正膽湯加減治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察*

李雙娣王鑫焱鄧 悅△

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117）

·臨床觀察·

正膽湯加減治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛臨床觀察*

李雙娣1王鑫焱2鄧 悅1△

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117）

目的觀察正膽湯加減治療穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床療效。方法將63例穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分為治療組31例與對(duì)照組32例。治療組應(yīng)用常規(guī)藥物加正膽湯加減治療，對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)藥物加丹蔞片治療，兩組療程均為3周。結(jié)果治療組總有效率為83.87%，明顯高于對(duì)照組的71.88%（P＜0.05）；治療后治療組中醫(yī)證候積分降低水平明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治療后均能顯著降低心肌缺血總負(fù)荷（P＜0.05）。結(jié)論正膽湯治療穩(wěn)定型心絞痛療效顯著。

正膽湯 穩(wěn)定型心絞痛 心肌缺血總負(fù)荷 痰瘀互結(jié)證

冠心病穩(wěn)定型心絞痛是臨床常見的心血管系統(tǒng)疾病，患者多表現(xiàn)為胸悶痛，伴見氣短、乏力癥狀，其本質(zhì)為冠狀動(dòng)脈斑塊引起的冠脈狹窄或痙攣。近年來，冠心病的發(fā)病率及死亡率仍高居不下［1］，西醫(yī)治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛多行PCI手術(shù)，但卻遇到了無復(fù)流現(xiàn)象及術(shù)后再狹窄的瓶頸問題。中醫(yī)藥在預(yù)防冠心病發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量方面，效果突出，筆者選用正膽湯治療痰瘀互結(jié)型冠心病穩(wěn)定型心絞痛療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］及2007年《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》［2］。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］、《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》［4］、《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》［5］及2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］，辨證為痰瘀互結(jié)證。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合中醫(yī)“胸痹”痰瘀互結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）心絞痛發(fā)作時(shí)伴有心電圖相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段缺血性下降＞0.1 mV，T波倒置、低平；3）年齡在40～75歲之間并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、重度神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、頸椎病所致胸痛者；2）收縮壓≥180 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），舒張壓≥110 mmHg、重度心肺功能不全、重度心律失常（快速房顫、房撲、陣發(fā)性室速等）者；3）合并有肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；4）年齡在18歲以下，或75歲以上，妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)者；5）近3個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)的患者；6）過敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過敏者（包括本方案內(nèi)所涉藥物）；7）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定服藥，無法判斷療效及資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.2 臨床資料 選取2014年1月至2014年12月于長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心病科就診患者63例。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組31例與對(duì)照組32例。治療組男性16例，女性15例；平均年齡（55.18±5.54）歲；平均病程（8.12±6.21）年；高血壓病6例，糖尿病8例，高脂血癥16例；心絞痛積分平均（12.81±4.10）分。對(duì)照組男性17例，女性15例；平均年齡（55.14±6.12）歲；平均病程（7.89±6.72）年；高血壓病5例，糖尿病9例，高脂血癥17例；心絞痛積分（12.55±3.94）分。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者停止慢性硝酸酯類治療和其他抗心絞痛治療，合并高血壓病及糖尿病者給予有效控制血壓及血糖。可以使用β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑，維持入組前的劑量，在整個(gè)研究期間，患者除維持原有藥物外，禁止加用或使用鈣拮抗劑、硝酸酯類藥物（除外在心絞痛發(fā)作時(shí)使用短效硝酸甘油）。治療組給予常規(guī)治療藥物，阿司匹林（德國(guó)拜爾公司）100 mg，每日1次，口服；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司）20 mg，每日1次，口服。同時(shí)給予正膽湯，組方：黨參15 g，丹參15 g，川芎10 g，當(dāng)歸15 g，酸棗仁15 g，代赭石15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，竹茹10 g，枳實(shí)10 g，甘松10 g，甘草6 g。每日2次，口服。對(duì)照組給予常規(guī)治療藥物加用丹蔞片（吉林康乃爾藥業(yè)）每次3粒，每日3次，口服。兩組療程均為3周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療后臨床癥狀與體征的變化，觀察兩組治療后心絞痛療效、中醫(yī)證候積分療效、心肌缺血總負(fù)荷療效。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn)參照 《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導(dǎo)原則》及1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會(huì) 《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》制定。中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下。顯效：證候積分降低≥70%。有效：證候積分降低30%～70%。無效：證候積分降低＜30%。加重：證候積分升高。心肌缺血總負(fù)荷（TIB）療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下。顯效：TIB下降＞40 mm/（min·24 h）。有效：TIB下降10～40 mm/（min·24 h）。無效：TIB下降＜10 mm/（min·24 h）。加重：TIB升高。療效指數(shù)（EI）=（療前積分-療后積分）/療前積分×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療后心絞痛療效比較 見表1。結(jié)果示治療組總有效率為83.87%，明顯高于對(duì)照組的71.88%（P＜0.05）。

表1 兩組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者心絞痛療效比較（n）

2.2 兩組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者中醫(yī)證候積分、TIB比較 見表2。結(jié)果示治療后兩組中醫(yī)證候總積分、TIB數(shù)值均較治療前顯著下降 （P＜0.05）；兩組比較，治療組治療后中醫(yī)證候積分下降程度較對(duì)照組顯著（P＜0.05），TIB數(shù)值無明顯差異（P＞0.05）。

表2 兩組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后中醫(yī)證候總積分、TIB數(shù)值比較（±s）

表2 兩組冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者治療前后中醫(yī)證候總積分、TIB數(shù)值比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 時(shí)間 中醫(yī)證候總積分（分） TIB治療組 治療前 11.03±0.88 64.06±12.19（n=31） 治療后 4.26±0.79*△29.55±8.81*對(duì)照組 治療前 11.03±0.98 65.84±11.79（n=32） 治療后 6.41±0.76*28.22±11.10*

3 討 論

冠心病穩(wěn)定型心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇。筆者在多年臨床用藥的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)教授提出的“雜病伏邪”理論，認(rèn)為痰瘀伏邪是冠心病穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生發(fā)展過程中的重要病因。正氣不足，脾氣虧虛，運(yùn)化失司，津液聚而生痰，痰阻氣機(jī)，進(jìn)一步形成氣滯血瘀，從而形成痰、瘀等后天伏邪，伏邪內(nèi)藏于體內(nèi)虛弱之處，不宜被發(fā)現(xiàn)及祛除，待營(yíng)衛(wèi)不和，逆于肉腠發(fā)病，臨床期（急性期或發(fā)作期）正不勝邪，觸動(dòng)痰瘀伏邪（痰瘀互結(jié)）。緩解期（穩(wěn)定期）正能勝邪，邪氣內(nèi)藏，伏而待發(fā)（痰瘀伏絡(luò)）。痰瘀之邪是“伏邪”理論的物質(zhì)基礎(chǔ)，正氣虧虛即氣虛、氣滯是伏邪觸發(fā)的外在條件，故祛除痰瘀之邪生成的始動(dòng)環(huán)節(jié)，加之加強(qiáng)后天正氣，其病因祛除，病不易發(fā)。筆者本著“以通為主，祛除伏痰、伏瘀、伏毒以救心”的基本法則，采用“益氣豁痰，化瘀通絡(luò)”的方法，以盡早阻斷正虛，痰瘀互結(jié)這條心系疾病的共有通路，真正達(dá)到“未病先防、已病防病”的科學(xué)目的，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)“治未病”的作用。正膽湯出自《續(xù)名醫(yī)類案》，方取酸棗仁、赭石為君，益膽氣、散膽滯、鎮(zhèn)逆氣、開壅結(jié)，二者一通一補(bǔ)，一降一散，使膽胃樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)開合正常，共為方中主藥。配二陳竹枳溫和膽腑、理氣化痰。諸藥合用，可使膽胃調(diào)和、樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)，臟腑功能正常。原方常用于治療膽道或胃腸疾病，本研究中的方藥根據(jù)古籍《醫(yī)學(xué)入門》提出的“膽心相通”理論，在正膽湯基礎(chǔ)上加用黨參、丹參、川芎、當(dāng)歸、甘松等化瘀通絡(luò)之藥，丹參味苦而性微寒，歸心、心包、肝經(jīng)，《本草正義》中記載“丹參，專入血分，其功在于活血、行血、內(nèi)之達(dá)臟腑而淤滯，血行則淤祛絡(luò)通”。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，丹參有抗血小板聚集，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)的作用。川芎辛溫，歸肝膽心包經(jīng)，活血行氣，疏風(fēng)止痛。川芎含川芎總酚，具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血抑制血栓素的生成與活性及抑制血管平滑肌收縮等功能。甘松芳香開竅，宣泄郁邪，故應(yīng)用此方既可祛痰，又可祛瘀。上藥與正膽湯結(jié)合共奏活血化瘀，祛痰通絡(luò)之效。

本研究應(yīng)用正膽湯加減方治療痰瘀互結(jié)型冠心病穩(wěn)定型心絞痛。結(jié)果表明，用藥3周后，治療組對(duì)中醫(yī)證候療效和中醫(yī)證候總積分改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組。說明在對(duì)痰瘀互結(jié)型胸痹心痛患者的癥狀改善方面正膽湯加減優(yōu)于丹蔞片。近年來，大量學(xué)者提出“胸痹心痛”與痰濁、瘀血密切相關(guān)，痰瘀互結(jié)證約占冠心病的50%～70%，在治療方面針對(duì)痰瘀互結(jié)的病因病機(jī)辨證論治具有重要的意義［7］。褚福永等［8］發(fā)現(xiàn)冠心病中痰瘀互結(jié)型胸痹心痛較其他證型常見，且通過冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈三支病變及中重度狹窄的病變中痰瘀互結(jié)證最為常見。故正膽湯加減對(duì)痰瘀互結(jié)型胸痹心痛證更有針對(duì)性，故在證候改善方面療效更顯著。

在對(duì)TIB的改善方面，兩組均能有效降低患者TIB，有改善心肌缺血缺氧狀態(tài)的作用，且療效較顯著。研究報(bào)道，TIB與急性冠脈事件存在著強(qiáng)相關(guān)關(guān)系，并且TIB是心臟相關(guān)性死亡最強(qiáng)且獨(dú)立的危險(xiǎn)預(yù)示因子［9］。且冠心病患者的TIB具有重要的預(yù)后評(píng)價(jià)意義。冠心病患者心肌缺血總負(fù)荷可以高度提示冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，且呈正相關(guān)性，即若TIB明顯升高，則說明冠狀動(dòng)脈有較嚴(yán)重的狹窄，提示患者病情較重［10］。結(jié)果提示，正膽湯加減與丹蔞片均能有效改善冠心病心絞痛患者心肌缺血缺氧狀態(tài)，改善缺血心肌的代謝障礙，且抗心肌缺血作用一致。正膽湯加減在治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的臨床應(yīng)用中取得了良好的療效，發(fā)揮了中醫(yī)辨證論治，針對(duì)痰瘀互結(jié)病機(jī)論治的顯著療效。

［1］ 《中國(guó)高血壓防治指南》修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：14.

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Clinical Observation of Zhengdan Decoction in the Treatment of Stable Angina Pectoris

LI Shuang di1，WANG Xinyan2，DENG Yue1. 1 The Affiliated Hospital to Changchun Traditional Chinese Medical University，Jilin，Changchun 130021，China；2 Changchun University of Chinese Medicine，Jilin，Changchun 130117，China

Objective：To observe the clinical effect of Zhengdan Decoction on patients with stable angina.Methods：The 63 cases of unstable angina patients were randomly divided into two groups：31 in the treatment group，32 in the control group.The treatment group took conventional drugs plus modified treatment of Zhengdan Decoction；the control group took conventional drugs plus Danlou tablets.The treatment lasted for three weeks.Results：The total effective rate of the treatment group was 83.87%，higher than that of the control group 71.88%. The total efficiency of the treatment group was significantly higher（P＜0.05）.After treatment，the reduced level of symptom scores was significantly lower than that of the control group（P＜0.05）.After treatmet，the total ischemia burden can significantly reduce in both groups（P＜0.05）.Conclusions：Zhengdan Decoction treatment of stable angina（phlegm type）has a significant effect.

Zhengdan Decoction；Stable angina；Total ischemia burden；Turbid phlegm and blood stasis

R541.4

B

1004-745X（2015）07-1218-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.033

2015-01-30）

國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專題課題（JDZX2012067）

△通信作者（電子郵箱：dyue7138@sina.com）