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    1,5-脫水葡萄糖醇在糖尿病中的作用

    2014-02-10 13:55:17石春暉王堯
    糖尿病新世界 2014年24期
    關(guān)鍵詞:高血糖糖化葡萄糖

    石春暉 王堯

    東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇南京 210000

    1,5-脫水葡萄糖醇在糖尿病中的作用

    石春暉 王堯

    東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇南京 210000

    1,5-脫水葡萄糖醇(1,5-A G)的臨床特征及其對疾病的影響、與腎臟相關(guān)性、作為血糖指標的優(yōu)點、用于糖尿病診斷、微血管并發(fā)癥以及大血管并發(fā)癥。

    1,5-脫水葡萄糖醇;糖尿病

    徹底的血糖控制以防止或延緩糖尿病血管并發(fā)癥的是必要的。糖尿病控制和并發(fā)癥試驗和英國前瞻性糖尿病研究報道,降低糖化血紅蛋白(HbA1c)濃度可以防止與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[1-2]。HbA1c是血糖控制的金標準,被廣泛用于教育和臨床上糖尿病患者的監(jiān)測?;谧钚碌目茖W(xué)證據(jù),用糖化血紅蛋白水平作為糖尿病的診斷試驗已被美國糖尿病協(xié)會和世界衛(wèi)生組織認可的[3]。然而,HbA1c有以下限制:遺傳出現(xiàn)血紅蛋白(HBS,HBC,與HBD)的變種或化學(xué)的混雜因素,如貧血、輸血、尿毒癥、酗酒以及藥物等可能會錯誤地降低糖化血紅蛋白水平。特別是,糖化血紅蛋白是反映在過去的2~3個月的平均血糖水平,不能準確地反映血糖波動,尤其是伴餐后高血糖(PPH)和/或低血糖事件[4]。血清1,5-脫水葡萄糖醇(1,5-AG)和糖化白蛋白(GA)是目前用于反映的餐后血糖,用于輔助糖化血紅蛋白[5-6]。

    1,5 -AG是葡萄糖環(huán)狀結(jié)構(gòu)1位碳脫氧,在一個封閉的吡喃環(huán)結(jié)構(gòu)賦予其代謝穩(wěn)定性。人體的1,5-AG主要從食物中攝取和內(nèi)源性合成,,在腎小管的重吸收通常是非常高的,而在高血糖狀態(tài)下腎小管重吸收受抑制[7-8]。因為正常的穩(wěn)態(tài)水平可以通過這樣的高血糖事件急劇下降,監(jiān)測1,5-AG可作為糖尿病監(jiān)測指標糖化血紅蛋白的補充,尤其是近年來作為控制血糖、餐后高血糖以及血糖波動的一個標記[9-10]。1,5-AG測定在日本研究很多,另外2003年已經(jīng)被美國食品和藥物管理局批準用于臨床。到目前為止,很多關(guān)于1,5-AG的文章可以在英文文獻中發(fā)現(xiàn),這些都給予了很好總結(jié)信息[4,8,11]?,F(xiàn)通過在Pubmed上搜索糖尿病患者1,5-AG最近的文獻作一綜述。

    1 1,5-AG的臨床特征及其對疾病的影響

    1,5 -AG濃度的測量似乎只適用于關(guān)注糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平低于8%的餐后高血糖。它似乎不依賴糖尿病的類型。1,5-AG似乎在檢測血糖波動低于糖尿病腎閾值點使用。1型糖尿病患者(T1DM)和2型糖尿?。═2DM)或適度控制狀態(tài)下(糖化血紅蛋白6.5%~8%),血糖波動與1,5-AG水平之間的相關(guān)性變得比糖化血紅蛋白和果糖胺[12]強。另一方面,最近的兩項研究使用連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)裝置(分別T1DM和T2DM)表明1,5-AG作為血糖標記在HbA1c值高于8%時較弱[13-14]。1,5-AG水平在極端的慢性高血糖狀態(tài)下,變化不敏感。

    由Dungan KM的回顧,對1,5-AG水平的臨床影響因素的影響是很好總結(jié)[4]。除了上述條件,1,5-AG水平可以由其他的因素,如乳制品,種族,尿酸,甘油三酯,影響肝,胃,和囊性纖維化等影響。

    基于對飲食習(xí)慣的問卷調(diào)查,研究表明,經(jīng)常食用乳制品與低血清1,5-AG水平相關(guān)[15]。然而,1,5-AG測量可以少受飲食的變化[7,11]。

    1,5 -AG水平被認為是受飲食習(xí)慣的差異,而不是受種族的影響,有證據(jù)表明在日本血統(tǒng)的人1,5-AG水平約0.5 LG/mL,低于美國人的數(shù)值[4]。糖化血紅蛋白水平從薈萃分析和臨床數(shù)據(jù)中看出,在非白種人人口糖尿病患者中是顯著增高的[16-17]。同樣,1,5-AG水平可以通過種族或民族群體的影響,從最近的研究在一個大的,與2型糖尿病[18]患者不同種族的人口,1,5-AG水平與非洲人群相比,在亞洲人群中顯著提高。這些種族不同的數(shù)據(jù)可以部分歸因于當?shù)氐娘嬍车挠绊?。在臨床上1,5-AG水平不受甘油三酯的水平影響,甚至高達20 mmol/L,但有報道提示1,5-AG水平和甘油三酯在30 mmol/L以上時是呈正相關(guān)[19]。尿酸可能影響1,5-AG,反之亦然[20]。1,5-AG水平在慢性肝病或切除狀態(tài)中似乎均下降[21-22]。囊性纖維化患者中的一個試點研究,1,5-AG測定的失去了與其他血糖指標如糖化血紅蛋白以及在OGTT中血清葡萄糖的聯(lián)系[23]。腎臟疾病的1,5-AG水平的影響將在下一節(jié)討論。

    2 1,5-AG和腎

    據(jù)報道,1,5-AG水平在尿毒癥患者或慢性腎功能衰竭者中需慎重判斷;此類患者的1,5-AG水平與2型糖尿病患者顯著低于健康對照組[24-25]患者為低,和血清肌酐水平呈負相關(guān)[26]。Yamanouchi等人發(fā)現(xiàn),嚴重的腎臟疾病如血清肌酐超過2~3 mg/dL可降低1,5-AG水平。然而,在另一項研究中,他的小組證實,腎功能不全對1,5-AG水平[4,8]的影響很小。這種不一致的結(jié)果可能是由于方法上的差異而導(dǎo)致的,問題在于在腎損害患者何種程度上1,5-AG作為血糖指標可能是有用的,在輕度至中度腎功能不全可能是一個可靠的血糖指數(shù),而在嚴重腎功能不全患者中需謹慎考慮。Won Jun Kim等人分析了1,5-AG和血糖指標之間的相關(guān)性,根據(jù)腎功能的慢性腎臟疾?。–KD)分階段[27]:發(fā)現(xiàn)1,5-AG水平與血糖指標(HbA1c、FPG水平)在CKD 1期、2期或3期(均<P<0.001)與之間明顯相關(guān),而1,5-AG水平在CKD階段4或5的患者中是微不足道的(分別P=0.274和P=0.080)。

    3 1,5-AG作為血糖指標的優(yōu)點

    由于可反映在過去的48 h~2周血糖狀況,1,5-AG作為短期指標,連續(xù)的評估在監(jiān)測病人的依從性和藥物反應(yīng)中可能是有用的。一個為期8周的縱向研究,由Mcgill等人[28]選取了糖化血紅蛋白水平控制在≥7%的1型糖尿病患者(n=22)或2型糖尿病(n=55),并接受了控制血糖方法。在這項研究中,1,5-AG水平的顯著增加的中位數(shù)的93%在2周,而糖化血紅蛋白水平之前的4周中沒有顯著變化。此外,到8周時,1,5-AG顯示出2.5倍的改善,但此時糖化血紅蛋白和果糖胺只有1.2~1.3倍的改善。1,5-AG水平可以提供適當?shù)囊葝u素治療方案(長效胰島素與混合型胰島素)和可以預(yù)測新診斷的2型糖尿病患者短期胰島素治療后緩解的患者[29-30]。

    有研究報道,在相似的糖化血紅蛋白水平下1,5-AG反映血糖的顯著變化,而且能區(qū)分不同患者中血糖的波動。在另一份報告,1,5-AG是最大每日血糖值密切相關(guān),而糖化血紅蛋白更接近空腹血糖[31]。1,5-AG水平與傳統(tǒng)的動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)顯著正相關(guān)[14,32-33]。在糖化血紅蛋白≤8%的患者中,1,5-AG與糖化血紅蛋白、平均血糖、餐后血糖(高于180 mg/dL)以及平均最大餐后葡萄糖顯著相關(guān)[14]。

    4 1,5-AG和糖尿病的診斷

    先前的一份報告中提出了血清1,5-AG水平值在14.0 lg/mL作為糖尿病診斷的切入點[34]。相比之下,由Tsukui等人的研究,在篩查中年T2DM患者中1,5-AG水平不如糖化血紅蛋白[35]。從我國國內(nèi)的幾份研究報告表明,測量1,5-AG不適合用于糖尿病的篩查診斷[36]。首先,1,5-AG個體差異很大,這會干擾確定診斷臨界值。第二,在NGT、IFG和IGT中,相較于餐后高血糖PPH,1,5-AG并不反映空腹血糖,它可能會錯過那些與空腹高血糖。第三,作為一種診斷工具,1,5-AG反映了短期血糖控制將變成弱點。因此,測定1,5-AG水平用于篩查、診斷糖尿病將是有限的。

    到現(xiàn)在為止,沒有數(shù)據(jù)顯示預(yù)測糖尿病的能力。在我們以前的研究中,糖尿病前期低1,5-AG水平與高1,5-AG水平比較,呈低胰島素指數(shù)比[37]??v向研究可能對于1,5-AG水平是否能預(yù)測那些可能在不久的將來,糖尿病發(fā)展風(fēng)險較高的需要。

    5 1,5-AG與微血管并發(fā)癥

    在個人PPH控制不良,否則認為有可接受的血糖控制是針對證據(jù),PPH在糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病機制中起到至關(guān)重要的作用。Won Jun Kim等人通過橫斷面研究,在HbA1c<8%的患者中,1,5-AG與糖尿病視網(wǎng)膜病變密切相關(guān)。Selvin和同事[38]也提出1,5-AG與糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)系,但糖化白蛋白與糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)系不明顯。

    Selvin等人[38]報道,1,5-AG水平與微量白蛋白尿有關(guān),但不與CKD有關(guān)。但另一方面Kim等人發(fā)現(xiàn),在糖尿病患者中1,5-AG水平似乎不與統(tǒng)計調(diào)整后的微量白蛋白尿相關(guān)[39]。這是可能的,微量白蛋白尿、糖尿病腎病可能受血糖波動的影響較小,而且還受其他臨床因素的影響比如血壓。

    6 1,5-AG和大血管并發(fā)癥

    動脈粥樣硬化病變是充滿了可以協(xié)調(diào)和影響炎癥反應(yīng)的免疫細胞,T細胞是在初始階段最早滲透到動脈內(nèi)膜動脈粥樣硬化過程中的細胞。在外周血淋巴細胞分布的改變,可能與密集的淋巴細胞外滲和動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展刺激有關(guān)。Dworacka等人[40]報道,1,5-AG水平可以預(yù)測CD4+和CD8+淋巴細胞亞群的變化,這是與動脈粥樣硬化的進展相關(guān)。

    通過Ohira等人的研究[41]表明,1,5-AG變化與心-踝血管指數(shù)顯著相關(guān),且該指數(shù)可反映動脈硬化程度。Watanabeand及同事的11年的前瞻性隊列研究證明,血清1,5-AG水平下降是心血管疾病的高危因素,尤其是在男性群體中,不管是否合并糖尿病。根據(jù)1,5-AG水平分3組(男性,參考值在14~24.5 lg/mL之間)進行了調(diào)整年齡、體重指數(shù)、高血壓、血脂水平、GFR、既往史及糖尿病史,但不調(diào)整糖化血紅蛋白水平[42]。1,5-AG和心血管疾病之間的關(guān)聯(lián)程度,根據(jù)血糖水平將在不久的將來澄清。

    7 結(jié)論與展望

    人體的1,5-AG主要從食物中攝取和內(nèi)源性合成,可能受食品和一些病理生理條件的影響。盡管1,5-AG用來反映糖尿病的診斷和監(jiān)測糖尿病患者的高血糖似乎是有限的,它的優(yōu)勢作為一個標記的短期血糖控制、治療反應(yīng),PPH或血糖波動的狀態(tài)。這表明1,5-AG水平可能是超出HbA1c水平合理補充標記。

    然而,不像自我血糖監(jiān)測或CGMS,1,5-AG水平不能確定血糖控制不佳的具體時段。因為它可能在短時間內(nèi)改變。1,5-AG水平與糖化血紅蛋白相比,在與糖尿病并發(fā)癥之間的相關(guān)性研究甚少。進一步的數(shù)據(jù),將需研究尤其在HbA1c相似的糖尿病患者中,1,5-AG與糖尿病并發(fā)癥潛在相關(guān),將可能作為在糖尿病管理中反映血糖控制的指標。

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    The role of 1,5-anhydroglucitol for Diabetes Mellitus

    SHI Chunhui WANG Yao
    School of Mediccine,Southeast University,Nanjing,Jangsu Province,210000,China

    Effect of clinical characteristics and disease on 1,5-AG,1,5-AG and the kidney,Advantages of 1,5-AG as glycemic markers,1,5-AG and diagnosis of diabetes,1,5-AG and microvascular complications,1,5-AG and macrovascular complications.

    1,5-anhydroglucitol;Diabetes mellitus

    R587.1

    A

    1672-4062(2014)12(b)-0039-04

    2014-09-18)

    石春暉(1981.3-),女,江蘇丹陽人,本科,東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院在職研究生在讀,主治醫(yī)師,研究方向:內(nèi)分泌及代謝性疾病。

    王堯,主任醫(yī)師,研究方向:內(nèi)分泌科。

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