高頻超聲在創(chuàng)傷性軟組織病變診斷中的應(yīng)用

布阿依夏木·艾比，宋鵬遠(yuǎn)，瑪依努爾·買買提明，劉純紅(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，烏魯木齊830063;通訊作者，E-mail:xjlch6402@qq．com)

軟組織指體內(nèi)非上皮性的骨外組織結(jié)構(gòu)的總稱，包含纖維組織、脂肪組織、骨骼肌、血管和淋巴管以及外周神經(jīng)系統(tǒng)。隨著生活節(jié)奏的加快，急慢性創(chuàng)傷及慢性勞損引起的創(chuàng)傷性軟組織病變越來越增多。近年來高頻超聲已被用于關(guān)節(jié)滑膜腔、關(guān)節(jié)軟骨、肌腱、韌帶、半月板、鄰近血管和肌肉等各種病變的診斷［1，2］。本文旨在通過本院 203 例急、慢性創(chuàng)傷或慢性勞損性病變患者的高頻超聲檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討該檢查方法的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2013-09～2015-05于新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診就診或住院的203例急、慢性創(chuàng)傷或從事引起慢性勞損性病變的患者作為研究對象，其中男性125例，女性78例，病程2 h-8年，部分因發(fā)現(xiàn)體表包塊伴疼痛就診。

1．2 方法

203例患者均先行高頻超聲檢查，183例經(jīng)手術(shù)病理證實，其中51例肌肉、肌腱、韌帶撕裂，3例骨化性肌炎，17例半月板損傷同時行MRI檢查，20例治療后超聲復(fù)查。

1．2．1 超聲檢查儀器及方法 使用 Philips iE22、33，Elite，西門子 S1000、S2000 彩色超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率7-17 MHz，掃查體表疼痛、腫脹部位及周圍組織，逐層顯示皮下組織，肌肉和肌腱走向及附著點、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊、韌帶、外周神經(jīng)，以健側(cè)相應(yīng)部位作對比，動靜態(tài)結(jié)合并觀察局部血流信號。

1．2．2 MRI檢查儀器及方法 采用實驗使用Philips Gyroscan 1．5T磁共振掃描儀。根據(jù)不同受傷部位分別使用體線圈，下肢線圈。常規(guī)采用T1WI，T2WI，F(xiàn)S-T2WI，PDWI序列。掃描以平行于肢體長軸的矢狀面和冠狀面并垂直于肢體長軸的橫斷面。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS13．0統(tǒng)計軟件，對計數(shù)資料行統(tǒng)計學(xué)分析，對兩種方法的病變檢出率做χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般資料

本組203例患者，男125例，女78例，中位年齡41歲。有確切外傷史186例，從事慢性勞損性職業(yè)者17例。

2．2 各類創(chuàng)傷性軟組織病變聲像圖特征

2．2．1 實性腫塊類 實性腫塊類14例，異物性肉芽腫11例，表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清晰的混合性回聲區(qū)，其內(nèi)可見異物強(qiáng)回聲，部分異物強(qiáng)回聲后伴聲影，CDFI:檢測不出血流信號。骨化性肌炎3例，表現(xiàn)肌層內(nèi)不規(guī)則混合性回聲區(qū)，界欠清，內(nèi)見點、條狀或團(tuán)狀強(qiáng)回聲后伴聲影，CDFI:無明顯血流信號(見圖1)。

圖1 骨化性肌炎聲像圖Figure 1 CDFI of a patient with myositis

2．2．2 囊性腫塊類 囊性腫塊類124例，髕前淺囊滑囊炎15例，尺骨鷹嘴皮下淺囊滑膜滑囊炎12例，踝部皮下淺囊滑囊炎3例。30例創(chuàng)傷性皮下淺囊滑膜滑囊炎共同表現(xiàn)為損傷部位皮下淺筋膜層囊性無回聲區(qū)或關(guān)節(jié)腔液性暗區(qū)，部分透聲差，部分伴不同程度滑膜增厚，CDFI:部分檢測出血流信號。膝關(guān)節(jié)脂血癥7例，其中合并脛骨平臺骨折3例，聲像圖表現(xiàn)關(guān)節(jié)積液分層現(xiàn)象，即(上層)高-(下層)低回聲或(上層)高-(中層)無-(下層)低回聲。腱鞘囊腫45例，聲像圖表現(xiàn)肌腱旁或其周邊的無回聲腫塊，可見明確囊壁，后方回聲增強(qiáng)，部分囊內(nèi)可見強(qiáng)回聲分隔及點狀強(qiáng)回聲(見圖2)。半月板囊腫3例聲像圖表現(xiàn)為半月板內(nèi)或自半月板向外膨出的無回聲區(qū)。皮下軟組織水腫20例，表現(xiàn)局限性皮下軟組織增厚腫脹，脂肪小葉高回聲表現(xiàn)相對較突出。皮下血腫8例，肌間血腫6例，肌內(nèi)血腫5例聲像圖表現(xiàn)損傷處高或低、無回聲區(qū)，界尚清晰。

圖2 腱鞘囊腫聲像圖Figure 2 Sonogram of a patient with tendon sheath cyst

2．2．3 軟組織撕裂 軟組織撕裂65例，肌肉部分撕裂伴肌內(nèi)血腫5例(包含前述5例肌內(nèi)血腫)，表現(xiàn)肌肉羽狀結(jié)構(gòu)模糊，局部回聲連續(xù)性中斷并損傷處高或無回聲積血灶。肌腱部分撕裂18例，其中跟踺撕裂9例，肱二頭肌腱撕裂5例，趾長屈肌腱撕裂4例，聲像圖表現(xiàn)局部變薄，回聲連續(xù)性部分中斷，內(nèi)見裂隙樣低回聲，延伸到肌腱表面(見圖3)。韌帶撕裂28例，其中脛骨平臺骨折伴內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂15例，外側(cè)副韌帶撕裂8例，胸鎖韌帶部分撕裂1例，距腓韌帶部分撕裂1例，交叉韌帶撕裂3例，聲像圖表現(xiàn)為與健側(cè)相比韌帶彌漫性腫脹增厚，結(jié)構(gòu)紊亂，回聲減低，分布不均并見不規(guī)則局灶性無回聲區(qū)，CDFI:韌帶可檢出較豐富血流信號。半月板撕裂14例，其中半月板前角撕裂1例，半月板后角撕裂1例，半月板外側(cè)角撕裂7例，半月板內(nèi)側(cè)角撕裂5例，聲像圖呈均勻半月板等回聲內(nèi)點、條狀低或高回聲。

圖3 趾長屈肌腱陳舊性不全撕裂并腱周炎Figure 3 Sonogram of long flexor tendon pulmonary insufficiency and tendon periarthritis

2．2．4 神經(jīng)損傷 神經(jīng)損傷5例，腕管綜合征2例，尺神經(jīng)卡壓2例，聲像圖表現(xiàn)受壓處正中，尺神經(jīng)較健側(cè)變細(xì)，橫截面積變小，長軸回聲減低，橫斷面篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)模糊，CDFI:檢出少量血流信號，受壓兩端神經(jīng)腫脹增粗，橫截面積增大(見圖4)。創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤1例，聲像圖表現(xiàn)局部傷處神經(jīng)瘤樣膨出，周邊見神經(jīng)外膜回聲，CDFI:檢出少量血流信號。

圖4 腕管綜合征聲像圖Figure 4 Sonogram of carpal tunnel syndrome

2．3 超聲診斷符合率

本組138例腫塊類創(chuàng)傷性軟組織病變中20例皮下水腫2周后超聲復(fù)查聲像圖示水腫已吸收;118例腫塊類創(chuàng)傷性軟組織病變超聲結(jié)果與手術(shù)病理對比診斷符合率98%(116/118)，1例骨化性肌炎超聲誤診為惡性腫瘤，1例半月板囊腫誤診為腘窩囊腫。5例創(chuàng)傷性神經(jīng)病變經(jīng)手術(shù)證實，超聲診斷符合率100%。51例肌肉、肌腱、韌帶撕裂，3例骨化性肌炎，17例半月板病變同時行MRI檢查，1例趾長屈肌腱陳舊性撕裂超聲誤診為慢性肌腱炎，3例交叉韌帶部分撕裂，7例半月板撕裂漏診，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析超聲對韌帶、肌肉、肌腱部分撕裂及骨化性肌炎超聲診斷有效性與MRI檢查的有效性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0．5，P=0．480;χ2=0．5，P=0．480)，超聲對半月板撕裂及半月板囊腫檢出率與MRI比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5．143，P=0．023，P ＜0．05，見表1)。

表1 超聲與MRI病變檢出率比較 例(%)Table 1 Dignostic rate of ultrasonography and MRI for tears and meniscus injury cases(%)

3 討論

人體軟組織是相對于堅硬的骨組織而言，但又不同于質(zhì)地相似的內(nèi)臟。據(jù)調(diào)查，軟組織創(chuàng)傷性疾病患病人數(shù)多，就診量大。其中70%是20-49歲的社會主力勞動者，82%的病變發(fā)生在運(yùn)動、工作時生理負(fù)荷較大的做功部位，常常帶有明顯的與職業(yè)有關(guān)的致傷特點［3］。盡管有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生可作出較為明確的診斷，但物理檢查往往不能很準(zhǔn)確，尤其是對于病變范圍、深度的判斷較為困難。影像學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展為顯示和分辨組織結(jié)構(gòu)及病理改變提供了可能;研究證明MRI有較好的軟組織分辨力［4］，且MRI檢查成為術(shù)前檢出軟組織損傷和無創(chuàng)傷性評價損傷程度的重要手段。但對有可疑金屬物、幽閉癥者不宜操作，費(fèi)用昂貴，可操控性差，尚不能作為軟組織損傷性病變常規(guī)篩查方法和動態(tài)檢查手段。隨著人們對高頻超聲技術(shù)診斷水平的不斷深入，其在肌骨檢查中的應(yīng)用已逐漸得到臨床醫(yī)師的關(guān)注。高頻超聲在軟組織病變物理屬性、毗鄰關(guān)系、血流分布等方面顯示出其獨特的優(yōu)越性、可清晰顯示軟組織因各種急慢性損傷引起的微細(xì)或明顯的位置變移、軟組織壞死、滲出、水腫、再生、修復(fù)、增生、萎縮、血腫、鈣化等病理改變。

本組資料顯示，軟組織創(chuàng)傷中以腫塊類病變最多見，其中腱鞘囊腫45例，占32%(45/138)。根據(jù)囊腫典型聲像圖特征及其與肌腱的位置關(guān)系超聲診斷不難，其次為創(chuàng)傷性滑膜滑囊炎。臨床上多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔積液或皮下囊性腫塊。超聲對液性腫塊的分辨率極高，有時正常生理量的積液亦能顯示。比如正常人膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有少量起潤滑作用的液體，聲像圖呈現(xiàn)液性無回聲區(qū)＜0．2 cm［5］。液性暗區(qū)深度＞0．3 cm即可認(rèn)為有膝關(guān)節(jié)腔積液，但需與半月板囊腫及關(guān)節(jié)附近的肌腱、腱鞘囊腫鑒別。關(guān)節(jié)積液無包膜回聲，隨體位變化形態(tài)可改變。腘窩囊腫雖與關(guān)節(jié)腔相同，但經(jīng)一頸突向腓腸肌后方，此特征為超聲診斷要點。半月板囊腫多繼發(fā)于半月板損傷后，并與病變半月板關(guān)系密切。本文1例半月板囊腫誤診為腘窩囊腫。分析誤診原因，可能與因疼痛、患者配合不當(dāng)、未能超聲動態(tài)觀察有關(guān)。骨傷科較常見的膝關(guān)節(jié)脂血癥和關(guān)節(jié)腔積血超聲檢查均呈現(xiàn)積液并分層現(xiàn)象，但兩者治療原則截然不同。脂血癥可能并發(fā)關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，而骨髓脂肪經(jīng)骨折面擠入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，積液分層時，因脂肪密度低，漂浮在最上層呈高回聲，而關(guān)節(jié)腔積血時其內(nèi)無脂肪成分，此特征有助于兩者的鑒別，為臨床治療方案的選擇提供可靠的依據(jù)。本組資料中膝關(guān)節(jié)脂血癥超聲診斷與手術(shù)符合率達(dá)到100%，與文獻(xiàn)報道一致［6］。超聲能觀測滑膜滑囊血流及增生性改變，正常滑膜不顯示血流信號［7］，文獻(xiàn)報道［8］在顯示滑膜炎改變方面，高頻超聲比MRI更為敏感。滑膜血管翳形成時超聲可檢出血流信號，提示病灶處于活動期，為臨床診療提供影像學(xué)依據(jù)。本組軟組織血腫病變均被檢出。了解血腫不同時期的聲像圖特點對超聲診斷有重要意義。早期血腫呈高回聲，隨后聲像圖表現(xiàn)分層現(xiàn)象，隨著時間的延長血腫完全液化呈無回聲。根據(jù)聲像圖特征及相關(guān)創(chuàng)傷病史超聲診斷不難。本組實性腫塊類病變中異物性肉芽腫較多，不同性質(zhì)的異物聲像圖均呈強(qiáng)回聲，超聲可確定異物具體位置，為外科手術(shù)提供方便。實際工作中我們發(fā)現(xiàn)個別患者無明顯外傷史，但追問職業(yè)、習(xí)慣性動作特征可能對診斷有所幫助。肌肉長期舒縮可能引起局部肌肉隱匿性挫傷并血腫形成，隨時間的延長血腫機(jī)化，局部鈣鹽沉積形成骨化性肌炎。本組1例32歲骨化性肌炎患者為舞蹈演員，無外傷史，病變部位為大腿股直肌。

本組肌肉、肌腱、韌帶撕裂超聲診斷符合率與MRI比較無統(tǒng)計學(xué)意義。通過超聲檢查與MRI、手術(shù)對比總結(jié)聲像圖表現(xiàn)發(fā)現(xiàn):肌肉、肌腱部分撕裂軟組織局部回聲連續(xù)性中斷較韌帶部分撕裂明顯，撕裂多伴血腫形成，因肌肉血供較豐富，血腫范圍較肌腱、韌帶大。有文獻(xiàn)報道超聲檢查對韌帶、肌肉細(xì)微結(jié)構(gòu)的分辨能力優(yōu)于MRI，可提供較MRI更多的診斷信息［9］。本組資料顯示超聲對肌肉、肌腱、韌帶撕裂的診斷能力與MRI相當(dāng)。本組1例趾長屈肌腱陳舊性撕裂超聲誤診為慢性肌腱炎，本研究體會是對急性創(chuàng)傷引起的撕裂超聲檢出率較高，對陳舊性撕裂超聲診斷有一定局限性，診斷時需結(jié)合創(chuàng)傷病史。本組韌帶撕裂中，交叉韌帶撕裂與MRI比較漏診較多，可能與韌帶位置較深，超聲檢查聲窗小有關(guān)。超聲動靜態(tài)連續(xù)掃查是有別于其他影像學(xué)方法的獨特功能，使超聲在回聲類似結(jié)構(gòu)的鑒別、軟組織撕裂尤其是在靜止?fàn)顟B(tài)下未顯示的微細(xì)撕裂的診斷及療效評價中顯示出獨有的價值。本組半月板病變超聲檢出率與MRI比較有統(tǒng)計學(xué)意義，7例半月板撕裂漏診，其中包括2例半月板前后角撕裂，雖然本組資料中超聲對半月板撕裂漏診較多，但均提示半月板及其周圍組織病變。文獻(xiàn)報道［10］，半月板病變發(fā)生部位不同，其回聲表現(xiàn)亦不一，主要因與損傷程度及病理改變不同而異，與損傷時間無關(guān)。盡管超聲可以發(fā)現(xiàn)部分半月板撕裂，但敏感性不如MRI，目前MRI作為半月板損傷的金標(biāo)準(zhǔn)［11］，本組資料與文獻(xiàn)報道一致。因此，臨床懷疑半月板撕裂而超聲無陽性發(fā)現(xiàn)時，要進(jìn)一步行MRI檢查。

本組創(chuàng)傷性神經(jīng)病變中4例慢性神經(jīng)卡壓病患者均從事勞損性工作多年，臨床表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的運(yùn)動及感覺功能異常，無引起神經(jīng)功能障礙的系統(tǒng)性疾病，與健側(cè)對比超聲掃查卡壓處神經(jīng)明顯受壓，回聲減低，橫斷面篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)模糊，受壓兩端神經(jīng)腫脹增粗。陳定章等［12］報道，二維超聲觀察損傷的周圍神經(jīng)時能顯示神經(jīng)近端增粗、神經(jīng)的連續(xù)性改變情況及其相關(guān)形態(tài)的臨床意義。本組卡壓性神經(jīng)病變神經(jīng)形態(tài)及其周圍組織超聲表現(xiàn)與術(shù)中所見一致。肌電圖雖然能評價神經(jīng)的損傷程度，但不能提示神經(jīng)及其周圍組織的形態(tài)改變。超聲檢查可彌補(bǔ)此缺陷并判斷受壓程度，對外科松解術(shù)野的定位有一定幫助。

綜上所述，高頻超聲對軟組織創(chuàng)傷性病變的診斷有一定應(yīng)用價值。超聲檢查不受病人狀態(tài)限制，可重復(fù)性強(qiáng)，可實時動態(tài)并與健側(cè)對比探查，不僅能準(zhǔn)確診斷軟組織病變部位、范圍，還能評估嚴(yán)重程度，可指導(dǎo)臨床制定治療方案，目前已廣泛應(yīng)用到骨科多種疾病的診斷［13］。臨床實踐證明，超聲對創(chuàng)傷性軟組織病變的診斷提供重要的影像學(xué)信息，隨著經(jīng)驗和研究的深入，還會有更廣闊的應(yīng)用空間。

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