無結扎技術與傳統(tǒng)技術在胃癌根治術中的近期療效比較

徐勝 黃順榮 麥威 鐘曉剛 李雷 王曉通

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科，廣西南寧530021

無結扎技術與傳統(tǒng)技術在胃癌根治術中的近期療效比較

徐勝 黃順榮 麥威 鐘曉剛 李雷 王曉通

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科，廣西南寧530021

目的探討無結扎外科技術在胃癌根治術中的臨床價值和療效。方法選擇2011年1月～2013年12月廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院行胃癌根治術病例60例，按照手術方式分為無結扎組和傳統(tǒng)組，每組各30例。觀察兩組患者圍術期臨床療效和外周血免疫功能變化。結果全部兩組病例手術順利，無術中、術后大出血。無結扎組與傳統(tǒng)組手術時間分別為（82.67±17.05）、（93.80±14.55）min，術中出血量分別為（65.50±24.05）、（93.50±35.51）mL，術后平均引流量分別為（136.17±66.13）、（228.77±101.63）mL，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；無結扎組與傳統(tǒng)組清掃淋巴結個數(shù)分別為（19.16±9.12）、（20.13±7.43）個，平均肛門排氣時間分別為（3.90±0.68）、（4.00± 0.73）d，術后住院時間分別為（10.87±1.33）、（11.40±1.87)d，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后第1天、術后第7天無結扎組患者血球蛋白水平［（23.88±3.63）、（28.82±4.44）g/L］較傳統(tǒng)組［（21.84±3.96）、（25.44±4.23）g/L］顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術前、術后第1天、術后第7天兩組外周血血紅蛋白、紅細胞比積、淋巴細胞計數(shù)、總蛋白、白蛋白及淋巴細胞計數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論無結扎外科技術實施胃癌根治術可避免血管夾、縫線等異物體內(nèi)存留，與傳統(tǒng)胃癌根治術比較可達到相同的腫瘤根治效果，但具有手術時間短、術中出血及術后引流量少、手術創(chuàng)傷小、免疫功能損傷小的優(yōu)點。

胃癌；胃癌根治術；無結扎外科技術；電外科

由于醫(yī)學工具及技術的發(fā)展，診治理念和外科手術也不斷革新，為了達到腫瘤根治和外科微創(chuàng)化目的，手術方法推陳出新。尤其腔鏡微創(chuàng)技術的快速興起，Ligasure、超聲刀等腔鏡新工具被廣泛應用到傳統(tǒng)開腹手術中，給外科醫(yī)生提出挑戰(zhàn)的同時，也給廣大患者帶來新的機遇。其中，手術中的組織血管結扎材料（不吸收與可吸收縫線、塑料夾鈦夾等）、結扎方式（絲線、血管夾、縫合器等）和止血方法（生物蛋白膠應用、電外科設備更新等）的不斷進步也吸引了外科學者們的廣泛關注［1-2］。本研究觀察比較了廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2011年以來應用無結扎外科技術實施胃癌根治術病例的圍術期臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過，研究病例術前充分知情同意。入選標準：2011年1月～2013年12月我院住院患者；年齡30～80歲；術前經(jīng)胃鏡及病理組織檢查確診胃癌；術前凝血功能正常。排除標準：術前腹部CT提示胃癌外侵或遠處轉移者；近期大出血及感染者；嚴重心肺疾患者；有應用阿司匹林等藥物抗凝病史者；既往有腹部大手術者；有乙肝肝硬化及門靜脈高壓癥等嚴重慢性病史者。

1.2 一般資料

分組方法：按相同胃癌根治方式（近端胃切除術、遠端胃切除術、全胃切除術）首選1例隨機擲硬幣入組（無結扎組或傳統(tǒng)組)，隨后1例計入另一組；至全部手術病例分組完成。術中聯(lián)合應用電刀、超聲刀和Ligasure完成組織切割分離、止血或淋巴結清掃，即無結扎技術方法設為研究組（無結扎組）；采用傳統(tǒng)手術分離止血方法（術中不使用結扎速、超聲刀，僅應用電刀、分離鉗、解剖剪等手術器械）設為對照組（傳統(tǒng)組）。其中，近端胃癌根治術畢Ⅰ式吻合2例，遠端胃癌根治術Ⅱ式吻合21例，根治性全胃切除術ROU-Y吻合7例。兩組各自入選30例，無結扎組：男22例，女8例；年齡36～76歲，平均（54.0±11.1）歲；其中Ⅰb期2例，Ⅱ期9例，Ⅲ期19例。傳統(tǒng)組：男20例，女10例；年齡34～73歲，平均（56.3±11.0）歲；其中Ⅰb期1例，Ⅱ期8例，Ⅲ期21例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 手術方法

體位：平臥位；麻醉方式：氣管插管全麻、靜脈復合麻醉；工具：電刀（威力）、超聲刀（強生）或FORCE TM外科能量平臺（威力）。所有患者均為同一組術者實施研究病例手術。

無結扎組（遠端胃癌）：第一步：入腹探查。上腹劍突至臍正中切口逐層切開入腹，探查盆腔、肝脾有無轉移結節(jié)，明確腫瘤部位、大小、活動度等。第二步：處理橫結腸系膜。大網(wǎng)膜中部開始，沿橫結腸系膜前葉后方之疏松間隙電刀分離，沿胰腺被膜平面分離，清掃腸系膜上靜脈淋巴結（No.14v)，沿該平面分離、清掃幽門下淋巴結，顯露胃網(wǎng)膜右動靜脈，以Ligasure血管根部閉合離斷，整塊清掃幽門下淋巴結（No.6)。電刀結合ligasure向左分離大網(wǎng)膜，至胃短動脈第2支上方。第三步：處理十二指腸球部。將胃十二指腸交界部向上充分暴露，Ligasure自十二指腸后方分離處理與胰頭間的細小分支血管。十二指腸上緣電刀切開小網(wǎng)膜，超聲刀依次清掃肝固有動脈周圍淋巴結（No. 12a)。Ligasure切斷胃右動脈、靜脈，充分游離十二指腸，使上下方交通，遠端分離達幽門下約4 cm。直線切割縫合器封閉、離斷十二指腸。第四步：淋巴結清掃及血管骨骼化。胃十二指腸殘端上提，聯(lián)合電刀、超聲刀從右向左清掃幽門上（No.5）、肝動脈旁（No.8a）淋巴結，整體切除小網(wǎng)膜及附屬淋巴結。連續(xù)向左清掃分離到胃左動脈和腹腔動脈分支處，Ligasure閉合、離斷胃左動脈，超聲刀清掃胃左動脈干（No.7）和腹腔動脈周圍淋巴結（No.9），沿胰上緣脾動脈分離、清掃周圍淋巴結（No.11），向上游離肝胃韌帶達賁門下，清掃賁門右淋巴結（No.1）。第五步：消化道重建及引流。距treitz韌帶約12 cm空腸置放吻合器蘑菇頭，胃空腸畢Ⅱ式吻合器吻合，距吻合口約4 cm以直線型縫合器TX60閉合胃壁、切除遠端癌腫，移除標本。腹腔止血、沖洗、置放引流后手術完畢。注意要點主要包括：術中處理血管時，3 mm以下較細血管可運用超聲刀、電刀直接離斷，包含直徑3～7 mm較粗血管的網(wǎng)膜、系膜可使用Ligasure多次閉合、形成閉合帶后遠端離斷。清掃胃周淋巴結時，電刀、超聲刀聯(lián)合使用骨骼化血管，Ligasure雙重鉗夾、凝固確切后閉合帶遠端離斷。一般非門靜脈高壓癥者的胃左血管直徑小于5mm，因此，對于無需骨骼化者，直接以Ligasure閉合切斷包含胃左、胃右動靜脈的組織束。如術中出血，明確出血點后，可Ligasure刀頭直接鉗夾凝固止血。全胃切除或近端胃切除時，對部位較深或難以顯露的脾門、膈肌腳，充分利用Ligasure刀頭幾乎無側向熱副損傷的優(yōu)點，明確解剖結構后直接分離、閉合、離斷。

表1 無結扎組與傳統(tǒng)組圍術期臨床療效（x±s）

傳統(tǒng)組（遠端胃癌）：主要手術操作徑路和步驟相同，不同點在于術中解剖、分離方法采用電刀、分離鉗、解剖剪等手術器械，采用絲線結扎，而不使用超聲刀或結扎術。如結腸系膜前后葉和網(wǎng)膜、胰腺被膜分離切除、全部胃周淋巴結清掃（包含No.14v、6、12a、5、8a、7、9、11、1）均使用解剖剪刀或電刀協(xié)助處理，十二指腸殘端及消化道重建均同樣方法使用直線縫合器或吻合器。全胃或近端胃切除時，對于部位深在的脾門和兩側膈肌腳，則需要小心保護脾臟、防止撕裂出血，分次血管鉗鉗夾、絲線結扎近脾門部胃短血管或兩側膈肌分支血管。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、淋巴結清掃個數(shù)、肛門排氣時間、術后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察術前及術后第1天、第7天患者外周血紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容、淋巴細胞計數(shù)及總蛋白、白蛋白、免疫球蛋白。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料的采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)或四分位數(shù)間距表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗（秩和檢驗）；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期臨床療效

全部病例麻醉、手術過程順利。兩組比較，手術時間、手術術中出血、術后引流方面無結扎組均要少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而淋巴結清掃數(shù)目、肛門排氣時間、術后住院時間方面兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。無結扎組1例術后第7天出現(xiàn)十二指腸殘端漏，經(jīng)給予引流、抑酸等保守治療治愈。兩組病例均無術中、術后大出血等其他嚴重并發(fā)癥，圍術期恢復順利。

2.2 兩組圍術期血液學指標

兩組病例外周血血紅蛋白、血細胞比容、總蛋白、白蛋白及淋巴細胞計數(shù)之間的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是術后第1、7天無結扎組淋巴細胞計數(shù)要稍好于傳統(tǒng)組。術后第1、7天無結扎組免疫球蛋白水平明顯高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），顯示無結扎組術后免疫球蛋白恢復較傳統(tǒng)組要快，見表2。上述結果顯示，無結扎技術明顯保護了胃癌患者圍術期的免疫功能。

3 討論

無論開腹或腹腔鏡胃癌根治手術［3-4］，步驟復雜，操作平面多，門靜脈、膽管、肝總動脈、胃周血管等解剖管道多，血供豐富，良好的分離、切割、止血工具極為重要［5］。最初的傳統(tǒng)胃癌切除手術，只有解剖剪、分離血管鉗等實施組織分離，并使用絲線結扎血管，術中出血多，視野血液污染不清晰，麻醉和手術時間久，患者創(chuàng)傷極大，術后恢復很慢，體內(nèi)永久異物存留。隨著電刀、高頻電刀、超聲刀的臨床應用、推廣，極大降低了精細分離、切割、止血的繁雜程度，降低了外科創(chuàng)傷。Ligasure的臨床應用則使相對粗大血管的處理進一步簡化，對較粗大血管（非門脈高壓癥患者的胃左血管直徑一般＜5 mm）無需縫線、鈦夾、縫合器等器械，也可安全進行血管閉合、離斷。結合高頻電刀、超聲刀和Ligasure功能于一體的能量平臺，使術者可根據(jù)實際手術需要自由轉換分離、止血和切割器械，簡化手術步驟，手術方式進一步改良。

表2 無結扎組與傳統(tǒng)組圍術期血液學指標比較（x±s）

我院于2004年最初開始應用Ligasure實施胃癌外科手術以來，積累了十年的臨床經(jīng)驗認為［6-9］：無門靜脈高壓癥病例的胃周血管，一般直徑小于7 mm，Ligasure可安全、有效閉合包括胃左動靜脈在內(nèi)的較粗大血管。2008年即引進了Force TriadTM能量平臺，應用于我院普外科臨床，隨后提出、逐步完善無結扎外科技術理論［8］，即：根據(jù)組織結構、電外科設備特性和手術要求，手術中通過聯(lián)合應用電刀、超聲刀和Ligasure等電外科新工具，達到降低手術難度，縮短手術時間，減少縫線結扎和血管夾使用，盡可能避免體內(nèi)異物存留的切割、分離、止血的手術技術，稱之為無結扎外科技術。由于胃周解剖復雜，無結扎技術實施胃癌根治術優(yōu)勢較明顯。而通過應用新的電外科設備、結合胃癌根治原則，進一步提出無結扎方法進行胃癌手術：①電刀：主要用于分離橫結腸系膜前后葉、胰腺被膜的分離止血。②超聲刀：主要用于肝十二指腸韌帶及肝總動脈旁、腹腔動脈、胃左血管、脾動脈周圍淋巴結清掃。可有效避免電刀操作導致的誤損傷，減少分離鉗、剪刀分離引起的出血，保持術野清潔無血液污染，增加分離安全性。③Ligasure：主要用于胃網(wǎng)膜及系膜、胃網(wǎng)膜右動脈、胃右血管、胰頭與十二指腸間的小血管、胃左血管、胃小彎、胃短動脈、脾門、膈肌腳、賁門周圍組織的閉合、離斷止血，以及胃周淋巴結整塊切除。但使用Ligasure處理前，必須明確周圍重要組織結構，尤其是脈管樣結構。簡而言之，根據(jù)各種不同電外科設備的新特性，結合手術原則，選取不同的止血、結扎、分離方式，減少手術出血和時間、降低手術復雜性的技術即為無結扎外科技術。

本研究所有病例均采用電刀、超聲刀、Ligasure閉合胃周血管，其中胃左血管、胃右血管、胃網(wǎng)膜血管均以Ligasure閉合、離斷，均無術中、術后出血嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。由于避免了絲線結扎的繁復過程，無結扎技術也明顯縮短了手術時間。從術后血紅蛋白、紅細胞計數(shù)及術中出血量、腹腔引流量兩組的結果分析來看，兩組之間機體循環(huán)整體的差異無統(tǒng)計學意義，但無結扎技術直接閉合了創(chuàng)面動靜脈、毛細血管和淋巴管，術中出血、術后腹腔引流滲出也相對傳統(tǒng)組較少。

本研究兩組患者術后免疫球蛋白及淋巴細胞計數(shù)較術前均明顯下降，提示胃癌術后免疫功能受到抑制。其中，術后第1、7天，淋巴細胞計數(shù)無結扎組較傳統(tǒng)組稍高，盡管二者之間的差異無統(tǒng)計學意義。術后第1、7天，無結扎組免疫球蛋白水平明顯高于傳統(tǒng)組，顯示術后免疫功能得到了一定保護，或術后免疫功能恢復速度較傳統(tǒng)組較快。因此，本研究提示無結扎技術對胃癌根治術具備一定的免疫保護作用。胃癌患者往往合并免疫功能抑制，免疫治療也是其綜合治療的重要部分［10-11］。圍術期的麻醉和手術打擊往往進一步導致機體免疫功能包括機體細胞免疫和體液免疫抑制，不利于術后感染和腫瘤的控制，因此，通過無結扎技術保護胃癌患者圍術期免疫功能也顯得極為重要。

在胃癌手術中聯(lián)合運用電刀、超聲刀和Ligasure等電外科新設備，結合胃周解剖特點以及胃癌根治要求，有效組合不同止血方式，盡量避免金屬夾、絲線等異物材料存留和繁復操作，改良傳統(tǒng)胃癌手術，程序化建立無結扎胃癌根治的手術方式，達到降低手術難度和減輕手術創(chuàng)傷、促進患者機體免疫保護以及術后快速恢復的目的，均具有重要的臨床意義。

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Comparison on recent perioperative efficacy of radical gastrectomy between no-ligation technology with traditional technology

XU Sheng HUANG Shunrong MAI Wei ZHONG Xiaogang LI Lei WANG Xiaotong
Departmentof Gastrointestinal Surgery,the People's Hospitalof Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021, China

ObjectiveTo investigate the clinical value and efficacy of radical gastrectomy of no-ligation surgical techniques in patients with gastric cancer.Methods60 cases of patients from January 2011 to December 2013 in the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region were selected,all patients were given the radical gastrectomy, which were diveded into no-ligation technology group and traditional technology group according to operative method, 30 patients in each group.Postoperative clinical efficacy and immune functional changes in peripheral blood of two groups were observed.ResultsAll the patients were operated successfully,and no intranperative or postoperative massive hemorrhage occurred.In no-ligation technology group and traditional technology group,the operative time were (82.67±17.05),(93.80±14.55)min respectively,the blood loss of operation were(65.50±24.05),(93.50±35.51)mL respectively,and the average volume of drainage were(136.17±66.13),(228.77±101.63)mL respectively,the differences between the two groups were statistically significant(P＜0.05);the number of lymph node dissection were(19.16± 9.12),(20.13±7.43)respectively,the average anal exhaust time were(3.90±0.68),(4.00±0.73)d respectively,and postoperative hospital stay were(10.87±1.33),(11.40±1.87)d respectively,there was no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).Afteroperation,the level ofblood globulin both the firstday and the 7 day in the noligation technology group［(23.88±3.63),(28.82±4.44)g/L］were significant higher than those of the traditional technology group［(21.84±3.96),(25.44±4.23)g/L］,the differences between the two groups were statistically significant(P＜0.05).The peripheral blood hemoglobin,hematocrit,lymphocyte count,total protein,albumin and lymphocyte counts in the two groups was no statistically significant difference(P＞0.05).ConclusionNo-ligation surgical technology implemented radical gastrectomy to avoid vascular clips,sutures and other foreign matter in vivo retention.Comparing with the traditional radical gastrectomy, no-ligation surgical technology can achieve the same effect of tumor cure,and good advantages with shorter operative time,less blood loss and postoperative drainage,less surgery trauma,less damage to the immune function.

Gastric cancer;Radical gastrectomy;No-ligation surgical techniques;Electrosurgery

R615

A

1673-7210(2015）01(c）-0045-04

2014-10-28本文編輯：任念）

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳計劃課題項目（編號Z2012322)；廣西“特聘專家”資助項目（編號：桂辦發(fā)［2010］52號）。

徐勝（1980.1-），男，醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師；研究方向：胃腸胰外科基礎與臨床、腔鏡微創(chuàng)外科。

黃順榮（1950.12-），男，主任醫(yī)師，廣西終身教授；研究方向：普外復雜疑難疾病、腔鏡微創(chuàng)外科。