多層螺旋CT后重組技術(shù)在肺隔離癥診斷中的應(yīng)用

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院

2.湖北襄陽市第一人民醫(yī)院放射科(湖北 襄陽 441000)

周靜然 楊 峰 余 河葉 明

肺隔離癥是一種少見的肺內(nèi)先天性發(fā)育異常疾病[1]，因其缺少特異性臨床表現(xiàn)，常常被誤診為其它疾病，導(dǎo)致病人得不到有效治療，影像患者的健康和生活。隨著科技發(fā)展多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，特別是后重組技術(shù)的開展，肺隔離癥檢出率明顯增高，本文收集我院2008年12月～2012年12月12例肺隔離癥術(shù)前多層螺旋CT檢查資料，并對(duì)其進(jìn)行回顧性分析，旨在探討多層螺旋CT后重組技術(shù)對(duì)肺隔離癥診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組13例肺隔離癥患者中男9例，女4例，年齡16～55歲，平均46歲。臨床上有反復(fù)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛病史11例，有咳血病史4例。2例患者無自覺癥狀，在常規(guī)健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 檢查方法 CT掃描采用美國GE Light Speed 64層螺旋CT掃描機(jī)，電壓120KV，200mAs，層厚0.625mm，重建間隔0.625mm，螺距為1.375：1，床進(jìn)速為55mm/rot，標(biāo)準(zhǔn)重建模式。掃描范圍從肺尖至上腹部，先平掃，后增強(qiáng)。應(yīng)用高壓注射器將非離子造影劑(碘海醇350)經(jīng)手背靜脈或肘靜脈注入，速率3～4ml/s，劑量1～1.5ml/kg，延遲20～25s后開始掃描，得到增強(qiáng)圖像。

1.3 圖像處理 圖像后處理采用GE4.3或4.5工作站，重組方法包括容積再現(xiàn)(VR)，最大密度投影(MIP)和薄層最大密度投影(TSMIP)。

1.4 圖像分析 利用增強(qiáng)圖像對(duì)主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、肺靜脈進(jìn)行分析，觀察肺隔離癥的異常供血?jiǎng)用}的起源、粗細(xì)、走行及引流靜脈的歸屬。并分析病灶的大小、形態(tài)、血供程度，手術(shù)術(shù)式的選擇和經(jīng)過的解剖結(jié)構(gòu)，所有圖像由胸心外科醫(yī)生與放射科醫(yī)生共同探討完成診斷。

2 結(jié) 果

13例患者均為單發(fā)，其中12例為葉內(nèi)型，1例為葉外型，病灶位于左肺下葉后基底段10例，右肺下葉后基底段3例。按照病灶形態(tài)、密度及強(qiáng)化特征分為4類：①囊性腫塊6例，均為多房性，內(nèi)為液性成分，囊壁厚薄不等。②囊實(shí)質(zhì)性腫塊4例，表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性成分內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)囊性區(qū)，囊性區(qū)為液性也可合并有氣體，無強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)性成分厚度不等，可明顯強(qiáng)化。(圖1)③實(shí)質(zhì)性腫塊，呈單發(fā)軟組織腫塊2例，有明顯強(qiáng)化，邊緣清楚。④1例局部肺葉肺氣腫，其內(nèi)見增多、增粗、紊亂的血管結(jié)構(gòu)。(圖4)

13例患者均發(fā)現(xiàn)來自體循環(huán)的供血?jiǎng)用}及引流靜脈。術(shù)前CT血管成像顯示供血?jiǎng)用}的起源、數(shù)量、走形與引流靜脈與術(shù)中所見有較好的相關(guān)性，13例患者共發(fā)現(xiàn)14支供血?jiǎng)用}，手術(shù)均準(zhǔn)確結(jié)扎；14支供血?jiǎng)用}均發(fā)自胸主動(dòng)脈(10支)(圖1-3、8-10)、腹主動(dòng)脈上段(2支)、腹腔干(1支)及肺動(dòng)脈(1支)(圖8-10)，靜脈引流均為肺靜脈，病灶均行肺葉切除術(shù)；2支腹主動(dòng)脈及1支腹腔干供血?jiǎng)用}采用暴露足夠血管長度再行結(jié)扎；供血?jiǎng)用}血管粗細(xì)不均，直徑約5～26mm，與手術(shù)結(jié)果相符。

3 討 論

肺隔離癥是一種少見的先天性發(fā)育異常的肺部疾病，是一種支氣管肺前腸畸形[2]。病理基礎(chǔ)為病變肺組織與正常肺組織分離，包繞或不包繞胸膜，病變肺組織接受體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)供血，通常供血?jiǎng)用}來自胸主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈上段。本病病因尚未完全清楚[3]。

根據(jù)隔離肺組織有無完整的胸膜與正常肺組織分界，肺隔離癥分為葉內(nèi)型(intralobar sequestra-tion，ILS)和葉外型(extralobar-tion，ELS)兩種，本組11例為葉內(nèi)型，1例為葉外型。靜脈引流的不同是鑒別葉內(nèi)型與葉外型肺隔離癥的關(guān)鍵。葉內(nèi)型肺隔離癥的引流靜脈通常為下肺靜脈，95%經(jīng)同側(cè)肺靜脈引流至左心房，有5%的病例經(jīng)半奇靜脈-奇靜脈系統(tǒng)引流至肋間靜脈或上腔靜脈達(dá)右心房[4]。葉外型肺隔離癥的引流靜脈通常為體靜脈，變異很大，少數(shù)可以引流入下肺靜脈。本組12例病例引流靜脈均為同側(cè)下肺靜脈。

圖1-3 左肺下葉后基底段葉內(nèi)型肺隔離癥。圖1 增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，囊性部分不強(qiáng)化；圖2 TSMIP示肺隔離癥供血?jiǎng)用}位于胸主動(dòng)脈下段；圖3 TSMIP示引流靜脈為下肺靜脈。圖4 左肺下葉后基底段葉內(nèi)型肺隔離癥 左下肺局部肺氣腫、血管紋理增多、紊亂，未見明顯腫塊影。圖5-7 右肺下葉后基底段葉外型肺隔離癥。圖5 VR示雙重動(dòng)脈供血（肺動(dòng)脈及腹腔干），引流靜脈為肺靜脈；圖6 TSMIP示供血?jiǎng)用}、引流靜脈與腫塊間的關(guān)系；圖7 MIP示1支供血?jiǎng)用}來源于腹腔干。圖8-10 左肺下葉后基底段葉內(nèi)型肺隔離癥。圖8 VR示肺隔離癥供血?jiǎng)用}位于胸主動(dòng)脈下段，引流靜脈為下肺靜脈；圖9 TSMIP示供血?jiǎng)用}進(jìn)入腫塊后分出多只小血管；圖10 TSMIP示引流靜脈與供血?jiǎng)用}有類似的改變。

肺隔離癥多層螺旋CT表現(xiàn)主要有四種[5-6]：①單房或多房囊性腫塊；②囊實(shí)性混合型腫塊；③實(shí)性軟組織腫塊；④局部肺葉內(nèi)增多、增粗、紊亂的血管結(jié)構(gòu)，此型不典型[7]，很少見。本組6例屬于第一種，4例屬于第二種，2例屬于第三種，1例第四種類型，隔離肺內(nèi)表現(xiàn)肺氣腫、肺血管分布走形異常，未見其它結(jié)構(gòu)和成分，有作者認(rèn)為此型是由于側(cè)支通氣的原因，使隔離的肺組織通氣良好，而無明確的隔離肺組織，表現(xiàn)為局部肺血管增多、紊亂伴擴(kuò)張、迂曲[8]。

肺隔離癥診斷的關(guān)鍵在于顯示來自體循環(huán)的異常動(dòng)脈的顯示，多層螺旋CT診斷肺隔離癥的優(yōu)勢(shì)在于其操作簡單、快速，較高的空間分辨率及密度分辨率以及強(qiáng)大的后處理功能，可以清楚而直觀地顯示隔離肺的供血?jiǎng)用}及引流靜脈，明顯提高診斷率。

外科手術(shù)治療是根治肺隔離癥的主要方法，術(shù)前了解病變的大小、形態(tài)、供血程度、供血?jiǎng)用}的位置數(shù)目走行以及靜脈的引流非常重要[9]，可以有效地避免術(shù)中血管收縮引起的大出血。過去一般認(rèn)為動(dòng)脈造影是診斷肺隔離癥顯示異常血管的金標(biāo)準(zhǔn)，但是它是創(chuàng)傷性檢查，且不能同時(shí)顯示肺內(nèi)病灶情況。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，CT后重組技術(shù)操作簡單成熟，目前已成為肺隔離癥術(shù)前診斷的最重要的無創(chuàng)傷性的檢查方法[10]。多層螺旋CT具備多種重建模式和三維立體顯示功能，可以從多方位、多角度觀察、評(píng)價(jià)。多種后處理技術(shù)的結(jié)合應(yīng)用，可以準(zhǔn)確、直觀、全面顯示病變部位、范圍、程度，為臨床手術(shù)治療方案的制訂提供更豐富的影像學(xué)信息，改變了臨床醫(yī)生僅根據(jù)MRI、DSA等二維圖像選擇術(shù)式及判定腫瘤與血管的關(guān)系。本組病例采用VR、MIP、TSMIP對(duì)病灶及血管進(jìn)行重組。

絕大多數(shù)ILS患者經(jīng)肺靜脈回流至心臟，僅少數(shù)患者經(jīng)體循環(huán)回流。ELS患者則多見奇靜脈、門靜脈回流。經(jīng)肺靜脈回流患者的肺靜脈明顯較一般肺靜脈粗大(圖6)，這些解剖結(jié)構(gòu)決定了ELS可以單純切除隔離肺組織，而ILS則需要切除肺葉。本組1例ILS單純切除隔離肺組織，12例ELS均行肺葉切除術(shù)。手術(shù)時(shí)探查異常血管是關(guān)鍵操作，并且要警惕部分患者存在2支或以上異常血管[11]，本組病例供發(fā)現(xiàn)14支異常供血?jiǎng)用}，其中一例患者有兩支供血?jiǎng)用}，并且是雙重動(dòng)脈(主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈)，與手術(shù)結(jié)果相符。部分異常血管起源于腹主動(dòng)脈(本組2例)，在結(jié)扎時(shí)充分游離血管周圍粘連，暴露出足夠血管長度后再行結(jié)扎，否則異常動(dòng)脈損傷后可能回縮入膈下，造成無法縫扎而致大量出血。

綜上所述，多層螺旋CT后重組技術(shù)能很好地顯示異常血管的全貌和起源、行程，能幫助臨床醫(yī)生全面的了解病變供血、引流及與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，制定手術(shù)方案，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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