不同模式血液凈化對ARDS的療效評價

韓芳+倪銀+江玲芝+孫仁華+屠越興

[摘要] 目的 探討不同模式血液凈化（BP）對ARDS患者療效評價。 方法 將本科收治的44例ARDS患者隨機(jī)分為兩組，A組患者采用延長每日血液濾過（EDHF）進(jìn)行治療（每日持續(xù)上機(jī)8～10 hr），B組則采用連續(xù)性靜脈-靜脈濾過（CVVH）的方法進(jìn)行治療（每日持續(xù)上機(jī)20 hr以上）。對所有患者治療后的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)與分析。 結(jié)果 兩種血液凈化模式都可以明顯增加ARDS患者肺順應(yīng)性，清除炎性因子，從而改善氧合（P<0.05）；但兩種不同模式之間在各個指標(biāo)上均未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。 結(jié)論 兩種模式血液凈化對ARDS患者療效差別不大，但EDHF更簡便，故在ARDS患者可推薦使用EDHF模式。

[關(guān)鍵詞] 急性呼吸窘迫綜合征；延長每日血液濾過；連續(xù)性靜脈-靜脈濾過；療效

[中圖分類號] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）34-0028-04

血液凈化（blood purification，BP）技術(shù)在臨床上的應(yīng)用已有半個多世紀(jì)的歷史，在當(dāng)前的大部分ICU的危重癥中，創(chuàng)傷、感染等引起的體內(nèi)代謝、免疫功能異常，內(nèi)源性或外源性的中毒、臟器功能損傷等都需要應(yīng)用血液凈化技術(shù)進(jìn)行治療，在非腎臟疾病領(lǐng)域中的應(yīng)用日益廣泛。急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是ICU常見的危重病，基于血液凈化能較好地清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)，同時能通過超濾出部分體內(nèi)多余的水份，減輕肺水腫而改善肺的氣體交換，增強(qiáng)肺的氧合能力，開始用于治療ARDS[1]。常用的血液凈化技術(shù)連續(xù)性靜脈-靜脈濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）每天持續(xù)治療20～24 h，醫(yī)療費(fèi)用高，且會加大營養(yǎng)及微量元素的丟失，治療中需連續(xù)抗凝亦帶來了一定的出血風(fēng)險，限制了其使用，我們開始尋找更簡便且有效的方法。為此，本文觀察延長每日血液濾過（extended daily hemofiltration，EDHF）相比傳統(tǒng)的CVVH治療ARDS的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：a.符合2012年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南中膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的患者。b.符合1994年歐美會議共識（AECC）的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；c.年齡25～65歲；d.既往無呼吸系統(tǒng)疾??；e.不伴有腫瘤與自身免疫性疾??；f.剔除3日內(nèi)死亡者；g.剔除不能耐受3日血液凈化治療者。按照醫(yī)患溝通要求在征得患者和（或）其家屬知情同意后，將2011年12月～2013年12月間收入我院ICU符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)的44例ARDS患者納入本研究。隨機(jī)分為EDHF組（A組）22例及CVVH組（B組）22例兩組。

1.2機(jī)械通氣方法

所有ARDS患者均建立人工氣道使用德國產(chǎn)Drager Evita 4呼吸機(jī)行機(jī)械通氣治療，采用小潮氣量容量控制通氣：方形波；潮氣量：6 mL/Kg；呼吸頻率：（16～20）次/min；FIO2和PEEP：根據(jù)氧合和臨床情況，選擇適宜的PEEP值，盡可能使FIO2<60%而氧分壓（PaO2）>60 mmHg。撤機(jī)指征：原發(fā)病控制或明顯好轉(zhuǎn)，患者一般情況穩(wěn)定；自主呼吸穩(wěn)定，排痰有力；呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)為SIMV+PSV模式：FiO2<40%，R<10次/min，PEEP 3 cmH2O，血?dú)夥治鋈员３终?。撤機(jī)后48 h不需重新插管為撤機(jī)成功。

1.3 血液凈化方法

采用股靜脈置管建立血管通路，使用Aquarius床旁血液濾過機(jī)（Baxter公司），F(xiàn)resenius AV600S聚砜膜濾器（有效表面積1.4 m2，膜內(nèi)徑220 μm，超濾系數(shù)250 mL/hr）。主要參數(shù)：所有患者均使用濾過模式，置換液采用前稀釋法，置換液流量為3 L/hr。血流量為（150～200） mL/min，根據(jù)患者的具體病情調(diào)整超濾量。兩組患者均治療3日，A組每日治療時間為8～10 hr，B組每日治療時間為20～24 hr。無出血傾向的患者采用肝素抗凝，根據(jù)檢測的活化部分凝血活酶時間（APTT）調(diào)整肝素的用量，有出血傾向或活動性出血者行無肝素治療。

1.4 臨床資料收集

監(jiān)測患者血液凈化治療前及治療3 d后動脈血?dú)?、呼吸機(jī)參數(shù)、生命體征及相關(guān)檢查，計(jì)算出急性生理與慢性健康狀況評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）和肺動態(tài)順應(yīng)性[Cdyn，潮氣量/（氣道峰壓-呼氣末正壓）]。記錄患者機(jī)械通氣時間和28 d死亡率。

1.5 標(biāo)本采集及檢測方法

兩組患者均于血液凈化治療前及治療3 d后取支氣管肺泡灌洗液及靜脈血2 mL。支氣管肺泡灌洗液（BALF）獲取：患者經(jīng)局部麻醉后，利用纖維支氣管鏡通過氣管導(dǎo)管進(jìn)行肺泡灌洗。當(dāng)纖支鏡到達(dá)目標(biāo)部位后，用注射器沿纖支鏡吸引孔注入37℃無菌生理鹽水灌洗。獲取灌洗液后立用無菌紗布過濾以去除各類分泌物。灌洗液經(jīng)3 000 r/min離心10 min后，獲取上清用于腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及肺表面活性蛋白D（surfactant protein D，SP-D）檢測。取靜脈血2 mL，注入普通試管中待凝固后，用3 000 r/min 離心 10 min后，取血清用于TNF-α及SP-D檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定支氣管肺泡灌洗液及血清中的TNF-α及SP-D的水平，試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司，具體操作按照說明書嚴(yán)格進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，各組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡和性別構(gòu)成比較

兩組患者在年齡及性別構(gòu)成方面未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后情況比較

兩組患者經(jīng)過血液凈化治療后臨床指標(biāo)及炎性反應(yīng)指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)（P<0.05），但A、B兩組之間比較差異不明顯（P>0.05），見表2。

2.3兩組患者機(jī)械通氣時間及28 d死亡率比較

兩組患者在機(jī)械通氣時間、28 d死亡率方面未見明顯差異（P>0.05），見表3

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征目前仍是ICU最常見的急危重癥，由于機(jī)械通氣等支持治療技術(shù)的進(jìn)展，ARDS的病死率已有下降，但仍高達(dá)27%～45%[4]。ARDS是在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等誘發(fā)因素作用下，炎癥因子和炎癥介質(zhì)大量釋放致肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫[3]。大量炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生是ARDS發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵性因素，過度炎癥反應(yīng)對肺組織直接造成肺水腫，高通透性肺水腫是ARDS的病理生理特征，引起肺順應(yīng)性下降，是低氧血癥的重要原因。有報(bào)道肺上皮細(xì)胞損傷時發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、肺表面活性蛋白D（surfactant protein D，SP-D）等炎性因子的表達(dá)增高[5，6]。研究發(fā)現(xiàn)，ARDS患者BALF和血漿中多種細(xì)胞因子升高，其中以TNF-α及SP-D報(bào)道居多[7，8]，其含量的多少，往往代表致炎因子對肺部造成損傷的程度。因此，測定其含量的變化有可能估測ARDS患者臨床病情。TNF-α在ARDS病程中的作用目前已經(jīng)比較明確[7]，SP-D是由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞（AEC-Ⅱ）分泌的表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白，其主要作用是降低表面張力，阻止呼氣末肺泡塌陷，是評估上皮細(xì)胞損傷最為敏感的指標(biāo)[8]。AEC-Ⅱ在嚴(yán)重?fù)p傷時釋放 SP-D 進(jìn)入肺泡腔，致使BALF中SP-D的水平明顯升高，肺泡上皮及毛細(xì)血管通透性的增加等也可能導(dǎo)致ARDS 患者血液中SP-D水平的明顯升高[9]。Lomas[10]等研究發(fā)現(xiàn)SP-D的表達(dá)濃度與疾病的進(jìn)展程度呈正相關(guān)，疾病好轉(zhuǎn)時，SP-D明顯下降，且較血常規(guī)檢查更為敏感。本文研究結(jié)果顯示經(jīng)血液凈化治療后ARDS患者氧合改善病情好轉(zhuǎn)，相應(yīng)地?zé)o論血清還是BALF中TNF-α及SP-D水平亦均較治療前明顯下降（P<0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

故通過清除炎癥介質(zhì)和清除血管外肺水來有效減少和防止肺水腫的發(fā)生是ARDS重要的治療方向。而近年來發(fā)展起來的血液凈化技術(shù)[11]因能清除血液循環(huán)中過度表達(dá)的炎癥遞質(zhì)，下調(diào)炎癥反應(yīng)，糾正機(jī)體的高代謝狀態(tài)、酸中毒、肺水腫和腸壁水腫，改善器官的血流灌注和功能，重建機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，而在ICU中的使用日益廣泛。血液凈化治療ARDS可能的機(jī)制：①清除炎性介質(zhì)，從而明顯改善肺氧合；②血液濾過中的低溫，可使ARDS患者減少氧耗，使CO2產(chǎn)生減少；③血液凈化的置換液中補(bǔ)充碳酸氫鹽，可使CO2產(chǎn)生減少，有助于減輕高碳酸血癥。本研究中，無論哪種模式實(shí)施血液凈化治療的ARDS患者，其氧合指數(shù)都得到了較大提高，肺動態(tài)順應(yīng)性也明顯好轉(zhuǎn)，而且血清和BALF中的TNF-α及SP-D的水平也在血液凈化后明顯下降（P<0.05），說明血液凈化治療不僅能改善肺順應(yīng)性，且對炎癥因子的清除有較明顯效果，可有效改善ARDS患者的低氧血癥，經(jīng)血液凈化治療后患者整體病情好轉(zhuǎn)，APACHEⅡ評分分值明顯下降。提示ARDS患者采取血液凈化治療可在控制體內(nèi)血流動力學(xué)的穩(wěn)定的情況下維持良好的液體平衡，很大程度上減少肺水從而改善病情。

而CVVH在清除體內(nèi)有毒代謝物質(zhì)的同時，葡萄糖、氨基酸、維生素和微量元素等小分子物質(zhì)以及中小分子蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)均可丟失。已經(jīng)有研究結(jié)果提示在患者死亡率及腎功能恢復(fù)情況方面，持續(xù)性血液凈化的療效并不優(yōu)于間歇性血液凈化治療[12]。故近來對于患者是否真的需要接近24 h的持續(xù)性血液凈化治療有學(xué)者提出了疑問，研究較多的間歇性血液凈化模式多需使用透析機(jī)以透析模式為主，如延長每天透析（extended daily dialysis，EDD）、持續(xù)低效透析（sustained low-efficiency dialysis，SLED）等，而ARDS患者有清除炎癥介質(zhì)的需求，所以本文中我們應(yīng)用EDHF的模式。另外有研究發(fā)現(xiàn)[2]對細(xì)胞因子的清除能力以CRRT剛開始治療6 h 時各種細(xì)胞因子下降最為明顯，8 h清除率明顯緩慢，10 h后幾乎不再進(jìn)一步下降，故本研究中EDHF組每日實(shí)施治療8～10 h，而CVVH組仍實(shí)施20 h以上，結(jié)果提示兩組患者在兩種模式治療后的APACHEⅡ評分、肺順應(yīng)性、氧合指數(shù)及炎性因子水平等方面并未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而且兩組患者在需要機(jī)械通氣的時間、28 d死亡率方面也未見明顯差異（P>0.05），提示EDHF模式不僅同樣可以達(dá)到與CVVH模式相近的改善ARDS患者預(yù)后的效果，同時也明顯減輕了ICU醫(yī)護(hù)人員的工作量。

綜上所述，鑒于CVVH耗時， 人力物力投入較大， 醫(yī)療成本高，而EDHF模式在能滿足臨床脫水需要，又能較大量清除炎性介質(zhì)的同時，還具有減輕人力物力的耗費(fèi)、更簡便、減少營養(yǎng)成分的丟失等優(yōu)點(diǎn)且能讓患者晚間可以安靜休息，得到較滿意的臨床效果，故值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-07-07）

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（收稿日期：2014-07-07）