不同年齡組紫癜性腎炎患者臨床表現(xiàn)、病理分級及預(yù)后的比較

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，沈陽 110001）

不同年齡組紫癜性腎炎患者臨床表現(xiàn)、病理分級及預(yù)后的比較

王瑤，羅鋼

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，沈陽 110001）

目的比較不同年齡段紫癜性腎炎（HSPN）患者病理分級、臨床分型及預(yù)后的差別。方法選取我院兒科及腎內(nèi)科收治并診斷為HSPN的225例患者，對其臨床表現(xiàn)、病理分級及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，并比較不同年齡組患者在病理分級、臨床分型及預(yù)后方面的差異。結(jié)果HSPN伴隨癥狀中消化道癥狀發(fā)生率各年齡組總體比較有差異，其中腹痛發(fā)生率學(xué)齡期最高，但關(guān)節(jié)癥狀發(fā)生率各年齡組無明顯差異。HSPN臨床表現(xiàn)中尿蛋白程度與病理分級呈正相關(guān)（r=0.471，P＜0.000 1）。不同年齡組病理分級的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=19.194，P＜0.000 1），主要體現(xiàn)在成人期與學(xué)齡前期及青春期患者在病理分級上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=-2.702，P=0.001；Z=-3.675，P＜0.000 1）。不同年齡組臨床分型的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=36.114，P＜0.000 1），其中成人期患者與學(xué)齡期及青春期患者臨床表現(xiàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=19.628，P＜0.000 1；χ2=18.944，P＜0.000 1）。最終發(fā)展為慢性腎功能不全的兒童和成人病理分級無明顯差異。結(jié)論兒童與成人相比病理分級及臨床表現(xiàn)相對輕，預(yù)后良好，影響預(yù)后最主要的決定因素是病理分級，臨床表現(xiàn)中尿蛋白在一定程度反映病理分級的輕重。

紫癜性腎炎；成人；兒童；病理；臨床分型；慢性腎功能不全

紫癜性腎炎（Henoch-Sch?nlen purpura nephritis，HSPN）是兒童時(shí)期最常見的繼發(fā)性腎小球疾病，繼發(fā)于過敏性紫癜。其臨床表現(xiàn)多樣，除過敏性紫癜的癥狀（如皮疹、腹痛、關(guān)節(jié)痛）外，同時(shí)伴有肉眼或鏡下腎小球源性血尿或者蛋白尿，伴有或不伴有水腫、高血壓、管型尿等臨床表現(xiàn)［1］。過敏性紫癜及HSPN雖然最常見于青少年時(shí)期，但在成人期也可見到，其發(fā)病多為青壯年（15～64歲），兒童時(shí)期預(yù)后良好，但成人后預(yù)后欠佳［1］。本文對我院收治并確診為HSPN的225例患者進(jìn)行回顧性研究，分析各年齡段其病理變化、臨床表現(xiàn)以及疾病發(fā)展過程的差異，以進(jìn)一步判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療。

1 材料與方法

1.1 研究對象及年齡分期

收集2009年10月至2013年12月收治于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科及腎內(nèi)科、診斷為HSPN的患者225例。按照第7版《兒科學(xué)》［2］，根據(jù)年齡將患者分為嬰幼兒期（出生～3周歲）、學(xué)齡前期（3周歲～6歲）、學(xué)齡前（6歲～青春期前）、青春期（男孩13～20歲，女孩11～20歲）、成人期（20歲以上）。本組225例患者中，嬰幼兒期0例，學(xué)齡前期9例（男∶女=5∶4），學(xué)齡前34例（男∶女=13∶21），青春期68例（男∶女=11∶57），成人期114例（男∶女=31∶83）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 HSPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：青春期及青春期前患者參照《兒童常見腎臟疾病診治循證指南》［3］；成人期患者參照第7版《內(nèi)科學(xué)》［4］。

1.2.2 慢性腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照第7版《內(nèi)科學(xué)》［4］。

1.3 臨床分型

臨床分型分為：（1）孤立性血尿型；（2）孤立性蛋白尿型；（3）血尿和蛋白尿型；（4）急性腎炎型；（5）腎病綜合征型；（6）急進(jìn)性腎炎型；（7）慢性腎炎型［3］。

1.4 病理檢查

225例HSPN患者中132例行病理檢查。腎小球病理共分6級［3］。Ⅰ級：腎小球輕微異常；Ⅱ級：單純系膜增生；Ⅲ級：系膜增生，伴有＜50%腎小球新月體形成/節(jié)段性病變（硬化、粘連、血栓、壞死）；Ⅳ級，病變同Ⅲ級，50%～75%的腎小球伴有上述病變；Ⅴ級，病變同Ⅲ級，＞75%的腎小球伴有上述病變；Ⅵ級，膜增生性腎小球腎炎。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，單向有序計(jì)數(shù)資料組間比較采用行×列表χ2檢驗(yàn)及Spearman秩相關(guān)，雙向有序計(jì)數(shù)資料組間比較采用 Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HSPN的伴隨癥狀

225例患者全部具有皮膚紫癜癥狀及腎臟改變，其中伴有消化道癥狀83例（36.89%），關(guān)節(jié)癥狀55例（24.44%）。見表1。HSPN消化道癥狀的發(fā)生率各年齡組總體上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.540，P＜0.000 1），主要是學(xué)齡期患者與青春期及成人期患者相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.604，P＜0.000 1；χ2=12.747，P＜0.000 1）。在消化道癥狀中腹痛發(fā)生率學(xué)齡期最高（70.59%），而消化道出血發(fā)生率成人期最高（14.91%）。但各年齡組關(guān)節(jié)癥狀發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.258，P=0.122）。

表1 不同年齡組HSPN患者的伴隨癥狀［n（%）］Tab.1 Concomitant symptoms of HSPN in different age groups［n（%）］

2.2 HSPN的臨床分型

各年齡組HSPN患者主要臨床分型均為血尿蛋白尿型，但各年齡組臨床分型總體相比的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=36.114，P＜0.000 1），主要體現(xiàn)在成人期患者與學(xué)齡期及青春期患者相比臨床分型組成比例均有差別（χ2=19.628，P＜0.000 1；χ2=18.944， P＜0.000 1）。其中成人期患者慢性腎炎型的發(fā)生率最高（17.54%），孤立血尿型（4.39%）及孤立蛋白尿型（0例）的發(fā)病率最低。但學(xué)齡前期、學(xué)齡期、青春期患者之間兩兩相比，臨床分型組成的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.544，P=0.418）。見表2。

表2 不同年齡組HSPN患者的臨床分型［n（%）］Tab.2 Clinical classification of HSPN in different age groups［n（%）］

2.3 HSPN的腎臟病理分級

不同年齡組HSPN患者病理分級的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=19.194，P＜0.000 1），主要體現(xiàn)在成人期患者與學(xué)齡前期及青春期患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.702，P=0.001；Z=-3.675，P＜0.000 1）。其中學(xué)齡前期患者100%表現(xiàn)為病理Ⅰ級；學(xué)齡期及青春期主要表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ級，雖然2組患者在Ⅱ、Ⅲ級病理分級有所差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.531，P=0.626）；成人期患者主要表現(xiàn)為Ⅲ級（62.16%），其次為Ⅱ級（21.62%），而且有14.86%表現(xiàn)為Ⅳ～Ⅵ級，這部分患者比例較青春期及青春期以前的各個(gè)年齡組明顯增多。見表3。

表3 不同年齡組HSPN患者的病理分級［n（%）］Tab.3 Pathological classification of HSPN in different age groups［n（%）］

2.4 HSPN腎臟病理分級與臨床分型的關(guān)系

由表4可見：病理分級與尿蛋白之間呈正相關(guān)，且相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.471，P＜0.000 1）。主要表現(xiàn)為尿蛋白程度越重，其病理類型可能越重，反之亦然。病理分級與血尿之間無相關(guān)性（r= 0.042，P=0.648）。

表4 蛋白尿與HSPN病理分級的關(guān)系［n（%）］Tab.4 The relationship of proteinuria and pathological classification in HSPN［n（%）］

2.5 HSPN慢性腎功能不全

225例患者中22例為慢性腎功能不全患者，慢性腎功能不全的發(fā)病率兒童為1.80%，成人為17.54%，其中10例完善腎活檢檢查，病理分級Ⅰ級0例，Ⅱ級1例（10.00%），Ⅲ級4例（40.00%），Ⅳ級4例（40.00%），Ⅴ級1例（10.00%），Ⅵ級0例。20歲以前患者3例，分別為Ⅱ級1例（紫癜出現(xiàn)年齡為學(xué)齡期）及Ⅳ級2例（紫癜出現(xiàn)年齡為青春期）。見表5。最終發(fā)展為慢性腎功能不全的各年齡組HSPN患者在病理分級上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.690，P=0.333），其病理分級大多為Ⅲ、Ⅳ級。

表5 發(fā)展為慢性腎功能不全的HSPN患者不同年齡組間差異Tab.5 The differences in secondary chronic renal insufficiency in HSPN patients between different age groups

3 討論

過敏性紫癜是兒內(nèi)科及成人內(nèi)科常見病，好發(fā)于青壯年［4］，HSPN繼發(fā)于過敏性紫癜，占兒童繼發(fā)性腎小球疾病44.6%～70%［5，6］，成人繼發(fā)性腎小球疾病11.3%［7］。單純皮膚紫癜一般對患者生活質(zhì)量無明顯影響，但當(dāng)合并有腹部及關(guān)節(jié)癥狀，尤其是腎臟受累時(shí)，往往影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命。目前國際及國內(nèi)均認(rèn)為HSPN在兒童預(yù)后較成人好［8～10］。有學(xué)者對于兒童HSPN預(yù)后進(jìn)行研究，Endo［11］對部分HSPN患兒隨訪20年，20%發(fā)展為慢性腎功能不全；Goldstein等［9］對78例兒童隨訪23.4年，67%長期緩解，5%輕度尿檢異常，28%表現(xiàn)大量蛋白尿、高血壓及腎功能不全。對于成人，Pillebout［12］報(bào)道250例成人HSPN，平均隨訪15年后慢性腎衰竭發(fā)生率達(dá)38%，終末期腎病發(fā)生率11%，僅有20%完全緩解；Fogazzi等［13］對16例患者隨訪90.5個(gè)月，6%完全緩解，25%輕度尿檢異常，67%腎功能惡化甚至透析。這些研究均顯示腎功能不全的發(fā)生率兒童較成人低。

Bogdanovic［14］及李榮［15］等提出：嚴(yán)重而持久的腎外表現(xiàn)是HSPN進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。本研究中36.89%患者出現(xiàn)不同程度的消化道癥狀，其中以學(xué)齡期最為明顯（學(xué)齡期消化道癥狀的發(fā)病率70.59%），但重度消化道癥狀（如消化道出血）的發(fā)生率成人期明顯高于青春期及以前的各個(gè)年齡組（成人期14.91%，其他各組0～11.11%）；24.44%患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，其輕重程度各年齡組無明顯差異。兒童嚴(yán)重伴隨癥狀發(fā)生率比成人低，可見預(yù)后相對好。

臨床分型中，雖然各年齡段主要表現(xiàn)為血尿蛋白尿型，但青春期及以前患者比例隨臨床癥狀加重而減少，腎病綜合征型各年齡組發(fā)病率相似（11.11%、11.76%、7.35%、10.53%），而成人期慢性腎炎型的患者比例明顯升高（成人占90.91%，發(fā)病率17.54%，青春期及以前占9.09%），發(fā)病率1.47%～2.94%。有專家［16］提出尿蛋白水平是非糖尿病性腎臟疾病進(jìn)展的一個(gè)危險(xiǎn)因素，同時(shí)因腎小球、腎小管及腎間質(zhì)損傷的發(fā)生過程是相互作用的結(jié)果，因此對于已出現(xiàn)腎功能不全的患者來說，尿蛋白多少對于評價(jià)腎小球、腎小管損害程度無意義，因此腎功能正常者尿蛋白+4也相對于腎功能不全者輕。同時(shí)有研究［17］顯示，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征型、急進(jìn)性腎炎型、高血壓型者病理改變重，預(yù)后差。本研究對臨床分型中尿蛋白程度及病理分級之間關(guān)系進(jìn)行分析，也得出結(jié)論：隨著尿蛋白程度加重，患者臨床表現(xiàn)越接近腎病綜合征型及慢性腎炎型，病理分級也就越重。因此，本研究結(jié)果還可以得出兒童預(yù)后比較好的結(jié)論。而血尿的多少與病理分級無明顯關(guān)系，不能用于評估預(yù)后。

樊中民［18］的研究結(jié)果顯示，兒童中無Ⅴ～Ⅵ級患者，成人Ⅴ、Ⅵ級分別為8.6%、2.5%，顯示兒童病理類型輕。本研究與其結(jié)論類似，其中HSPN患者病理分級大多為Ⅱ、Ⅲ級，20歲以前患者病理分級之間無明顯差異，Ⅱ級37.93%，Ⅲ級31.03%，但從表3可看出，隨患者年齡增大，嚴(yán)重的病理分級出現(xiàn)的概率越高，成人期中Ⅱ級發(fā)病率21.62%，Ⅲ級發(fā)病率62.16%，同時(shí)成人期在Ⅳ～Ⅵ級發(fā)病率明顯增多（Ⅳ級8.10%，Ⅴ級2.70%，Ⅵ級4.05%）。進(jìn)一步證實(shí)了青春期以前患者較成人患者病理輕，年齡越小預(yù)后相對越好。

同時(shí)還有研究［19］發(fā)現(xiàn)，HSPN的病理類型隨著病程延長、反復(fù)發(fā)作，患兒臨床表現(xiàn)輕微者也可能存在較嚴(yán)重的腎小球、腎小管損害，而且腎臟病理隨病程逐漸加重。在整理病例過程中，成年患者普遍存在就醫(yī)晚的情況，除非癥狀較一般嚴(yán)重，多待出現(xiàn)嚴(yán)重臨床表現(xiàn)時(shí)就診，時(shí)間多為1～3個(gè)月或更長，而兒童多以1周內(nèi)～1個(gè)月就診，且發(fā)現(xiàn)后早期干預(yù)。兒童患者因早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，其預(yù)后及病理結(jié)果嚴(yán)重程度與成人有所差異。

總之，盡管HSPN青春期及以前各組患者在臨床分型、病理分級及預(yù)后上無明顯差別，但與成人組相比，在臨床分型、病理分級略輕，預(yù)后相對良好。兒童各年齡組臨床表現(xiàn)主要為血尿蛋白尿型，病理以Ⅱ、Ⅲ級為主，但病理Ⅱ級比例更高，且不易發(fā)生慢性腎功能不全。而成人HSPN患者尿蛋白出現(xiàn)率比兒童高，而尿蛋白程度與病理分級呈正相關(guān)，從另一側(cè)面也說明病理分級是決定預(yù)后的最主要因素。楊華彬等［20］提出：過敏性紫癜患者中HSPN的發(fā)生率，以尿改變異常計(jì)算約30%～60%，若以腎活檢計(jì)算，100%有腎臟受累。因此對于伴有蛋白尿的HSPN患者，不論兒童還是成人，在條件允許的情況下，應(yīng)完善腎活檢，結(jié)合病理及臨床嚴(yán)重程度指導(dǎo)治療。對于HSPN，尤其對于成人患者，目前尚缺乏對及早就診病例的研究。同時(shí)無論是成人或兒童，均缺乏大樣本前瞻性研究對HSPN的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行深入探討。

［1］胡亞美，江載芳，陸華，等.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：688-690.

［2］沈曉明，王衛(wèi)平，常立文，等.兒科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：3-4.

［3］黃松，明李秋，郭艷芳.紫癜性腎炎的診治：《兒童常見腎臟疾病診治循證指南（試行）》解讀（二）［J］.中華兒科雜志，2009，49（12）：911-913.

［4］陸再英，鐘南山，胡品津，等.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［5］陳曉英，楊宇真，盧立肖，等.小兒繼發(fā)性腎小球疾病121例流行病學(xué)特點(diǎn)與病理分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（9）：937-938.

［6］劉光陵，高遠(yuǎn)賦，夏正坤，等.兒童腎小球疾病病理類型分析及其臨床意義探討［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2004，17（6）：513-515.

［7］黎磊石，關(guān)天俊.4298例成年人腎小球疾病病理類型及流行病學(xué)特點(diǎn)［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，1997，6（2）：103-109.

［8］White RH.Henoch-Sch?nlein nephritis：a disease with significant late sequelae［J］.Nephron，1994，68（1）：1-9.

［9］Goldstein AR，White RH，Akuse R，et al.Long-term follow-up of childhood Henoch-Sch?nlein nephritis［J］.Lancet，1992，339（8788）：280-282.

［10］Derham RJ.Prognosis of Henoch-Sch?nlein nephritis in children［J］.Br Med J，1977，2（6081）：262.

［11］Endo M，Ohi H，Ohsawa I，et al.Complement activation through the lectin pathway in patients with Henoch-Sch?nlein purpura nephritis［J］.Am J Kidney Dis，2000，35（3）：401-407.

［12］Pillebout E，Thervet E，HiIl G，et a1.Henoch-Sch?nlein Purpura in adults：outcome and prognostic factors［J］.J Am Soc Nephrol，2002，13（5）：1271-1278.

［13］Fogazzi GB，Pasquali S，Moriggi M，et al.Long-term outcome of Sch?nlein-Henoch nephritis in the adult［J］.Clin Nephrol，1989，31（2）：60-66.

［14］Bogdanovic R.Henoch-Sch?nlein purpura nephritis in children：risk factors，prevention and treatment［J］.Acta Paediatr，2009，98（12）：1882-1889.

［15］李榮.成年人過敏性紫癜腎損害的臨床相關(guān)因素分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（8）：21-22.

［16］Jafar TH，Stark PC，Schmid CH，et al.Proteinuria as a modifiable risk factor for the progression of non-diabetic renal disease［J］. Kidney Int，2001，60（3）：1131-1140.

［17］樊中民，劉志紅，陳惠萍，等.青少年紫癜性腎炎預(yù)后之研究［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，1998，7（4）：335-338.

［18］樊忠民，劉光陵，夏正坤，等.兒童與成人紫癜性腎炎臨床分型、病理及預(yù)后比較研究［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，36（6）：758-761.

［19］吳小川，易著文，趙維玲，等.紫癜性腎炎患兒腎臟病理程度評分與臨床關(guān)系的探討［J］.中華腎臟病雜志，2000，16（5）：335-336.

［20］楊華彬，易著文.小兒過敏性紫癜性腎炎的藥物治療進(jìn)展［J］.實(shí)用藥物與臨床，2005，8（1）：12-14.

（編輯陳姜）

Comparison ofClinicalManifestations，PathologicalGrade and Prognosisin Patientswith Henoch-Sch?nlen Purpura Nephritisby Age

WANGYao，LUOGang
（DepartmentofPediatrics，The FirstHospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110001，China）

Objective To compare differences in pathological grade，clinical classification and prognosis in patients with Henoch-Sch?nlen purpura nephritis（HSPN）in each age group.MethodsTotally 225 cases of patients diagnosed as HSPN and treated in the hospital were selected to retrospectively analyze their clinical manifestations，pathological classification and prognosis and compare the difference in pathological grade，clinical classification and prognosis by age.ResultsOf the concomitant symptoms of HSPN，the incidence rate of abdominal pain was the highest in patients of school age.There was statistical significance in the incidence rate of gastrointestinal bleeding between each age group.Of the clinical manifestations，proteinuria was positive correlated with the pathological type，and the difference was statistically significant（r=0.471，P＜0.000 1）.But there was no correlation between the count of urine red blood cells in the urine and the pathological type.There was difference in the pathological grade between each age group（H=19.194，P＜0.000 1）.The difference mainly showed in the pathological grade between adults，children of preschool age and adolescents（Z=-2.702，P=0.001；Z=-3.675，P＜0.000 1）.There was difference in clinical classification between each age group（χ2=36.114，P＜0.000 1）.The difference mainly showed in clinical manifestations between adults，children of school age and adolescents（χ2= 19.628，P＜0.000 1；χ2=18.944，P＜0.000 1）.For both children and adults who had developed into chronic renal failure，the renal pathology of these patients was notsignificantly different.ConclusionCompared with adults，children have milderpathologicaltypes and clinicalmanifestations and well prognosis of HSPN，and the most important factor which affects the prognosis is pathological type and urine protein can reflect the seriousnessofpathologicaltype.

Henoch-Sch?nlen purpura nephritis；adult；children；pathology；clinical classification；chronic renal insufficiency

R725

A

0258-4646（2015）03-0247-05

王瑤（1988-），女，碩士研究生.

羅鋼，E-mail：syluogang@sina.com

2014-12-01

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