主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵治療急性心肌梗死合并心源性休克患者療效分析

韓建倫，劉東梅，張 劍，葉生明

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵治療急性心肌梗死合并心源性休克患者療效分析

韓建倫，劉東梅，張 劍，葉生明

目的 分析主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)治療急性心肌梗死合并心源性休克患者臨床數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)其臨床療效。方法 對(duì)比30例急性心肌梗死合并心源性休克患者行IABP治療前后血流動(dòng)力學(xué)等數(shù)據(jù)，分析安全性、有效性。結(jié)果 18例存活患者經(jīng)IABP治療后收縮壓、舒張壓、血氧飽和度、左室射血分?jǐn)?shù)升高，多巴胺用量降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 急性心肌梗死合并心源性休克患者行IABP治療是安全、有效的，其遠(yuǎn)期治療效果仍有待進(jìn)一步證實(shí)。

急性心肌梗死；心源性休克；主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)

急性心肌梗死合并心源性休克患者病死率高，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)治療，可改善冠脈血流灌注、減輕心臟后負(fù)荷、增加重要臟器血流灌注。本研究分析急性心肌梗死合并心源性休克患者IABP治療前后的血流動(dòng)力學(xué)等數(shù)據(jù)，探討IABP治療的有效性、安全性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 收集2012年1月—2014年3月我院收住的急性心肌梗死合并心源性休克患者30例，男18例，女12例，年齡48歲～74歲，平均62．6歲。所有急性心肌梗死患者符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。IABP應(yīng)用指征：動(dòng)脈收縮壓<90 mmHg；尿量<1 mL/(kg·h)；組織供氧不足，血氧飽和度低；多巴胺用量>15 μg/(kg·min)；聯(lián)合應(yīng)用兩種以上升壓藥物仍然不能控制血壓。

1．2 方法

1．2．1 IABP植入方法 患者于術(shù)前或術(shù)中置入IABP 反搏球囊，在嚴(yán)格無菌操作下，以Seldinger技術(shù)常規(guī)于左或右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，送入導(dǎo)絲，預(yù)擴(kuò)后植入IABP鞘導(dǎo)。如患者身高大于165 cm，則選擇40 mL的IABP 球囊導(dǎo)管；如身高低于165 cm，則選擇34 mL的IABP球囊導(dǎo)管。球囊導(dǎo)管植入后連接于美國ARROW公司autoCAT2型主動(dòng)脈球囊反搏機(jī)，以心電觸發(fā)模式1∶1起搏(合并房顫患者使用壓力觸發(fā)模式)。IABP 球囊導(dǎo)管保留于體內(nèi)。在體內(nèi)期間，終止搏動(dòng)不能超過30 min。IABP植入后低分子肝素40 mg皮下注射(每天2次)，不需監(jiān)測(cè)ACT。IABP導(dǎo)管中心腔每1 h用(5～10)mL肝素鹽水沖洗(5 000 U肝素/500mL生理鹽水)。IABP應(yīng)用期間常規(guī)使用抗生素并且詳細(xì)記錄相關(guān)并發(fā)癥，分別于IABP植入前后記錄血流動(dòng)力學(xué)及用藥數(shù)據(jù)。

1．2．2 IABP脫機(jī)指征 多巴胺<5 μg/(kg·min)；平均動(dòng)脈壓>90 mmHg；尿量>4 ml/(kg·h)；手足暖，末梢循環(huán)好；減少反搏頻率時(shí)，上述指標(biāo)穩(wěn)定。

2 結(jié) 果

30例患者均接受IABP植入，其中6例治療過程中出現(xiàn)惡性心律失常猝死，3例因心臟破裂死亡，3例放棄治療，此12例患者未獲得試驗(yàn)數(shù)據(jù)。余18例經(jīng)IABP治療后收縮壓、舒張壓、血氧飽和度、左室射血分?jǐn)?shù)升高，多巴胺用量降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無嚴(yán)重IABP相關(guān)并發(fā)癥。詳見表1。

表1 IABP治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

3 討 論

急性心肌梗死合并心源性休克為內(nèi)科重癥，心肌缺血導(dǎo)致心源性休克，心源性休克進(jìn)一步加重心肌缺血，形成惡性循環(huán)，常規(guī)內(nèi)科治療病死率極高，可高達(dá)65%～97%[1]。目前廣泛應(yīng)用于臨床的心臟輔助裝置IABP可通過降低心肌耗氧量，減輕心臟后負(fù)荷，提高冠脈血流量，最終降低急性心肌梗死合并心源性休克患者的病死率[2]。以往IABP應(yīng)用的適應(yīng)證主要包括不穩(wěn)定頑固性的心絞痛、心肌梗死、缺血相關(guān)的難治性室性心律失常、停用心肺轉(zhuǎn)流術(shù)的過渡，難治性心室功能衰竭及其他相關(guān)適應(yīng)證，越來越多的證據(jù)表明，早期應(yīng)用IABP是有效的，高危組患者早期應(yīng)用IABP其有效性更高，所以，在既往應(yīng)用指征基礎(chǔ)上，有學(xué)者將其應(yīng)用范圍擴(kuò)大到常規(guī)“預(yù)防性”使用，對(duì)于所有心臟射血分?jǐn)?shù)減低的患者均推薦早期應(yīng)用[3]。

但最近有學(xué)者對(duì)IABP的有效性提出了質(zhì)疑。Kazim等[4]對(duì)1 657例行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后發(fā)病率、死亡率及生存率進(jìn)行研究，其中134例(8．1%)患者需要IABP治療。其研究結(jié)果表明，IABP治療組患者術(shù)后死亡率高于對(duì)照組，且重癥監(jiān)護(hù)、住院時(shí)間均較長，但中期生存率較高。Mohamed等[5]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)242例心肌梗死合并心源性休克患者進(jìn)行研究，其中119例患者接受IABP治療，其研究結(jié)果表明，應(yīng)用IABP反搏并不降低早期接受血管重建術(shù)的急性心肌梗死合并心源性休克患者的30 d死亡率。

本研究中獲得試驗(yàn)數(shù)據(jù)的18例患者經(jīng)IABP治療后收縮壓、舒張壓、血氧飽和度、左室射血分?jǐn)?shù)明顯升高，多巴胺用量明顯降低，表明IABP治療急性心肌梗死合并心源性休克患者是有效的，IABP對(duì)于急性心肌梗死合并心源性休克患者遠(yuǎn)期治療效果仍有待進(jìn)一步證實(shí)。

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(本文編輯 王雅潔)

陜西省榆林市第一醫(yī)院暨延安大學(xué)第二附屬醫(yī)院(陜西榆林 719000)

張劍，E-mail：zj49906668@sina．com

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2015-01-08)