鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻顱底腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的治療及護(hù)理

郝淑華內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉一科 呼和浩特 010010

鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻顱底腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的治療及護(hù)理

郝淑華
內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉一科 呼和浩特 010010

鼻內(nèi)鏡；并發(fā)癥；顱底腫瘤；護(hù)理

顱底腫瘤指的是顱底與其相鄰結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)的腫瘤，腫瘤生長(zhǎng)可能從顱內(nèi)向顱外，也可從顱外向顱內(nèi)，破壞顱底骨質(zhì)或經(jīng)顱底裂孔后生長(zhǎng)于顱內(nèi)［1］。手術(shù)切除是治療顱底腫瘤最有效的手段，但傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)造成創(chuàng)傷較大，手術(shù)過(guò)程中牽拉和觸動(dòng)腦組織或在入路途徑中犧牲重要結(jié)構(gòu)組織，易造成永久性聽(tīng)力喪失及面癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的成熟完善，其在顱底腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用具有微創(chuàng)、直接、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)［2］，逐漸被外科醫(yī)生認(rèn)可。值得注意的是，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路手術(shù)要求較高，術(shù)后仍容易發(fā)生一些并發(fā)癥［3］，但大多數(shù)并發(fā)癥經(jīng)過(guò)有效治療和護(hù)理措施能夠治愈，給術(shù)后護(hù)理工作提出了新的要求。我院回顧性分析126例鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路行顱底腫瘤切除術(shù)患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，總結(jié)處理辦法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2008-06—2013-06收治的126例鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路行顱底腫瘤切除術(shù)的患者的臨床資料，均符合顱底腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，且后經(jīng)手術(shù)結(jié)果證實(shí)。男78例，女48例；年齡18～62歲，平均（46.2±5.2）歲。腫瘤部位：前顱底62例（48.4%），鞍區(qū)及鞍上40例（31.3%），側(cè)顱底區(qū)26例（20.3%）；腫瘤類(lèi)型：垂體瘤34例（26.6%），嗅母細(xì)胞瘤26例（20.3%），脊索瘤14例（10.9%），纖維血管瘤12例（9.4%），顱咽管瘤10例（7.8%），鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤8例（6.3%），海綿竇腫瘤8例（6.3%），神經(jīng)鞘瘤6例（4.7%），其他10例（7.8%）。與同期120例傳統(tǒng)切開(kāi)術(shù)顱底腫瘤患者比較，男75例，女45例；年齡22～65歲，平均（46.6±5.3）歲；腫瘤部位：前顱底59例（49.2%），鞍區(qū)及鞍上36例（30.0%），側(cè)顱底區(qū)25例（20.8%）；腫瘤類(lèi)型：垂體瘤33例（27.5%），嗅母細(xì)胞瘤24例（20.0%），脊索瘤12例（10.0%），纖維血管瘤14例（11.7%），顱咽管瘤10例（8.3%），鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤9例（7.5%），海綿竇腫瘤8例（6.7%），神經(jīng)鞘瘤6例（5.0%），其他4例（3.3%）。2組患者性別、年齡、腫瘤部位及類(lèi)型等基線特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均在全麻狀態(tài)下行手術(shù)治療。觀察組在鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻手術(shù)，并根據(jù)腫瘤部位采取以下入路方式：經(jīng)鼻腔單路徑入路，經(jīng)鼻-篩竇聯(lián)合入路，將鼻-上頜竇入路，經(jīng)鼻-蝶竇入路，經(jīng)鼻-顱聯(lián)合入路。對(duì)照組行傳統(tǒng)切開(kāi)術(shù)，并根據(jù)腫瘤部位采取以下切開(kāi)方式：開(kāi)顱，經(jīng)顳側(cè)，經(jīng)頸部，經(jīng)面部。比較2組患者治療效果，并發(fā)癥發(fā)生率；總結(jié)治療和護(hù)理措施，統(tǒng)計(jì)預(yù)后。

1.3 判斷和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后2周，通過(guò)磁共振成像（MRI）檢查判斷療效［5］：全切除，腫瘤完全消失；大部分切除：腫瘤縮小≥50%；未切除：腫瘤縮?。?0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床效果比較 觀察組完全切除率54.7%（70/128），低于對(duì)照組的65.0%（78/120），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率32.8% （42/128），顯著低于對(duì)照組的48.3%（42/120），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組發(fā)生腦脊液7例，細(xì)菌性腦膜炎5例，尿崩癥30例，未見(jiàn)神經(jīng)損害和死亡病例，經(jīng)相應(yīng)治療和護(hù)理后痊愈出院，對(duì)照組發(fā)生腦脊液10例，細(xì)菌性腦膜炎6例，無(wú)菌性腦膜炎2例，尿崩癥36例，嗅覺(jué)喪失2例，視力永久性喪失1例，窒息1例，未見(jiàn)死亡病例。見(jiàn)表2。

表1 2組治療效果比較［n（%）］

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 并發(fā)癥治療和護(hù)理

3.1 腦脊液鼻漏 嚴(yán)密觀察鼻部分泌物的性質(zhì)和流量，判斷有無(wú)活動(dòng)性出血，分泌物有血性者，輕者可不予處理，重者重新加壓填塞；術(shù)后2～3d抽出鼻腔內(nèi)部分填塞物，觀察是否有液體滲出，滲出液若為無(wú)色無(wú)味的透明液體，則考慮腦脊液鼻漏的可能，及時(shí)進(jìn)行腦脊液常規(guī)檢查，一旦確診，囑咐患者臥床休息7d，并予以降低顱內(nèi)壓和抗感染治療，嚴(yán)重者需進(jìn)行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。

3.2 腦膜炎 術(shù)后嚴(yán)密控制感染源，及時(shí)清理鼻腔和鼻竇分泌物，盡早拔出鼻腔填塞物；仔細(xì)消毒鼻腔黏膜，換藥時(shí)使用經(jīng)過(guò)稀釋的絡(luò)合碘，且保證在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行；注意抗菌藥物和脫水藥物靜滴的順序及時(shí)間，先降低顱內(nèi)壓后再行抗生素治療，控制腦膜炎。

3.3 尿崩癥 術(shù)后24h記錄尿量，并定期測(cè)尿比重；尿量＜250mL/h者可不予處理，繼續(xù)觀察；尿量350～450mL/h者，給予抗利尿素藥物治療；尿量＞450mL/h者，根據(jù)電解質(zhì)情況適當(dāng)補(bǔ)液。

3.4 顱內(nèi)癥狀觀察及護(hù)理 術(shù)后72h內(nèi)嚴(yán)密觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)體征和意識(shí)形態(tài)，一旦發(fā)現(xiàn)視力障礙加重、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)生處理。

4 討論

鼻內(nèi)鏡下顱底外科優(yōu)勢(shì)明顯，具有視覺(jué)效果好、方法簡(jiǎn)便、迅速到達(dá)病變區(qū)域、手術(shù)時(shí)間短、不良反應(yīng)小、并發(fā)癥少、減少腦組織牽拉等明顯特征［6］。影響該項(xiàng)手術(shù)成功率的要點(diǎn)在于術(shù)者是否能熟練駕馭手術(shù)全程，手術(shù)適應(yīng)癥的選擇，術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后并發(fā)癥的治療及護(hù)理。本研究表明，觀察組完全切除率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。值得注意的是，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），提示鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路切除術(shù)對(duì)腦及相關(guān)組織損傷較小，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，且經(jīng)過(guò)我院多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的治療及護(hù)理方法，可有效抑制并發(fā)癥，使患者治愈出院。

腦脊液鼻漏是鼻顱底外科手術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。腫瘤大小、部位及性質(zhì)與腦脊液鼻漏的發(fā)生關(guān)系密切，且手術(shù)醫(yī)生的操作技巧也可影響該并發(fā)癥的發(fā)生［7］。因此，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者腫瘤的部位、大小及性質(zhì)合理選擇合適的入路方式和術(shù)式。對(duì)于前顱底和顱內(nèi)巨大嗅母細(xì)胞瘤者必須采取鼻-顱聯(lián)合入路，并選擇顱骨骨膜瓣恰當(dāng)修復(fù)，以降低腦脊液鼻漏的發(fā)生率。術(shù)后嚴(yán)密觀察前顱窩底腫瘤等易感患者的鼻部滲出液［8］，一旦術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏，應(yīng)立即修復(fù)。本文觀察組7例發(fā)生腦脊液鼻漏患者經(jīng)降顱內(nèi)壓及抗感染治療后均在14d內(nèi)治愈，且隨訪半年未再發(fā)。腦膜炎以細(xì)菌性腦膜炎為主，故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密控制感染源。對(duì)于護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，腦膜炎并發(fā)癥極具挑戰(zhàn)，應(yīng)以預(yù)防為主。術(shù)后鼻腔和鼻竇的分泌物最多，容易滋生各種細(xì)菌，及時(shí)清理分泌物并及時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)有助于指導(dǎo)臨床正確使用抗菌藥物［9］。術(shù)后注意抗菌藥物和脫水藥物靜滴的順序及時(shí)間，以防脫水藥物加快抗菌藥物代謝，有助于維持血藥濃度，提高治療效果［10］。本文觀察組5例發(fā)生腦膜炎患者經(jīng)抗感染治療后均在14d內(nèi)治愈。尿崩癥是鼻顱底外科手術(shù)中最易出現(xiàn)的并發(fā)癥，尤其累及蝶鞍區(qū)的腫瘤，如脊索瘤、垂體瘤及顱咽管瘤等，術(shù)中極易損傷下丘腦、視上垂體束、室旁核、垂體柄及后葉，造成術(shù)后內(nèi)分泌障礙，影響抗利尿激素的轉(zhuǎn)運(yùn)及釋放，引發(fā)尿崩癥［11］。尿量和尿比重可直接反應(yīng)顱內(nèi)受損情況，因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者尿量和電解質(zhì)情況，尿顏色也可反映尿比重的改變，具有觀察方便、直觀的特點(diǎn)。當(dāng)尿量＞200mL/h，且連續(xù)2h以上，而24h尿量＞4 000mL，尿比重＜1.005，尿顏色逐漸變淺時(shí)，往往提示尿崩癥。此時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體尿量予以抗利尿素藥物及補(bǔ)液等治療。

此外，視神經(jīng)和視交叉損傷也是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，觀察顱內(nèi)癥狀是所有鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻顱底腫瘤手術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行護(hù)理的重點(diǎn)［12］，嚴(yán)密注意患者神志、瞳孔、視力、視野、顱內(nèi)高壓癥狀、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，避免造成神經(jīng)性永久性并發(fā)癥。

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（收稿2014-04-15）

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