進階式核心因素思維在判斷患者入住ICU時機的應(yīng)用

任廣秀

（菏澤市立醫(yī)院護理部，山東菏澤274000）

進階式核心因素思維在判斷患者入住ICU時機的應(yīng)用

任廣秀

（菏澤市立醫(yī)院護理部，山東菏澤274000）

目的探討進階式思維（ATCA)判斷患者入住ICU的標準的可行性。方法嚴格篩選入選病歷，將患者隨機分為3組。一組患者為實驗組，采用進階式思維評估患者，二組患者用APACHEⅡ評估患者，三組患者用APACHEⅢ評估患者。結(jié)果經(jīng)回顧性分析及專家咨詢，共18個特征指標進入核心因素思維變量。在三組患者中，精神混亂、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂、白細胞計數(shù)(WBC)>7.5× 109/L、Cr<60μmol/L、腹脹、脈壓差≥60mmHg、焦慮等10個指標實驗組發(fā)生率低于二組與三組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.02)。結(jié)論進階式思維分析可以指導(dǎo)護士建立臨床護理思維，改善危重患者不良結(jié)局。

思維模式；進階式思維；病情判斷；重癥監(jiān)護病房

現(xiàn)今臨床護理活動中，護士在對病人護理過程中依然遵循根據(jù)醫(yī)生診斷進行護理的常規(guī)思維方式。護士缺乏預(yù)見性分析患者病情發(fā)展的危險核心因素的能力，由此導(dǎo)致延誤了患者的最佳搶救時機。進階式核心因素思維是指在臨床護理過程中，以患者入院到入ICU的時間為線索，從一般疾病到嚴重疾病，從進展較慢疾病到迅速發(fā)展疾病的過程中，臨床護士預(yù)見性分析病人疾病的發(fā)展方向，為病人爭取最佳治療時機而采取的護理思維并進行分析的邏輯思維方式。本研究目的在于建立進階式入住ICU核心因素思維（ATCA)并探討其可行性。

1 臨床資料

1.1 研究對象納入標準1)年齡≥18歲者；2)符合ICU收治規(guī)范；3)簽署知情同意書者。排除標準：1)腦死亡患者；2)晚期腫瘤；3)再次入ICU患者；4)臨終狀態(tài)；5)患有嚴重或罕見的基礎(chǔ)疾病。

1.2 方法

1.2.1 在病案室收集患者的疾病相關(guān)資料等指標，在回顧性分析及專家咨詢的基礎(chǔ)上確定核心因素思維變量，具體內(nèi)容：1.1）體溫＞37.5℃，2）心率≥120次/分，3）呼吸頻率＞22次/分，4）脈壓≥60mmHg，5）呼吸音降低，6）精神混亂，7）食欲不振，8）病人主訴：①感覺發(fā)熱、②腹脹、③呼吸困難、④惡心、⑤喘息；9）心理：①焦慮、②抑郁。2.1）WBC＞7.5×109/L，2）HB＜110 g/L，3）Cr＜60μmol/L，4）BUN＞8 mmol/ L，5）Glu≥7mmol/L，6）k＋＜3.0 mmol/L。3．1）呼吸衰竭，2）低氧血癥，3）酸中毒，4）電解質(zhì)紊亂，5）肝功能異常，6）貧血。

1.2.2 研究團隊由各科主任護士長負責(zé)，資料收集由護師4名，醫(yī)生4名完成。護士和醫(yī)師構(gòu)成了團隊主體。全部患者來源于重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科，呼吸內(nèi)科，呼吸內(nèi)科。嚴格篩選病人，符合標準的患者共897例。將患者隨機分為3組。一組患者為實驗組，采用進階式思維評估患者,二組患者用APACHEⅡ評估患者,三組患者用APACHEШ評估患者。在患者由門診或急診收入住院部當日開始收集數(shù)據(jù)。

1.3 變量定義不良結(jié)局定義：患者出現(xiàn)ICU并發(fā)癥，包括感染性并發(fā)癥（肺炎、血行感染、泌尿系感染、壓瘡、中心靜脈感染）；非感染性并發(fā)癥（譫妄、胸腔積液、心律不齊、肺不張、腸梗阻、腎功衰竭、氣胸）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SAS9.13軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 主要結(jié)局ATCA實驗組299例，平均年齡47.5歲，男162例，女137例，痊愈259例，占86.6%，ICU并發(fā)癥40例，占13.4%；APACHEⅡ組299例，平均年齡66.05歲，男154例，女145例，痊愈233例，占77.9%，ICU并發(fā)癥66例（22.1%）；APACHEШ組299例，平均年齡62.3歲，男130例，女169例，痊愈241例，占80.1%，ICU并發(fā)癥58例，占19.4%。三組患者在基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。ATCA實驗組痊愈率明顯高于APACHE檢驗組，ICU并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于APACHE檢驗組（P＜0.05）。

2.2 三組患者生命體征比較見表1。

2.3 三組患者病人主訴及心理比較見表2。

2.4 三組患者輔助檢查結(jié)果比較見表3。

2.5 三組患者醫(yī)生診斷結(jié)果比較見表4。

表1 三組患者生命體征比較（n，%）

表2 三組患者病人主訴及心理比較（n，%）

表3 三組患者輔助檢查結(jié)果比較（n，%）

2.6 ATCA預(yù)測ICU并發(fā)癥與其它工具ROC曲線下面積比較見圖1。ATCA評分ROC曲線下面積（0.712，P＜0.05）明顯高于APACHEⅡ評分（0.654，P＜0.05）和APACHEШ評分（0.655，P=0.042)。

圖1 ATCA與APACHEⅡ、Ш的ROC曲線下面積比較

3 討論

3.1 ATCA能促進連續(xù)性護理住院期間發(fā)生心搏驟停者80%以上事發(fā)前8 h內(nèi)已呈現(xiàn)嚴重的生命體征紊亂，足以引起臨床醫(yī)師的注意[1]。傳統(tǒng)護理活動是護士被動地執(zhí)行醫(yī)囑，這種方式往往忽略了護士的作用。在先進護理管理中，要求護士在進行臨床護理過程中進行預(yù)見性護理，將進階式思維貫穿于工作全過程，為患者提供連續(xù)的?？谱o理照顧，實現(xiàn)無縫隙連接，以預(yù)警來發(fā)現(xiàn)問題，為病人贏得最佳治療時機，實現(xiàn)無縫隙連接護理。

3.2 ATCA對危重患者的早期區(qū)分APACHEⅡ評分與患者病情危重程度和死亡危險的預(yù)測，以及預(yù)后密切相關(guān)，可控制組間可比性，適用于國內(nèi)ICU患者，對指導(dǎo)治療、提高醫(yī)護質(zhì)量、合理利用ICU醫(yī)療資源具有重要的臨床意義[2、3、4]。APACHEⅡ分值分為三組，進行分級護理，將APACHEⅡ評分應(yīng)用于指導(dǎo)危重患者的分級護理，可顯著提高醫(yī)療和護理質(zhì)量[5]。因此，APACHEⅡ評分系統(tǒng)可作為危重癥患者病情評估的金標準[6]。APACHEⅡ和APACHEⅢ最為流行和權(quán)威[7]，對ICU患者疾病嚴重程度和整體預(yù)后能做出較準確的判斷[8]，其中以APACHEⅢ更合理[6]。但利用APACHE評分對某種疾病的個體進行嚴重程度和預(yù)后評價時，準確性不高，往往會出現(xiàn)偏差[9]。

本研究工具符合ICU入住標準[10]，又強調(diào)了醫(yī)生護士共同配合的重要性，以期待更多的臨床醫(yī)師護士重視ICU并發(fā)癥不良結(jié)局及其影響因素。本研究中患者的許多癥狀、體征和實驗室檢查的二分類界值與其他研究工具不同，主要原因在于本研究是擬建立一個以醫(yī)護為主題的核心因素來預(yù)測并發(fā)癥的工具。雖然可能分類不完善，但多因素回顧性分析和ROC曲線分析顯示以醫(yī)護為主體的核心因素判斷入ICU時機有顯著的工作效度。

此項分析工具中腹脹，焦慮，抑郁，呼吸衰竭，電解質(zhì)紊亂，WBC＞7.5×109/L，Cr＜60μmol/L，精神混亂，脈壓≥60mmHg，其中精神混亂[11]，Cr[12]、電解質(zhì)紊亂[13]、呼吸衰竭[14]、WBC[15]5個變量在既往其它工具中均有報道。腹腔是一個密閉式腔隙，正常情況下，腹腔內(nèi)壓力（簡稱“腹內(nèi)壓”）為零或接近零，在某些生理或病理狀態(tài)下，腹內(nèi)壓會升高引起腹內(nèi)高壓，嚴重者可導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征，危及患者[16]。腹脹是患者發(fā)生病情變化的一個警示，重視腹脹對危重患者預(yù)后有重要影響。持續(xù)高血糖使危重癥患者嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率增高。高血糖能對身體帶來嚴重的身體損害，甚至危及患者生命。低血糖可導(dǎo)致神經(jīng)、腦細胞不可逆損傷，甚至死亡[17]。血糖＜3.3mmol/L是住院病死率的獨立危險因素[18]。控制危重癥狀態(tài)下血糖水平可減少患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，降低患者的病死率。將血糖目標范圍設(shè)置為3.9~10.0 mmol/L，血糖低于3.9mmol/L即為低血糖高危預(yù)警值，血糖高于10.0mmol/L即為高血糖高危預(yù)警值，介于二者之間即為血糖正常值。本研究重視患者的心理特征，干預(yù)體現(xiàn)個性化，注重整體護理過程中心理溝通，對患者的性格特征進行分析整理。

3.3 進階式思維核心因素分析（ATCA）臨床應(yīng)用ATCA實驗組痊愈率高于APACHE對照組，ICU并發(fā)癥發(fā)生率低于APACHE檢驗組，P＜0.05。精神混亂，Cr、電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭、WBC，腹脹，焦慮，脈壓≥60mmHg 8個變量差異有顯著性（P＜0.02)。主動觀察在實際護理工作中非常重要，ATCA核心評判性思維模式能促進護士對潛在危險進行主動觀察。在實際工作中護士往往用被動式護理，即機械執(zhí)行醫(yī)囑，缺乏對患者癥狀進行主動思考。這樣會忽略患者的主訴，減少和患者交流，被動觀察患者病情。ATCA核心思維能使被動變?yōu)橹鲃?，在潛在危重癥患者中尤其重要。預(yù)見性預(yù)警能及時發(fā)現(xiàn)潛在危險，保證了護理安全。

3.4 進階式思維核心因素的局限性雖然以進階式思維核心因素分析對患者入ICU時機判斷，及預(yù)測ICU并發(fā)癥有較好工作能力，但由于患者觀察設(shè)計自身存在缺陷，結(jié)論可能有一定局限。同時，由于系統(tǒng)評價和Meta分析是目前臨床最高證據(jù)級別，故針對ICU并發(fā)癥的核心因素進行整合分析可以為臨床證據(jù)的積累提供更嚴謹?shù)闹С帧?/p>

進階式核心思維核分析作為判斷患者入ICU的標準可以幫助臨床護士快速區(qū)分出危重患者，并指導(dǎo)臨床建立臨床護理思維，提升實踐能力，并加強普通病房、監(jiān)護病房、ICU之間良好配合及對接，最終使患者受益。

[1]崔宏冰.急診擁擠測評工具的研究與應(yīng)用[D].上海:第二軍醫(yī)大學(xué),2013.

[2]陳潔茹,陳偉燕,熊旭明.APACHEⅡ評分系統(tǒng)在綜合ICU中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(1):86-89.

[3]鄭興珍,朱簡,于強.APACHEⅡ評分在臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀及進展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(21):3297-3299.

[4]Dossett LA,Redhage LA,Sawyer RG,et al.Revisiting the validity of APACHEⅡin the trauma ICU:improved risk stratification in critically injured adults[J].Injury,2009,40(9):993-998.

[5]熊杰,黃素芳,劉偉權(quán).基于APACHEⅡ評分的分級護理在ICU中的應(yīng)用研究[J].中國美容醫(yī)學(xué),2012,21(11):311-312.

[6]Samir M.Fakhry,Brad Martin,Hasan AlHarakeh,etal.Proportional Costs in Trauma and Acute Care Surgery Patients:Dominant Role of Intensive Care UnitCosts[J].Journalof the American College of Surgeons,2013,216(4):607-614.

[7]高峰.成年人危重疾病的全球負擔(dān)與危重醫(yī)療[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(臨床決策論壇版),2010,31(12):76.

[8]汪華玲.全心舒張末期容量指數(shù)及脈壓變異預(yù)測感染性休克繼發(fā)ALI容量反應(yīng)性[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(3):267-272.

[9]林化,馬春林,倪琦.重癥監(jiān)護病房的臨床教學(xué)體會[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,16(3):113-114.

[10]Bont J,Hak E,Hoes AW,etal.A prediction rule forelderly primarycare patients with lower respiratory tract infections[J].Eur Respir J, 2007,29(5):969-975.

[11]García-Vázquez E,Soto S,Gǒmez J,eta1.Simple criteria toassessmortality in patients with community-acquired pneu-monia[J]. Med Clin(Barc),2008，131(6):201-204.

[12]Huang J,Tang Y Q,Sun J Y.Intravenous colistin sulfate:Ararely used form of polymyxin E for the treatmentof severemulti-drug-resistantGram-negative bacterial infections[J].Scandinavian Journalof InfectiousDiseases，2010,42(4):260-265.

[13]劉春林.慢性阻塞性肺疾病并發(fā)低鈉血癥的原因及預(yù)防[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(19):534-535.

[14]Espaňa PP,CapelasteguiA,Gorordo I,eta1.Developmentand validation of a clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med，2006，174(11):1249-1256.

[15]Ruiz-Gonzlez A,Falguera M,Vives M,etal.community-acquired pneumonia:development of a bedside predictivemodel and scoring system to identify the aetiology[J].RespirMed,2000,94(5):505-510.

[16]Muntean V,Galasiu R,Fabian O.Acute intraabdominal hypertension and?“abdominal compartment syndrome”[J].Chirurgia(Bucur), 2002,97(5):447-457.

[17]朱慧芳,王愛民.危重癥患者血糖管理的研究進展[J].中華護理雜志,2012,47(5):478-480.

[18]Kurao MS,Marra AR,Moura DF,et al.Tight glucose control versus intermediate glucose contuol:a quasi-experimental study[J].Anaesth Intensive Care,2010,38(3):467-473.

Advanced Core Factors in Patients Adm itted to ICU Time Th ink ing Judging App lication

Ren Guangx iu
（HezeMunicipalHospital Affiliated to HezeMedicalCollege,Heze274000,Shandong）

ObjectiveTo establish a judgment standard of ICU adm ission according to themain core factors of doctors and nurses(DNCA).MethodsCases were selected strictly and divided into three groups random ly.The first group patiets as3 experimentgroupwereassessed with themain core factorsof doctorsand nurses.The second group pa?tientswere assessed with APACHEⅢand the thirstgroup patientsw ith APACHEⅡ.ResultsWe found that26 factors would cause the comp licationsof ICU significantly.M ultiple-factorsanalysis show ed that themental confusion,respirato?ry failure,electrolyte imbalance,white blood cell count(WBC)>7.5×109/L,Cr<60μmol/L,abdom inal distension, pulse pressure difference≥60mmHg and anxiety can become themain core factorswhichwere there the significantdiffer?ence statistically(P<0.05).ConclusionThe analysis of advanced thinking can help us identify heavy patients quickly, establishmentof clinical careand guide the clinical thinking,enhance the practicalability.

Thinking M odel;Advanced thinking;Condition judgment;Intensive Care Unit

R47

A

1008-4118（2015）02-0075-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.02.030

2015-04-16