功能障礙。早期手術(shù)治療能盡早清除腦內(nèi)血腫，緩解占位效應(yīng)，從而降低顯著升高的顱內(nèi)壓，減輕繼發(fā)性損害，因此能最大程度地挽救患者的生命，但對(duì)患者的預(yù)后卻并無保障［8］?；颊叩念A(yù)后是多因素作用的結(jié)果，常跟患者發(fā)病時(shí)的年齡、意識(shí)水平以及是否有無再出血和血腫是否及時(shí)有效清除等因素密切相關(guān)［9-10］。因此，臨床醫(yī)生一直在探討在保障患者生命安全的同時(shí)又能保障患者良好預(yù)后效果的治療方法。目前，常規(guī)手術(shù)治療方法有骨瓣開顱血腫清除術(shù)、鉆孔引流術(shù)、椎顱碎吸以及小骨窗開顱顯微手術(shù)等。小骨窗開顱顯微手術(shù)因其同時(shí)具備了骨瓣開顱血腫清除術(shù)和穿刺血腫引流術(shù)兩種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)，普遍應(yīng)用于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的患者［11］。隨著微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)也逐漸成為腦出血外科治療的重要方法［12-14］。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)，被認(rèn)為在清除腦內(nèi)血腫、切除粘連、放置腦室內(nèi)導(dǎo)管以及第三腦室造瘺等方面具有很高的應(yīng)用價(jià)值。因此，雖然對(duì)高血壓腦出血的治療最佳方法尚存在爭議，但是由于神經(jīng)內(nèi)鏡在清除腦室內(nèi)血腫方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，也逐漸被越來越多的學(xué)者肯定［15-17］。

本研究比較分析了神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開顱顯微手術(shù)的臨床效果，結(jié)果表明，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)更具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，其手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中出血量較少、術(shù)后入住ICU時(shí)間較短、血腫清除率較高，這與神經(jīng)內(nèi)鏡自身的特點(diǎn)是有很大關(guān)聯(lián)的。神經(jīng)內(nèi)鏡具有很好的深部寬大視野，能更好地暴露和觀察深部結(jié)構(gòu)和血腫死角，能直接達(dá)到血腫區(qū)域，快速清除血腫并迅速止血，極大地提高了手術(shù)的效率和血腫清除效率。而小骨窗開顱顯微手術(shù)光線隨著腦內(nèi)深部發(fā)生衰減，肉眼尋找出血點(diǎn)相對(duì)困難，術(shù)野暴露差，止血不確切，因此較易遺留殘余血腫。本研究結(jié)果還顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療后，患者預(yù)后較好，這與廣大學(xué)者的報(bào)道也是一致的［18-20］。當(dāng)然，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)也有一定的局限性，如神經(jīng)內(nèi)鏡圖像缺乏立體感、內(nèi)鏡操作技術(shù)需要長時(shí)間反復(fù)配合聯(lián)系操作等。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)具有微創(chuàng)、迅速、徹底清除血腫等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用并進(jìn)一步探討。

［1］Laiwattana D，Sangsawang B，Sangsawang N.Primary Multiple Simultaneous intracerebral hemorrhages between 1950 and 2013:analysis of data on age，sex and outcome［J］. Cerebrovasc Dis Extra，2014，4(2):102-114.

［2］Takeuchi S，Takasato Y，Masaoka H，et al.Simultaneous multiple hypertensive intracranial hemorrhage［J］.Clin Neurosci，2011，18(9):1215-1218.

［3］Zhang HT，Xue S，Li PJ，et al.Treatment of huge hypertensive putaminal hemorrhage by surgery and cerebrospinal fluid drainage［J］.Clin Neurol Neurosurg，2013，115(9):1602-1608.

［4］張合林，展如才，齊再利，等.超早期神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓性腦室內(nèi)血腫［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11 (12):18-20.

［5］林發(fā)牧，許小兵.神經(jīng)內(nèi)鏡與纖維手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的效果比較［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(14):2224-2226.

［6］郭景鵬，錢令濤，王永志，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療高血壓基底節(jié)去腦出血療效觀察［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12(7): 1076-1077，1086.

［7］Jia Z，Mohammed W，Qiu Y，et al.Hypertension increases the risk of cerebral microbleed in the territory of posterior cerebral artery:a study oftheassociation of microbleeds categorized on a basis of vascular territories and cardiovascular risk factors［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23(1): e5-e11.

［8］Broderic KJP，Connolly ES，Greenberg SM，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults:a guideline from the American heart association/American stroke association stroke council，high blood pressure research council，and the quality of care and outcomes in research interdisciplinary working group［J］.Stroke，2010，41(1):2108-2109.

［9］Andenson CS，Huang Y，Arima H，et al.Effects of early intensive blood pressure-lowing treatment on the growth of hematoma and perihemato mal edema in acute intracerebal hemorrhage:the intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial(interact)［J］.J Clin Neurosci，2010，17(5):601-605.

［10］Li Y，Zhang H，Wang X，et al.Neuroendoscopic surgery versus external ventricular drainage alone or with intraventricular fibrinolysis for intraventricular hemorrhage secondary to spontaneous supratentorial hemorrhage:a systematic review and meta-analysis［J］.PLoS One，2013，8 (11):e80599.

［11］童健峰.小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)治療高血壓腦出血臨床分析［J］.中國基層醫(yī)藥，2012，19(3):409-410.

［12］何建訓(xùn)，劉彬，蔡學(xué)，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨窗開顱治療老年高血壓腦出血［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(2): 199-202.

［13］張清平，邱建東，馮文峰，等.高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的顯微手術(shù)治療［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(6): 540-543.

［14］陳祎招，林波淼，徐如祥，等.神經(jīng)內(nèi)鏡高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)的三維重建手術(shù)定位［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10(3):280-283.

［15］董建平，羅志偉，顧偉紅，等.神經(jīng)內(nèi)鏡與傳統(tǒng)鉆孔手術(shù)治療腦室鑄型出血［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10(3):265-266.

［16］呂新兵，王剛，尹連虎，等.高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血不同手術(shù)方式探討［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，43(9):675-678.

［17］劉德華，鄒連生，高志強(qiáng)，等.神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血23例觀察［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(31):3168-3169.

［18］李剛，陳勁草，趙東剛，等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療高血壓腦出血(附21例報(bào)告)［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(4):209-211.

［19］Hwang BY，Bruce SS，Appelboom G，et al.Evaluation of intraventricular hemorrhage assessment.Methodsfor predicting outcome following intracerebralhemorrhage［J］.J Neurosurg，2012，116(1):185-192.

［20］Zhang XQ，Zhang ZM，Yin XL，et al.Exploring the optimal operation time for patients with hypertensive intracerebral hemorrhage:tracking the expression and progress of cell apoptosis of prehematomal brain tissues［J］.Chin Med J(Engl)，2010，123(10):1246-1250.

Clinical effect comparison of neuroendoscopic minimally invasive surgery and window craniotomy microsurgery in treating hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage

CHEN Guo DONG Wei
Department of Neurosurgery,the Fifth People＇s Hospital of Chongqing City,Chongqing 400062,China

ObjectiveTo compare the clinical effect of endoscopic surgery and window craniotomy in treating hypertensive cerebral hemorrhage.Methods From January 2010 to January 2014,in the Fifth People＇s Hospital of Chongqing City,86 patients with hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage were divided into neuroendoscopic minimally invasive surgery group(endoscopic surgery group,49 cases)and window craniotomy microsurgery(window craniotomy group,37 cases),according to the treatment method.The operation time,bleeding volume,hematoma volume,postoperative complication,infection and other relevant circumstances of two groups were compared.Resultsthe operation time in endoscopic group was shorter than that in window craniotomy group［(1.6±1.0)h vs(3.6±1.2)h,t=8.625,P＜0.01］; the bleeding volume in endoscopic group was significantly lower than that in window craniotomy group［(41.5±20.3)mL vs(350.9±110.4)mL,t=20.385,P＜0.01］;and the hematoma clearance rate in endoscopic group was much higher than that in window craniotomy group［(90.1±9.3)%vs(75.9±15.8)%,t=5.312,P＜0.01］.The postoperative ICU stay time of patients with different preoperative GCS scores in endoscopic group were significantly lower than those in window craniotomy group(P＜0.01);the postoperative average ICU time of hospitalization in endoscopic group was significantly lower than that in window craniotomy group［(7.0±1.9)d vs(13.0±3.6)d,t=10.158,P＜0.01］.The postoperative infection rate in endoscopic group was lower than that in window craniotomy group(P＜0.01).The total effect of patients in endoscopic group was significantly higher than those in window craniotomy group(Z=1.183,P=0.044).ConclusionThe endoscopic surgery hasmore advantages than window craniotomy,it has shorter operation time,less bleeding,shorter ICU time after surgery,higher rate of hematoma clearance and berrer prognosis.

Hypertensive cerebral hemorrhage;Neuroendoscope;Window craniotomy;Effect

R651.1

A

1673-7210(2015)03(a)-0051-04

2014-12-01本文編輯:蘇暢)

陳果(1973.10-)，男，碩士研究生;研究方向:高血壓腦出血的治療。