未足月胎盤(pán)早剝保守治療的效果

王小蘭 王振玲

北京市煤炭總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100028

未足月胎盤(pán)早剝保守治療的效果

王小蘭 王振玲

北京市煤炭總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100028

目的探討未足月胎盤(pán)早剝行保守治療的臨床價(jià)值。方法選擇2004年1月～2014年6月煤炭總醫(yī)院住院收治0～Ⅰ級(jí)未足月胎盤(pán)早剝患者62例，根據(jù)治療方式的不同將其分為其保守治療34例，非保守治療28例。比較兩組患者的分娩方式和母嬰結(jié)局。結(jié)果與非保守治療組比較，保守治療組患者分娩孕齡延長(zhǎng)，新生兒體重增加，新生兒重度窒息發(fā)生率和病死率降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組新生兒輕度窒息發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血及急性腎功能衰竭的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論0～Ⅰ級(jí)未足月胎盤(pán)早剝患者可行保守治療，能夠延長(zhǎng)孕齡，增加新生兒體重，減少重度窒息發(fā)生率，降低新生兒病死率。

胎盤(pán)早剝；早產(chǎn)；保守治療；母嬰結(jié)局

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離，稱(chēng)為胎盤(pán)早剝。臨床表現(xiàn)為陰道出血、持續(xù)性下腹痛、血性羊水、胎心率異?；蛳?，是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是造成孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因。國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)病率為0.46%～2.1%［1］，國(guó)外報(bào)道發(fā)病率為0.49%～1.8%，占圍生兒病死率的10%～20%［2］。為預(yù)防母嬰不良結(jié)局的發(fā)生，既往通常認(rèn)為一旦發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝應(yīng)立即終止妊娠，但對(duì)于不滿(mǎn)37周的未足月胎盤(pán)早剝，如同時(shí)合并早產(chǎn)，其新生兒的病死率明顯增加［3］。為了延長(zhǎng)孕齡，改善新生兒預(yù)后，北京市煤炭總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）對(duì)0～Ⅰ級(jí)未足月胎盤(pán)早剝患者行選擇性保守治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月～2014年6月我院收治未滿(mǎn)37周胎盤(pán)早剝患者82例，其中20例為Ⅱ～Ⅲ級(jí)胎盤(pán)早剝，孕婦出現(xiàn)休克和或胎兒宮內(nèi)窘迫甚至胎死宮內(nèi)，不在本次研究范圍，余62例病例為0～Ⅰ級(jí)胎盤(pán)早剝，納入本次研究。62例未足月0～Ⅰ級(jí)胎盤(pán)早剝患者按治療方法不同，分為兩組：非保守治療組：發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝后立即終止妊娠者28例；保守治療組：發(fā)生胎盤(pán)早剝后行保守治療48 h以上終止妊娠者34例。保守治療組孕婦年齡20～42歲，平均（33.6±4.4）歲；診斷胎盤(pán)早剝時(shí)孕齡（32.48±1.49）周；經(jīng)產(chǎn)婦10例，占29.41%；胎盤(pán)早剝分級(jí)0級(jí)3例（8.82%），Ⅰ級(jí)31例（91.18%）。非保守治療組孕婦年齡21～45歲，平均（35.6±3.2）歲；診斷胎盤(pán)早剝時(shí)孕齡（32.92±4.42）周；經(jīng)產(chǎn)婦9例，占32.14%；胎盤(pán)早剝分級(jí)0級(jí)1例（3.57%），Ⅰ級(jí)27例（96.43%）。保守治療組和非保守治療組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。分組前已充分告知患者及家屬兩種治療方式的利弊，并嚴(yán)格按照患者及家屬的意見(jiàn)選擇治療方式。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎盤(pán)早剝的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：根據(jù)高危因素，包括孕婦有血管病變、機(jī)械因素、子宮靜脈壓升高、高齡經(jīng)產(chǎn)婦等；臨床表現(xiàn)包括陰道出血、腹痛、子宮收縮、子宮壓痛、胎心率改變或消失；B超發(fā)現(xiàn)子宮壁與胎盤(pán)之間液性暗區(qū)、胎盤(pán)增厚，但B超檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)也不能排除胎盤(pán)早剝；化驗(yàn)檢查出現(xiàn)貧血、凝血功能障礙；分娩后檢查胎盤(pán)母體面有凝血塊及壓跡。

1.3 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

胎盤(pán)早剝的分級(jí)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的胎盤(pán)早剝的臨床診斷及處理規(guī)范［5］，作為對(duì)病情的判斷與評(píng)估，分為4級(jí)。0級(jí)：胎盤(pán)后有小凝血塊，但無(wú)臨床癥狀；Ⅰ級(jí)：陰道出血，可有子宮壓痛和子宮強(qiáng)直性收縮，產(chǎn)婦無(wú)休克發(fā)生，無(wú)胎兒窘迫發(fā)生；Ⅱ級(jí)：可能有陰道出血，產(chǎn)婦無(wú)休克，有胎兒窘迫發(fā)生；Ⅲ級(jí)：可能有外出血，子宮強(qiáng)直性收縮明顯，觸診呈板狀，持續(xù)性腹痛，產(chǎn)婦發(fā)生出血性休克，胎兒死亡，30%的產(chǎn)婦有凝血功能指標(biāo)異常。

1.4 治療方法

1.4.1 保守治療組①保胎、抑制宮縮：25%硫酸鎂（北京益民藥業(yè)生產(chǎn)）20 mL加入5%葡萄糖液100 mL中靜脈滴注，30～60 min內(nèi)滴完，然后維持硫酸鎂1～2 g/h滴速至宮縮每20分鐘少于2次，每日總量不超過(guò)30 g。用藥過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)呼吸、尿量、膝腱反射及血鎂濃度，如出現(xiàn)呼吸＜16次/min、尿量＜25 mL/h、膝腱反射消失，應(yīng)立即停藥，并給鈣劑對(duì)抗，可將10%葡萄糖酸鈣溶于10%葡萄糖液10 mL中緩慢靜脈注射。②止血：止血三聯(lián)（包括酚磺乙胺45 mL+氨甲苯酸0.9 g+維生素C 2.5 g）加入5%葡萄糖液500 mL靜脈滴注。③糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟：地塞米松5 mg肌肉注射，每12小時(shí)1次，共4次。④積極治療合并癥，如妊高癥患者的鎮(zhèn)靜、解痙、降壓治療，胎膜早破預(yù)防感染治療等。⑤嚴(yán)密觀察孕婦生命體征及胎心、胎動(dòng)變化，監(jiān)測(cè)宮高、腹圍，觀察陰道流血情況；每日行胎心監(jiān)護(hù)；3 d復(fù)查B超監(jiān)測(cè)胎盤(pán)剝離面積，胎盤(pán)后血腫增大程度或者胎盤(pán)增厚大??；實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）全套指標(biāo)、血常規(guī)等。如出現(xiàn)宮底明顯增高、陰道流血增多、B超提示胎盤(pán)剝離面積明顯增大或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)時(shí)立即終止妊娠，否則保守治療至足月或胎肺成熟后終止妊娠。終止妊娠方式根據(jù)孕婦一般情況、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)科條件及孕婦、家屬意見(jiàn)綜合考慮，首選陰道分娩，如病情加重、出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)程異常，立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

1.4.2 非保守治療組給予靜脈注射地塞米松10 mg后，立即終止妊娠。對(duì)于宮口已開(kāi)大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可迅速分娩者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下陰道試產(chǎn)，否則立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 保守治療組和非保守治療組發(fā)病高危因素的比較

比較保守治療組和非保守治療組患者的發(fā)病高危因素，包括外傷、妊高癥、胎膜早破、臍帶異?；蚱渌幻髟蛩急壤容^，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組發(fā)病高危因素比較［n（%）］

2.2 保守治療組和非保守治療組新生兒情況的比較

比較保守治療組和非保守治療組新生兒出生體重，重度窒息發(fā)生率和病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而比較兩組新生兒輕度窒息發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒情況比較［n（%）］

2.3 保守治療組和非保守治療組分娩孕齡、剖宮產(chǎn)率及并發(fā)癥的比較

比較保守治療組和非保守治療組患者分娩孕齡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血、DIC及急性腎功能衰竭的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組分娩孕齡、剖宮產(chǎn)率及并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

3.1 未足月胎盤(pán)早剝行保守治療的必要性分析

當(dāng)未足月妊娠發(fā)生胎盤(pán)早剝時(shí)，胎盤(pán)后血腫刺激子宮肌層，引起子宮收縮常常導(dǎo)致早產(chǎn)。同時(shí)受傳統(tǒng)觀念影響，認(rèn)為胎盤(pán)早剝嚴(yán)重威脅母兒生命，一經(jīng)診斷，無(wú)論孕齡大小應(yīng)立即終止妊娠，故未足月胎盤(pán)早剝往往發(fā)生醫(yī)源性早產(chǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胎盤(pán)早剝合并早產(chǎn)的發(fā)生率為65.8%［6］，是治療性早產(chǎn)的相關(guān)因素［7］。早產(chǎn)兒共同的生理特點(diǎn)是“四差”和“六低”，即呼吸、消化、腎功能及體溫調(diào)節(jié)功能較差和免疫、凝血、造血、物質(zhì)代謝、心血管及神經(jīng)調(diào)節(jié)能力低下。這些特點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)兒出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓和壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥，甚至可危及生命［8］。胎盤(pán)早剝新生兒窒息率高，易出現(xiàn)酸中毒、貧血、電解質(zhì)紊亂、缺血缺氧性損害及凝血功能異常等并發(fā)癥，新生兒病死率增加［9］。未足月胎盤(pán)早剝發(fā)生早產(chǎn)時(shí)，早產(chǎn)兒固有的生理學(xué)特點(diǎn)和胎盤(pán)早剝病理生理學(xué)機(jī)制交互作用，一般胎盤(pán)早剝?cè)绠a(chǎn)兒胎齡較小，出生體重較輕［10］，各器官發(fā)育不成熟，更易發(fā)生DIC、休克、新生兒呼吸窘迫綜合征、心肌損害、呼吸暫停、酸中毒、貧血等情況［11］，新生兒病死率明顯增加。要想改善胎盤(pán)早剝?cè)绠a(chǎn)兒的預(yù)后，應(yīng)力爭(zhēng)在條件允許的情況下行保守治療，盡可能延長(zhǎng)孕齡至足月或胎肺成熟。近年來(lái)隨著產(chǎn)科監(jiān)測(cè)手段的不斷提高，未足月胎盤(pán)早剝行保守治療也日漸受到中外學(xué)者的重視［12］。Seishi等［3］報(bào)道，在胎盤(pán)早剝治療中保守治療可以延長(zhǎng)孕齡，增加出生體重，從而降低新生兒病死率。梁曉萍等［13］研究表明，未足月胎盤(pán)早剝保守治療組與立即終止妊娠的孕婦相比，孕齡明顯延長(zhǎng)，新生兒病死率明顯減少，新生兒Apgar評(píng)分明顯改善，新生兒體重明顯增加，新生兒出生質(zhì)量得到提高。在本研究中，保守治療組分娩孕齡延長(zhǎng)至35周左右，新生兒出生體重增加到2.3 kg左右，新生兒病死率明顯下降。和非保守治療組相比，保守治療組患者的分娩孕齡、新生兒出生體重、新生兒病死率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，我們應(yīng)該摒棄既往認(rèn)為一旦發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝應(yīng)立即終止妊娠的傳統(tǒng)觀念，對(duì)于條件適合的未足月胎盤(pán)早剝患者行保守治療，延長(zhǎng)孕齡，改善新生兒預(yù)后。

3.2 未足月胎盤(pán)早剝行保守治療的可行性分析

既往認(rèn)為一旦發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝應(yīng)立即終止妊娠的原因主要是為了預(yù)防胎死宮內(nèi)、新生兒窒息、新生兒死亡及產(chǎn)后大出血、DIC、急性腎功能衰竭、羊水栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。但實(shí)際上，0～Ⅰ級(jí)胎盤(pán)早剝剝離范圍較小，不足以影響胎兒血供［14］，且胎盤(pán)剝離有其自限性，小面積的出血可以自行停止，血液很快凝固，出血被吸收，或血液沿胎膜與宮壁間自子宮頸口流出，所以在無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫或孕婦危害時(shí)，可以行保守治療到胎兒成熟［15］。潘漢華［16］研究表明，孕中期Ⅰ度胎盤(pán)早剝患者在母兒條件良好的條件下可試用期待治療，以增加孕齡，提高胎兒的存活率。本研究也發(fā)現(xiàn)未足月胎盤(pán)早剝行保守治療后新生兒輕度窒息發(fā)生率并未增加，而新生兒重度窒息發(fā)生率、病死率反而下降，這可能與孕齡延長(zhǎng)后，胎兒肺及身體各器官成熟度增加有關(guān)；同時(shí)產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后大出血、DIC和急性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)也并未增加。這表明未足月胎盤(pán)早剝行保守治療是安全、可行的。中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的胎盤(pán)早剝的臨床診斷及處理規(guī)范也同樣指出對(duì)于小于34周的0～Ⅰ級(jí)胎盤(pán)早剝者可予保守治療［5］。但本研究樣本量有限，未足月胎盤(pán)早剝行保守治療的安全性還有待大樣本隨機(jī)試驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)。

3.3 胎盤(pán)早剝保守治療后分娩方式的選擇

胡橋飛等［17］研究胎盤(pán)早剝分娩方式時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道分娩以輕型胎盤(pán)早剝?yōu)橹?，?5周母兒情況穩(wěn)定者可短期保胎促肺，視宮頸成熟情況選擇陰道分娩，如病情加重或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。本研究中未足月0～Ⅰ級(jí)胎盤(pán)早剝行保守治療34例，其中4例在保守治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胎心異常立即行剖宮產(chǎn)；3例出現(xiàn)陰道出血量增多，考慮胎盤(pán)剝離進(jìn)一步加重立即剖宮產(chǎn)；10例保守治療至足月或促肺治療成熟后，因患者及家屬要求剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，余17患者保守治療足月后縮宮素引產(chǎn)或自然臨產(chǎn)后均予陰道試產(chǎn)。17例陰道試產(chǎn)孕婦順產(chǎn)14例，1例因出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫改行剖宮產(chǎn)，1例在產(chǎn)程中出現(xiàn)子宮放松差，陰道出血增多，考慮胎盤(pán)早剝加重改行剖宮產(chǎn)，另1例因產(chǎn)程異常行剖宮產(chǎn)。未足月0～Ⅰ級(jí)胎盤(pán)早剝的保守治療為陰道試產(chǎn)贏得了時(shí)間、創(chuàng)造了條件，和立即終止妊娠組相比剖宮產(chǎn)率有所下降。因胎盤(pán)早剝患者在陰道試產(chǎn)過(guò)程中胎盤(pán)剝離面可能進(jìn)一步剝離，在選擇陰道試產(chǎn)之前應(yīng)詳細(xì)告知患者及家屬，并在陰道試產(chǎn)過(guò)程中密切觀察患者的血壓、脈搏、子宮底高度，監(jiān)測(cè)胎心變化，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫征象，或產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

3.4 未足月胎盤(pán)早剝行保守治療需要注意的問(wèn)題

并不是所有的未足月胎盤(pán)早剝患者都適合行保守治療，必須嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。保守治療只適用于未足月的0～Ⅰ級(jí)胎盤(pán)早剝患者。對(duì)于Ⅱ～Ⅲ級(jí)胎盤(pán)早剝，孕婦已經(jīng)出現(xiàn)產(chǎn)前大出血、休克、DIC、胎兒宮內(nèi)窘迫甚至胎死宮內(nèi)，就不能行保守治療，而應(yīng)該盡快、果斷進(jìn)行剖宮產(chǎn)，以降低圍生兒病死率及避免發(fā)生嚴(yán)重的大出血，危及孕婦生命。在行保守治療之前，要與患者及家屬做好溝通，詳細(xì)告知行保守治療與立即終止妊娠各自的利弊及在保守治療過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的各種風(fēng)險(xiǎn)，由患者及家屬充分知情的情況下，自愿選擇保守治療。在保守治療過(guò)程中，靜點(diǎn)硫酸鎂抑制宮縮以防胎盤(pán)進(jìn)一步剝離［18］；加用止血藥物控制出血；適時(shí)應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟，地塞米松以肌注或靜脈注射為宜，禁止行羊膜腔注射，以免加重胎盤(pán)早剝；積極治療妊娠合并癥。本研究中對(duì)比兩組患者發(fā)病高危因素，包括外傷、妊高癥、胎膜早破、臍帶異常或其他不明原因并無(wú)明顯差異，表明無(wú)論哪種原因引起的胎盤(pán)早剝均可嘗試保守治療，但在胎盤(pán)早剝保守治療過(guò)程中要積極治療合并癥，如妊高癥鎮(zhèn)靜、解痙、降壓治療及胎膜早破預(yù)防感染治療等。同時(shí)在保守治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察孕婦的癥狀變化及胎心情況，每日復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)，適時(shí)復(fù)查B超，準(zhǔn)確判斷終止妊娠的時(shí)機(jī)。一旦出現(xiàn)陰道出血增多，子宮張力高，凝血功能障礙及胎兒窘迫時(shí)，立即終止妊娠，而不能一味地為了延長(zhǎng)孕齡，而忽視患者病情的變化，增加孕婦及胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，0～Ⅰ級(jí)未足月胎盤(pán)早剝行保守治療，可以延長(zhǎng)孕齡，增加新生兒體重，減少重度窒息發(fā)生率，降低新生兒病死率。

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Clinical analysis of conservative treatment of premature placental abruption

WANG Xiaolan WA NG Zhenling
Department of Obstetrics and Gynecology,Meitan General Hospital,Beijing 100028,China

ObjectiveTo evaluate the clinical value of conservative treatment of premature placental abruption.Methods62 pregnant women who were diagnosed as 0-Ⅰlevel of premature placental abruption and treated in Meitan Genenral Hospital from January 2004 to June 2014 were recruited in this study.According to the treatment methods, they were assigned into conservative treatment group(34 patients)and non-conservative treatment group(28 patients). The delivery mode and pregnancy outcomes of the two groups were compared.ResultsCompared with the non-conservative treatment group,the pregnant weeks and neonatal weight were increased and the incidence of severe neonatal asphyxia and neonatal death were decreased in conservative treatment group,the differences were statistically significant(P＜0.05);incidence of mild asphyxia newborn,cesarean section rate and postpartum hemorrhage,diffuse intravascular coagulation,and the incidence of acute renal failure of two groups had no statistically significant difference (P＞0.05).ConclusionThe patients with 0-Ⅰlevel of premature placental abruption can be treated by conservative method.The conservative treatment method has a positive effect in extending the pregnant weeks,increasing the neonatalweight and decreasing the incidence ofsevere neonatal asphyxia and neonatal death.

Placental abruption;Premature;Conservative treatment;Pregnancy outcomes

R714.2

A

1673-7210(2015）01(c）-0057-04

2014-10-28本文編輯：任念）

王小蘭（1975.12-），女，碩士，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。