遠距離注射Onyx膠介入栓塞聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熌X動靜脈畸形

張龍 劉保國 李偉光 馮文峰 李平安 馮金福 肖罡 何黎明

臨床研究論著

遠距離注射Onyx膠介入栓塞聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熌X動靜脈畸形

張龍 劉保國 李偉光 馮文峰 李平安 馮金福 肖罡 何黎明

目的探討采用遠距離注射Onyx膠介入栓塞聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熌X動靜脈畸形（AVM）的臨床應用價值。方法采用遠距離注射Onyx膠介入栓塞13例腦AVM，殘留畸形血管團行伽瑪?shù)吨委?。采用格拉斯哥預后量表（GOS）評估出院情況，使用改良Rankin量表（mRS）評價預后。結(jié)果13例腦AVM患者共計實施16次栓塞手術(shù)，栓塞結(jié)束后即刻復查腦血管造影，畸形血管團體積縮小25%～85%，平均縮?。?0.3±17.9）%。均未出現(xiàn)與栓塞相關(guān)的并發(fā)癥，1例伽瑪?shù)吨委熀蟪霈F(xiàn)放射性腦水腫。出院時，GOS達5分11例（85%）。隨訪6～18個月，其中11例腦AVM完全不顯影，2例腦AVM較出院時明顯縮小，mRS小于3分12例。結(jié)論采用遠距離注射Onyx膠介入栓塞治療腦AVM安全可行，可減少術(shù)者射線暴露風險，聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熆色@得理想的臨床療效。

遠距離注射；Onyx膠；伽瑪?shù)叮荒X動靜脈畸形

腦動靜脈畸形（AVM）是胚胎時期腦血管發(fā)育異常導致的先天性血管畸形，自發(fā)性腦出血是最為常見的臨床表現(xiàn)，其次為癲癇發(fā)作、頭痛及進行性神經(jīng)精神功能障礙等，早期診斷及積極治療可減少腦出血發(fā)生率并改善患者的生活質(zhì)量［1-3］。液態(tài)栓塞系統(tǒng)Onyx膠具有彌散性好、非黏附性及滲透能力強等特點，術(shù)者能精準控制Onyx膠的推注過程，采用Onyx膠介入栓塞治療可明顯減少畸形血管團的體積、減少供血，但使用Onyx膠具有栓塞時間長、射線暴露總量大的局限性。聯(lián)合立體定向放射外科治療可進一步提高療效［1-3］。本研究回顧性分析13例腦AVM患者的治療過程及預后，評價采用遠距離注射Onyx膠聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熌XAVM的臨床應用價值，現(xiàn)報告如下。

對象和方法

一、研究對象

2013年6月至2014年6月粵北人民醫(yī)院神經(jīng)外科共收治17例腦AVM患者。其中1例合并巨大腦內(nèi)血腫并發(fā)腦疝放棄治療，2例小型腦AVM僅采取伽瑪?shù)吨委煟?例小型腦AVM拒絕所有治療要求觀察。采用遠距離注射Onyx膠聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熌XAVM 13例，其中男7例，女6例；年齡17～56歲，中位年齡35歲；首發(fā)癥狀包括自發(fā)性腦出血9例、頭痛2例、癲癇發(fā)作2例。17例均行DSA和頭顱MRI檢查明確診斷及畸形血管團的構(gòu)筑情況，AVM位于幕上12例，其中大腦半球深部1例，功能區(qū)3例，非功能區(qū)腦葉8例；幕下1例?；窝軋F直徑3.5～10.5 cm，中位直徑6.6 cm，中型（直徑3～6 cm）AVM 9例，大型（＞6 cm）AVM 4例。合并動靜脈瘺1例，靜脈瘤樣擴張1例，血流相關(guān)性動脈瘤2例。按照Spetzler-Martin分級系統(tǒng)分級，Ⅱ級4例、Ⅲ級5例、Ⅳ級3例、Ⅴ級1例。

二、方法

1.遠距離注射Onyx膠栓塞治療

［4］操作：氣管插管全身麻醉，經(jīng)右側(cè)股動脈置入股動脈鞘后全身肝素化，先行全腦DSA了解血管構(gòu)筑，明確畸形血管團部位、大小、有無血流相關(guān)性動脈瘤、供血動脈的解剖特征和靜脈引流方式等情況，制定栓塞計劃，連接重慶琪美斯醫(yī)療設備有限公司生產(chǎn)的遠程推注固定裝置并排氣以備用。在路圖監(jiān)控及微導絲導引下將微導管頭端置于畸形血管團內(nèi)或最接近于畸形血管團的供血動脈內(nèi)，反復多角度超選擇性造影，確定最佳工作位。反復用肝素生理鹽水沖洗微導管再緩慢推注二甲亞砜充填微導管內(nèi)腔，間斷、緩慢推注Onyx膠在微導管頭端四周凝結(jié)成堅固的Onyx膠塞以形成良好的封堵效應［5］。然后將Onyx注射器固定在“背靠背”壓力傳導裝置上，手術(shù)者于介入手術(shù)室的觀察控制室在空白路圖監(jiān)視下緩慢注射Onyx膠栓塞畸形血管團（控制推注速度小于0.16 ml／min），推注過程中密切觀察彌散及反流情況，避免過早閉塞主要引流靜脈及誤栓供應腦組織的正常動脈，若發(fā)生反流則立即停止注膠，等待30 s至2 min后再次栓塞畸形血管團，栓塞效果滿意或反流明顯時撤出微導管。栓塞后復查造影了解栓塞效果，大型或復雜腦AVM可更換供血動脈或分次按上述過程栓塞畸形血管團，見圖1。

2.伽瑪?shù)吨委?/p>

無出血的腦AVM在栓塞治療約1周后行伽瑪?shù)吨委?，新近出血的腦AVM待出血基本吸收后再進行伽瑪?shù)吨委煛３Ｒ?guī)伽瑪?shù)吨委熜g(shù)前準備，局部浸潤麻醉下安裝立體定向頭架，然后行薄層軸位連續(xù)頭顱MRI掃描，定位腦AVM病灶，確定殘余畸形血管團的邊界和大小。定位圖像經(jīng)網(wǎng)絡傳輸至治療計劃系統(tǒng)，設計治療靶點并進行劑量規(guī)劃，畸形血管團的供血動脈和引流靜脈不進行劑量規(guī)劃，僅對血管流空信號部分行規(guī)劃，50%等劑量曲線規(guī)劃靶區(qū)，根據(jù)靶區(qū)設計多個靶點，靶區(qū)邊緣劑量14 ～20 Gy，中心劑量26～36 Gy。術(shù)后使用20%甘露醇注射液及地塞米松磷酸鈉注射液防治腦水腫。

3.臨床效果評價

栓塞效果采用介入術(shù)后即刻復查腦血管造影評價，包括常規(guī)正側(cè)位及最佳工作位造影，測量Onyx膠鑄型的最大長徑、寬徑及高徑，計算Onyx膠鑄型的體積，其與畸形血管團的體積之比即為腦AVM縮小率。觀察栓塞術(shù)中有無顱內(nèi)出血、急性腦栓塞及拔管困難等，術(shù)后有無腦出血與伽瑪?shù)吨委熀笥袩o放射性腦水腫等并發(fā)癥發(fā)生。采用格拉斯哥預后量表（GOS）評估出院情況，恢復良好評為5分、輕度殘疾評為4分、重度殘疾評為3分、植物生存評為2分、死亡評為1分；隨訪6～18個月，應用改良Rankin量表（mRS）評價臨床預后，完全無癥狀評為0分、癥狀輕微但無殘疾評為1分、輕度殘疾評為2分、中度殘疾評為3分、中重度殘疾評為4分、重度殘疾評為5分，同時采用全腦DSA和頭顱MRI評價腦AVM縮小情況。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

本組13例患者合計實施16次遠距離注射Onyx膠栓塞手術(shù)，其中3例在首次栓塞2周后予再次栓塞，栓塞結(jié)束后即刻復查腦血管造影，畸形血管團體積縮小25%～85%，平均縮?。?0.3± 17.9）%。本組手術(shù)成功率100%，未發(fā)生因拔管困難導致微導管留置體內(nèi)，無栓塞術(shù)中出血與缺血性并發(fā)癥。本組病例住院5～20 d，中位時間12 d。出院患者的GOS達5分11例（85%），4分1例（8%），3分1例（8%），見圖2。

圖2 一例右側(cè)顳葉AVM患者Onyx膠栓塞前后及伽瑪?shù)吨委熀驞SA

二、并發(fā)癥發(fā)生情況

本組無栓塞術(shù)后正常灌注壓突破導致顱內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生，栓塞術(shù)后均未出現(xiàn)原有神經(jīng)功能障礙加重的情況。1例伽瑪?shù)吨委熀蟪霈F(xiàn)放射性腦水腫，予以脫水、激素、護腦等綜合對癥支持治療后治愈。

三、隨訪情況

本組病例隨訪6～18個月，其中11例腦AVM完全不顯影，2例腦AVM較出院時明顯縮小；mRS評分0分10例（77%），1分1例（8%），2 分1例（8%），4分1例（8%），mRS評分小于3 分12例（92%）。

討 論

腦AVM是一種先天性腦血管畸形，病變部位的腦動脈與腦靜脈之間缺乏毛細血管，病灶血管呈叢狀或球狀，解剖構(gòu)筑復雜，動靜脈直接交通導致血流動力學紊亂，自發(fā)性腦出血是最常見的首發(fā)臨床表現(xiàn)，發(fā)病率約為1／100 000，好發(fā)于青少年，無明顯性別差異［6］。本組病例年齡在17～56歲，中位年齡35歲，男7例、女6例（46.2%），無明顯性別差異；首發(fā)癥狀為自發(fā)性腦出血9例，慢性頭痛及癲癇發(fā)作各2例，均與文獻報道相符［7］。腦AVM的年出血率為2.0%～4.0%，破裂出血后第1年再出血率增至6.0%，而出血可造成30%～50%的致殘率和5%～10%的病死率［2］。因此，治療腦AVM的主要目的是降低破裂出血的風險，其次是緩解畸形盜血造成的頭痛、癲癇等神經(jīng)精神癥狀。雖然采用顯微外科手術(shù)治療腦AVM的再出血率較小，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)肢體運動感覺障礙等近、遠期并發(fā)癥發(fā)生率高，且位于顱內(nèi)深部及重要功能區(qū)的腦AVM手術(shù)切除風險高、難度大，術(shù)后致殘、致死率高。與之相比，放射外科治療基本無創(chuàng)，但起效緩慢，對于供血復雜、體積較大及合并血流相關(guān)性動脈瘤或靜脈瘤等的腦AVM療效差，再出血風險高。介入栓塞手術(shù)具有治療效果滿意、創(chuàng)傷小及手術(shù)并發(fā)癥較少等優(yōu)點，近年來已成為腦AVM臨床治療的主要手段，結(jié)合伽瑪?shù)吨委熆蛇M一步提高療效。

為提高腦AVM栓塞率及降低并發(fā)癥發(fā)生率，采用遠距離注射Onyx膠栓塞治療需要關(guān)注以下幾個環(huán)節(jié)：①合并畸形血管巢內(nèi)動脈瘤及鄰近畸形的供血動脈血流相關(guān)性動脈瘤，在栓塞腦AVM時一般可同時栓塞治療，但當血流相關(guān)性動脈瘤距畸形血管團較遠時則應考慮先行動脈瘤栓塞以減少動脈瘤破裂出血風險。本組病例合并血管巢內(nèi)動脈瘤1例，采用Onyx膠栓塞畸形血管團的同時巢內(nèi)動脈瘤獲得滿意栓塞，其中1例合并血流相關(guān)性動脈瘤，行動脈瘤栓塞治療后再行腦AVM栓塞治療，栓塞效果滿意。在合并動靜脈瘺時，Onyx膠栓塞畸形血管團前可先行彈簧圈部分栓塞瘺口以減緩血流速度，否則Onyx膠可能在注射時迅速飄入引流靜脈致引流不暢導致栓塞術(shù)中出血，且減緩血流速度有助于Onyx膠在畸形血管團中緩慢滲透、彌散，提高栓塞率。本組合并動靜脈瘺1例，先采用彈簧圈部分栓塞動靜脈瘺使血流減緩后再注射Onyx膠栓塞腦AVM，栓塞效果滿意。②根據(jù)供血動脈的解剖特征選擇微導管。一般而言，對于供血動脈平直、粗大及容易到位的腦AVM，考慮選擇Sonic可控微導管，它具有可分離性導管頭端；對于供血動脈迂曲、細小及難以到位的腦AVM，考慮選擇Marathon血流導向微導管，其柔軟的頭端可以隨血流輕松進入供血動脈末端及畸形血管團內(nèi)。本組16次栓塞術(shù)，其中使用Sonic微導管14次，使用Marathon微導管2次，微導管頭均良好到位。③為避免微導絲刺破畸形血管導致術(shù)中出血，超選擇性置管時當微導絲引導微導管至供血動脈遠端，接近畸形血管團時可將微導絲回撤至微導管腔內(nèi)讓微導管隨血流前行，盡可能到達畸形血管團內(nèi)，避免導管頭端位于血管轉(zhuǎn)折處以免發(fā)生拔管困難。微導管頭到位后反復多角度超選擇性造影，盡量展開微導管頭端部分避免與畸形團重疊，以便栓塞術(shù)中觀察Onyx膠反流情況；明確有無參與正常供血的分支血管以免誤栓正常血管導致腦梗死；了解畸形血管團的超微結(jié)構(gòu)如巢內(nèi)微小動脈瘤等以便制定栓塞計劃，最后選定最佳工作位。④開始推注Onyx膠時應緩慢，速度約0.16 ml／min并采用“插入與前推”技術(shù)使Onyx膠包繞微導管頭端，防止血液進入微導管，形成“Block”效應［5］。一方面為連接“遠距離注射系統(tǒng)”及壓力傳導至Onyx注射器騰出時間以免血液回流致微導管阻塞，另一方面可減少注膠時Onyx膠反流發(fā)生率。推注Onyx膠時應反復使用空白路圖，以明確Onyx膠的彌散趨勢和方向及辨認有無反流，發(fā)現(xiàn)Onyx膠進入主要引流靜脈或明顯反流時立即停止注射，等待30 s～2 min再次緩慢注射以尋求Onyx膠新的有益的彌散趨勢，根據(jù)彌散方向和趨勢，適當調(diào)整推注速度，期間不應停頓以避免良好的彌散趨勢和方向喪失［1］。⑤當達到預期效果或雖未達預期效果但通過當前供血動脈已不能再產(chǎn)生良好的彌散趨勢和方向，或Onyx膠在微導管頭端的反流大于1.5～2.0 cm（使用Sonic管時允許的最大反流長度可達3.0 cm）、進一步的反流將有正常穿支血管被誤栓，或出現(xiàn)影響拔管的血管痙攣時應果斷拔管?；爻肺Ч懿捎瞄g斷“脈沖牽拉”拔管方法（脈沖式牽拉-繃緊等待-再牽拉、繃緊等待-放松-再牽拉、繃緊-導管頭脫離Onyx膠團塊或可脫頭端斷裂脫出）［7］。本組病例均采用該拔管方法，無發(fā)生拔管困難導致微導管留置體內(nèi)并發(fā)癥。⑥若壓力延長管中殘留空氣，因為氣體易壓縮，操作時可導致注射器3排出的Onyx膠量明顯小于注射器1排出的生理鹽水量從而影響術(shù)者的判斷導致術(shù)者不自主地加大推注力度，嚴重時可造成災難性后果，因此連接“遠距離注射系統(tǒng)”時務必排盡壓力延長管中空氣。術(shù)者采用“遠距離注射系統(tǒng)”推注Onyx膠的操作手感與采用常規(guī)方法略有不同，初次使用時這種手感差異較明顯，應避免因手感的差異性引起注射Onyx膠意外增多導致誤栓正常血管及明顯反流等情況。未熟練掌握遠距離注射方法時，在Onyx膠未顯現(xiàn)良好彌散趨勢之前，床邊必須有一位具有使用常規(guī)方法注射Onyx膠栓塞腦AVM經(jīng)驗的醫(yī)師，若出現(xiàn)手推注射器1較長時間而電腦顯示屏中顯示微導管頭端沒有Onyx膠溢出等情況時，為避免微導管阻塞或張力積聚過多導致微導管破裂等并發(fā)癥發(fā)生，此時需立即終止推注而使用常規(guī)方法注射并排查原因。

臨床研究證實，伽瑪?shù)吨委熌XAVM療效肯定，畸形血管團的血管組織細胞經(jīng)60鈷放射源衰變產(chǎn)生的γ-射線照射后，射線的電離作用通過自由基生成等機制可造成包括DNA雙鏈斷裂在內(nèi)的細胞結(jié)構(gòu)損傷甚至誘發(fā)細胞凋亡，繼而出現(xiàn)血管壁平滑肌細胞增生，其合成的含Ⅳ型膠原的物質(zhì)在細胞外堆積，導致病灶內(nèi)血管壁增厚、血栓形成，以至管腔狹窄、閉塞，最后細胞發(fā)生退行性玻璃樣變，病理變化有些類似于動脈粥樣硬化形成的“損傷-反應”模式［8］。Onyx膠栓塞治療后殘余的畸形血管團聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熆蛇M一步減少顱內(nèi)出血的風險，改善神經(jīng)精神功能，并顯著提高治愈率［5］。本組13例殘留畸形血管團聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熀箅S訪6～18個月，其中11例腦AVM完全不顯影，2例腦AVM較出院時明顯縮小，提示栓塞治療聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熆蛇M一步提高治療效果，與文獻報道一致。伽瑪?shù)吨委熀蟪Ｒ姴l(fā)癥主要是放射性腦水腫反應引起的頭痛頭暈，惡心嘔吐及神經(jīng)精神功能障礙等，總體不良反應的發(fā)生率較低［9］。伽瑪?shù)吨委熀蟪霈F(xiàn)放射性腦病、放射性腦壞死病遲發(fā)性囊腫形成、慢性包膜血腫、癲癇、動脈狹窄及硬膜動靜脈瘺形成等并發(fā)癥較為少見。遲發(fā)性反應可在治療后長達10年以上的時間發(fā)生，長期的隨訪復查很有必要。伽瑪?shù)吨委熀竽XAVM病灶完全閉塞通常需要1～3年甚至更長時間［10］。

采用遠距離注射Onyx膠方法栓塞腦AVM，僅對注射方法加以改進，不影響臨床療效，本組病例栓塞術(shù)后復查造影顯示畸形血管團體積縮小25%～85%，平均縮小（50.3±17.9）%，栓塞效果確切，與Strauss等［2］報道的畸形血管團縮小25%～100%基本一致。采用遠距離注射方法時，術(shù)者無需穿戴鉛衣帽，直接在觀察控制室操作，注射更輕松，明顯節(jié)省術(shù)者精力及體力；基本不接受射線暴露；在推注Onyx膠時，可隨時將屏幕顯像切換成空白路圖或蒙片模式，有利于圖像分析，注射更準確。

綜上所述，采用遠距離注射方法Onyx膠栓塞治療腦AVM安全可行，明顯減少術(shù)者射線暴露風險，聯(lián)合伽瑪?shù)吨委熆梢垣@得理想的臨床療效。盡管本文中未發(fā)現(xiàn)與遠距離注射方法相關(guān)的并發(fā)癥，但長期的安全性和有效性仍需進一步證實。

聲明：作者宣布不涉及文中提到的Onyx膠等商品的有關(guān)利益。

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Onyx embolization by distant injection combined with gamma-knife surgery in treatment of brain arteriovenous malformations

Zhang Long，Liu Baoguo，Li Weiguang，F(xiàn)eng Wenfeng，Li Ping'an，F(xiàn)eng Jinfu，Xiao Gang，He Liming.Department of Neurosurgery，the Affiliated Yuebei People's Hospital of Shantou University Medical College，Shaoguan 512026，China

ObjectiveTo evaluate the clinical value of Onyx embolization by distant injection in combination with gamma-knife surgery in treating brain arteriovenous malformation（AVM）.MethodsThirteen patients with brain AVM were treated with distant injection of Onyx and the residual brain AVM was subject to gamma-knife surgery.Clinical status at discharge was evaluated using Glasgow Outcome Scale（GOS）. Clinical prognosis was assessed by modified Rankin Scale（mRS）.ResultsAll 13 AVM patients underwent embolization surgery for 16 times.Cerebral angiography was performed immediately after surgery and revealed that the volume of the AVM was reduced by 25%-85%，（50.3±17.9）on average.No embolization-related complications were noted.Brain edema was found in one patient after undergoing gamma-knife surgery.Upon discharge，11 patients（85%）had GOS score＞5.Postoperative follow-up endured from 6 to 18 months. During follow-up，AVM of 11 cases were completely occluded，the volume of AVM nidus was obviously shrank in 2 cases，and 12 patients had mRS score＜3.ConclusionsDistant injection of Onyx is a feasible and safe treatment of brain AVM and minimizes radiation exposure to the surgeons.High clinical efficacy can be achieved when it is combined with gamma-knife surgery.

Distant injection；Onyx；Gamma knife；Brain arteriovenous malformation

2015-5-10）

（本文編輯：林燕薇）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.11.008

韶關(guān)市科技計劃（醫(yī)學類）項目（2014CX／K266），韶關(guān)市醫(yī)學科研基金（Y14048）

512026韶關(guān)，汕頭大學醫(yī)學院附屬粵北人民醫(yī)院神經(jīng)外科（張龍，劉保國，李平安，馮金福，肖罡，何黎明）；510515廣州，南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院（李偉光，馮文峰）

，劉保國，E-mail：liubg-3＠163.com