子宮內(nèi)膜癌的MRI動態(tài)增強(qiáng)特征

廣東省江門市五邑中醫(yī)院放射科(廣東 江門 529031)

盧瑞沾 張俊成 梁燕濱

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)病率最高的。動態(tài)增強(qiáng)MRI（dynamic contrast-enhanced MRI，DEC-MRI)能實(shí)時反映腫瘤組織的血流動力學(xué)變化，記錄腫瘤與周圍組織對比的動態(tài)變化，在評估子宮內(nèi)膜癌浸潤的深度及宮頸受侵犯方面具有重要價值。DCE-MRI了解子宮內(nèi)膜癌血流動力學(xué)的變化鮮有報道。本文采用LAVA序列探討子宮內(nèi)膜癌DCE-MRI的變化特征及及其時間-信號強(qiáng)度曲線（timeintensity curve，TIC），為多期增強(qiáng)掃描的時相選擇提供參考依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 搜集2010年12月至2012年12月我院經(jīng)病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌的患者17例，其中腺癌13例，鱗腺癌3例，透明細(xì)胞癌1例；Ⅰb期10例，Ⅰc期5例，Ⅱa期2例；年齡45～73歲，平均年齡56.3歲，其中絕經(jīng)的13例；主要的臨床癥狀為不規(guī)則陰道流血。在行動態(tài)增強(qiáng)MRI檢查前進(jìn)行診斷性刮宮。

1.2 儀器設(shè)備及圖像工作站 采用GE Signa HDx 1.5T超導(dǎo)型磁共振成像儀，采用8通道體部線圈。將數(shù)據(jù)傳輸至AW4.4圖像工作站上，采用Functool 2軟件后處理得出TIC。

表1 子宮內(nèi)膜癌與志愿者子宮肌層各時相強(qiáng)化率比較

表2 子宮內(nèi)膜癌與志愿者子宮肌瘤各時相強(qiáng)化率比較

1.3 掃描技術(shù) 所有患者均進(jìn)行常規(guī)序列掃描，后進(jìn)行動態(tài)增強(qiáng)掃描，采用肝臟快速三維容積動態(tài)增強(qiáng)（liver acquisition with volume acceleration，LAVA）序列矢狀位掃描，TR4.3ms，TE2.1ms，層厚5mm，層間距0 mm，視野32cm×32cm，矩陣256×256，Nex：0.7，翻轉(zhuǎn)角：12°，掃描20個時相，每個時相約7秒，總掃描時間為約150s。注射造影劑及掃描同時進(jìn)行，經(jīng)肘中靜脈注入釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，注射速度4ml/s，0.1mmol/kg，后加注20ml生理鹽水，掃描時不用憋氣。5分鐘后延遲掃描。

1.4 數(shù)據(jù)及TIC分析 選取瘤灶、與對照組志愿者子宮肌肌層與子宮肌瘤作為感興趣區(qū)（regions of interest, ROI），ROI的大小介于2～6mm2，ROI內(nèi)信號要求均勻，不能有壞死、囊變或血管成份。每個ROI分別測出30s、60s、120s、150s時的信號強(qiáng)度值，分別計算出各時相強(qiáng)化率（E）。E=（SIend-SIpre）×100%/SIpre，單位為%，SIend、SIpre分別為增強(qiáng)后及增強(qiáng)前的信號強(qiáng)度，利用工作站軟件得出各感興趣區(qū)的TIC，并加以對比分析。

1.5 TIC分型 參考單軍等[1]提出的增強(qiáng)TIC及本組病例的TIC的特點(diǎn)將注射造影劑后30s定為增強(qiáng)早期，60s定為增強(qiáng)中期，90～150s為增強(qiáng)晚期，并分為5型：Ⅰ型為早期強(qiáng)化率（E）＜60%，峰值在55s左右，呈輕微上升-緩慢上升-水平持續(xù)強(qiáng)化型；Ⅱ型為早期E＜60%，峰值在55s左右，呈輕微上升-持續(xù)緩慢上升型；Ⅲ型為早期E價于60%～100%間，峰值在60s后，呈緩慢上升-中度上升-緩慢上升或水平持續(xù)型；Ⅳ型為早期E＞100%，峰值介于20～30s之間，呈緩慢上升-急速上升-緩慢上升或下隆或持續(xù)型，增強(qiáng)晚期變化多。

1.6 子宮內(nèi)膜癌Ⅰ～Ⅱ期MRI分期 按FIGO的標(biāo)準(zhǔn)，兩名有5年工作經(jīng)驗(yàn)的MRI醫(yī)生分析圖像，對子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行分期。Ⅰa為內(nèi)膜下結(jié)合帶或子宮內(nèi)膜下強(qiáng)化帶完整、連續(xù)；Ⅰb為內(nèi)膜下結(jié)合帶或子宮內(nèi)膜下強(qiáng)化帶不連續(xù)，肌層內(nèi)有腫瘤信號，腫瘤外緣到子宮漿膜層的最小距離／子宮肌層總厚度的比值＞50%；Ⅰc期為腫瘤外緣到子宮漿膜層的最小距離／子宮肌層總厚度的比值＜50%[2]。Ⅱa期為腫瘤信號延伸至子宮頸及宮頸內(nèi)口，基質(zhì)環(huán)低信號完整，Ⅱb期為低信號基質(zhì)破壞不連續(xù)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)統(tǒng)一表達(dá)為均值±標(biāo)準(zhǔn)差。用SPSS19.0做統(tǒng)計學(xué)分析，用student-t檢驗(yàn)分析各時相強(qiáng)化率的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

圖片1-5為同一子宮內(nèi)膜癌患者。圖1為T1WI，宮內(nèi)膜癌病灶與肌層呈等信號；圖2為同層面T2WI抑脂序列，病灶呈稍高信號占位，與鄰近的肌層分界不清；圖3為軸位延遲期圖像，圖4為矢狀位增強(qiáng)晚期（150s）像，病灶與子宮肌層對比度高，分界明顯，病灶呈相對低信號，前壁病灶范圍大于肌層的1/2，為Ⅱc期；圖5為前壁病灶TIC圖，為Ⅰ型圖，早期強(qiáng)化率（E）＜60%，呈輕微上升-緩慢上升-水平持續(xù)強(qiáng)化型；圖6為另一子宮內(nèi)膜癌灶的TIC圖，為Ⅱ型圖，早期強(qiáng)化率（E）＜60%，呈輕微上升-持續(xù)緩慢上升型；圖7-9為同一49歲女志愿者，圖7為子宮肌層矢狀位DCE-MRI（60s）圖，圖8、9分別為前后壁TIC圖，TIC呈Ⅲ型，早期E價于60%～100%間，呈緩慢上升-中速上升-緩慢上升或水平持續(xù)型；圖10,11為同一子宮肌瘤患者，圖10為矢狀位DCE-MRI(45s)圖片，肌瘤相對肌層明顯強(qiáng)化，對比明顯，分界清晰，圖11為TIC圖，呈Ⅳ型是，早期E＞100%，峰值在28s左右，呈緩慢上升-急速上升-緩慢上升-水平持續(xù)型。

2.1 子宮內(nèi)膜癌的DCE-MRI特點(diǎn) 17例子宮內(nèi)膜癌T1WI序列信號與肌層呈等信號（圖1），T2WI抑脂序列呈等或稍高信號，與鄰近的肌層分界不清（圖2）；DCE-MRI的增強(qiáng)早期，17例子宮內(nèi)膜癌呈輕度強(qiáng)化，與正常子宮肌層強(qiáng)化率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）(表1)，與子宮肌瘤強(qiáng)化率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2），此時子宮內(nèi)膜癌與周圍組織對比差，邊界顯示不清。增強(qiáng)中期強(qiáng)化率較早期增大，15例子宮內(nèi)膜癌呈中度強(qiáng)化，2例仍呈輕度強(qiáng)化，與對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；晚期子宮內(nèi)膜癌強(qiáng)化率14例呈持續(xù)水平強(qiáng)化，3例呈輕度上升，與對照組均有差異（P＜0.05）（表1）。子宮內(nèi)膜癌與正常肌層組對比度在晚期的120～150s及延遲期最佳（圖3、4），此時兩者有較高的對比度，分界明顯。17例子宮內(nèi)膜癌，其中15例TIC呈Ⅰ型（圖5），2例TIC呈Ⅱ型（圖6）。

2.2 正常子宮肌層與子宮肌瘤的DCE-MRI特點(diǎn) 8例正常子宮肌層（圖7），增強(qiáng)早期呈中度強(qiáng)化，中期均為進(jìn)一步強(qiáng)化，晚期6例呈持續(xù)水平明顯強(qiáng)化，2例呈緩慢上升強(qiáng)化，TIC呈Ⅲ型（圖8、9）。4例子宮肌瘤，增強(qiáng)早期均呈明顯強(qiáng)化（圖10），中期緩慢上升強(qiáng)化，晚期3例均呈緩慢下降，1例仍呈水平持續(xù)強(qiáng)化，延遲5分鐘子宮肌瘤強(qiáng)化率有下降但仍呈明顯強(qiáng)化。在增強(qiáng)早期至增強(qiáng)晚期子宮內(nèi)膜癌與子宮肌瘤強(qiáng)化率存在顯著性差異（P＜0.05）（表2），在增強(qiáng)早期的末段（30s）最明顯；其TIC主要呈Ⅳ型（圖11）。

3 討 論

3.1 DCE-MRI的原理 DCE-MRI原理是用高壓注射器經(jīng)靜脈注入順磁性造影劑，同時用超快速成像序列進(jìn)行掃描，能對某一層面進(jìn)行多時相連續(xù)掃描，從而對早期血流動力學(xué)變化進(jìn)行成像，其TIC模式及參數(shù)能部分反映組織生物學(xué)特征，能為毛細(xì)血管血供容量、通透性、造影劑彌散率提供重要的信息。其信號強(qiáng)度的改變與局部組織毛細(xì)血管血供容量、通透性及造影劑彌散率成正比，因此不同病理組織有不同的信號強(qiáng)度變化，前者影響早期強(qiáng)化特點(diǎn)，即灌注情況，后兩者與后期強(qiáng)化相關(guān)。DCE-MRI最早被應(yīng)用在乳腺癌的診斷上，現(xiàn)在亦廣泛被應(yīng)用乳腺病變的診斷上[3-4]。亦應(yīng)用在許多腫塊的良惡性鑒別上[5]。選擇不同的ROI，經(jīng)工作站后處理便可得出TIC，便可定量析ROI的血流動力學(xué)變化。增強(qiáng)早期約50%造影劑通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織間隙，組織毛細(xì)血管容量高，其血流灌注越高，致使組織間隙積累較多的造影劑[6]，其TIC的早期峰值曲線斜率（強(qiáng)化速率）越大，反之早期峰值曲線斜率（強(qiáng)化速率）越小。毛細(xì)血管的通透性越大、組織對造影劑彌散率越高，中后期就能持續(xù)水平強(qiáng)化或緩慢上升強(qiáng)化，TIC表現(xiàn)為增強(qiáng)中晚期曲線段水平或緩慢上升，反之中晚期曲線段降低。

3.2 子宮內(nèi)膜癌DCE-MRI時相及ROI的選擇

3.2.1 時間段選擇：現(xiàn)時臨床上子宮內(nèi)膜癌術(shù)前判斷其范圍及分期多采用MRI多期增強(qiáng)掃描來確定，但目前多期增強(qiáng)掃描的時相尚不統(tǒng)一。Sala等[7]提出以25s為早期，25～60s為中期，60～120s為晚期，4分鐘為延遲期，本研究參照袁曉春[8]提出的子宮內(nèi)膜癌多期增強(qiáng)及本組病例的TIC特點(diǎn)，將0～30s定為增強(qiáng)早期，30～60s定為增強(qiáng)中期，60～150s定為增強(qiáng)晚期，5分鐘為延遲期。當(dāng)平掃懷疑子宮內(nèi)膜癌時，行DCE-MRI，矢狀位多層無間隔連續(xù)掃描20個時相，總時間150s，每相時10層，約7.5s，范圍包括整個子宮，整套程序可以研究子宮腫瘤病變的血供特點(diǎn)。

3.2.2 ROI的選擇：本研究選擇子宮內(nèi)膜癌病例組、正常子宮肌層組與子宮體部子宮肌瘤作為對照組，由于部分病例病灶范圍大，周圍子宮肌層明顯受壓萎縮、水腫，或腫瘤侵犯絕大部分子宮肌層，鄰近的子宮肌層不宜作為對照組的ROI，所以選擇正常志愿者的子宮肌層作為對照組。選擇不同的ROI直接影響TIC的形態(tài)，ROI不能選擇囊變、變性、壞死區(qū)域，選擇明顯均勻強(qiáng)化的部分，且ROI的范圍應(yīng)足夠大，得出的TIC曲線可靠性高。根據(jù)0～150s內(nèi)TIC走勢形態(tài)，將TIC分為4種類型。

3.3 子宮內(nèi)膜癌DCE-MRI的特點(diǎn) 子宮內(nèi)膜癌在增強(qiáng)早期呈輕度強(qiáng)化，與正常子宮肌層強(qiáng)化率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與子宮肌瘤強(qiáng)化率的差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即子宮內(nèi)膜癌與正常組子宮肌層對比度差，分界觀察不清，但子宮肌瘤在增強(qiáng)早期呈明顯強(qiáng)化，與肌層分界清晰。在增強(qiáng)中期，子宮內(nèi)膜癌強(qiáng)化率開始增大，但小于對照組正常子宮肌層強(qiáng)化率，并明顯小于子宮肌瘤強(qiáng)化率，子宮內(nèi)膜癌強(qiáng)化率與對照組均有差異（P＜0.05），說明該時相，子宮內(nèi)膜癌與肌層對比度開始增大。晚期子宮內(nèi)膜癌強(qiáng)化率呈持續(xù)水平強(qiáng)化或緩慢上升，而正常子宮肌層呈持續(xù)水平明顯強(qiáng)化或緩慢上升強(qiáng)化，子宮肌瘤呈緩慢下降或呈水平持續(xù)強(qiáng)化，與對照組均有顯著差異（P＜0.05）。通過對本組病例觀察分析，子宮內(nèi)膜癌與正常肌層差異在增強(qiáng)晚期后期最大（120～150s），對分期的價值大，可為多期增強(qiáng)MRI提供掃描時相選擇提供參考；與子宮肌瘤組差異在增強(qiáng)早期末段（30s）最大，可作為鑒別診斷有力的證據(jù)。

本組病例顯示子宮內(nèi)膜癌增強(qiáng)早期呈輕度強(qiáng)化，表明期血流灌注低；中期強(qiáng)化率增大，晚期呈持續(xù)強(qiáng)化或緩慢上升，表明其滲透性增高；TIC主要表現(xiàn)為Ⅰ型15例，Ⅱ型2例，兩者主要表現(xiàn)為早期緩慢上升，幅度低，晚期主要為持續(xù)強(qiáng)化，少數(shù)表現(xiàn)為緩慢上升，延遲5分鐘子宮內(nèi)膜癌相對肌層仍呈明顯低信號，邊界鉤畫清晰，但對比最佳時間為增強(qiáng)晚期的（120～150s）時間段，對子宮內(nèi)膜癌檢出及分期貢獻(xiàn)最大。本組病例DCE-MRI時間為2.5分鐘，2.5～5分鐘時間段的動態(tài)增強(qiáng)特點(diǎn)有等進(jìn)一步研究。

本組8例正常子宮肌層的TIC呈Ⅲ型，增強(qiáng)早期呈中度強(qiáng)化，中期均為進(jìn)一步強(qiáng)化，強(qiáng)化率中等，晚期主要為持續(xù)高強(qiáng)化，少數(shù)呈緩慢上升。4例子宮肌瘤的TIC呈Ⅳ型，增強(qiáng)早期均呈明顯強(qiáng)化，中期緩慢上升強(qiáng)化，晚期主要呈緩慢下降，少數(shù)仍呈水平持續(xù)強(qiáng)化。對照組的TIC與子宮內(nèi)膜癌的均不同，有組于子宮內(nèi)膜癌的定性及血流動力學(xué)分析。但對照組的數(shù)量少，可能還有其它類型的TIC，有等增加對照組的數(shù)量進(jìn)一步研究。

3.4 子宮內(nèi)膜癌DCE-MRI的臨床意義 目前國內(nèi)子宮病變的MRI增強(qiáng)掃描多為常規(guī)多期掃描，矢狀位多為掃早期和延遲期，不能反映子宮內(nèi)膜癌的早期連續(xù)的血流動力學(xué)變化，增強(qiáng)中期，能顯示粘膜下強(qiáng)化帶及低信號的結(jié)合帶，有助于Ⅰa與Ⅰb期的鑒別，本組病例研究顯示，子宮內(nèi)膜癌為（120～150s），相比其它序列或時相，該序列此時相子宮內(nèi)膜癌與肌層的強(qiáng)化差別最大，與Sala等[9]報道的Ⅰb與Ⅰc期鑒別的最佳時間窗為強(qiáng)化后120～180s的相符。對腫瘤周肌層因受壓水腫、年老肌層萎縮、合并子宮腺肌癥、子宮肌瘤的影響，均有助于鑒別診斷、臨床分期，不同程度地提高準(zhǔn)確率[10]，為進(jìn)一步制定的治療方案提供重要的參考信息。Sala等[11]報道DCE-MRI能發(fā)現(xiàn)常規(guī)T2WI不能發(fā)現(xiàn)的Ⅰa期（結(jié)合帶完整）的子宮內(nèi)膜癌。本研究的部分絕經(jīng)患者，Ⅰa與Ⅰb期的分期有誤，原因?yàn)槠銽2WI序列未能顯示低信號結(jié)合帶，或增強(qiáng)早期的粘膜下強(qiáng)化帶不明顯。DCE-MRI還可以對中晚期子宮內(nèi)膜癌的放化療后強(qiáng)化程度進(jìn)行準(zhǔn)確的量化對比，以評估其療效[11]。

總之，DCE-MRI是一種對子宮內(nèi)膜癌的診斷、鑒別診斷和分期非常有用的方法，對懷疑或確診子宮內(nèi)膜癌的患者很有必要進(jìn)行DCEMRI檢查。

1.單軍，徐堅民，龔靜山，等．早期增強(qiáng)MRI對良惡性卵巢腫瘤的鑒別診斷價值[J].中華放射學(xué)雜志.2003.37(11):1001-1007．

2.Scoutt LM；McCarthy SM；Flynn SD，et al．Clinical stageI endometrial carcinoma：pitfalls in preoperative assessment with MR imaging.Work in progress[J].Radiology.1995.194(2):567-572．

3.Youk JH；Son EJ；Chung J，e t a l．T r i p l e-n e g a t i v e invasive breast cancer on dynamic contrast-enhanced and diffusion-weighted MR imaging:comparison with other breast cancer subtypes[J].Eur Radiol.2012.22(8):1724-1734．

4.李衛(wèi)新，詹浩輝，程敬亮，等．乳腺癌和乳腺纖維腺瘤的DCE-MRI鑒別診斷(附49例分析)[J].中國CT和MRI雜志.2012.09(2):29-31．

5.劉彪．卵巢腫瘤良惡性的MRI 動態(tài)增強(qiáng)鑒別診斷探討[J].中國CT和MRI雜志.2012.10(4):84-87．

6.Coenegrachts K, Van Steenbergen W,D e K e y z e r，e t a l．Dynamiccontrast-enhanced MRI of the pancreas：initial results in healthy volunteers and patients with chronic pancreatitis[J]．Magn Reson Imaging.2004.20(6):990-997．

7.Sala E;Crawford R;Senior E，et al.Added value of dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging in predicting advanced stage disease in patients with endometrial carcinoma[J].Int J Gynecol Cancer.2009.19(1):141-146．

8.袁曉春，張貴祥，何之彥，等．3.0TMRI對早期子宮內(nèi)膜癌的診斷及分期價值[J].中華放射學(xué)雜志.2009.43(5):509-513．

9.Sala E；Wakely S；Senior E，et al．MRI of malignant neoplasms of the uterine corpus and cervix[J].AJR Am J Roentgenol.2007.188(6):1577-1587．

10.Dogan D；Inan N；SarYayci E，et al．Evaluation of depth of myometrial invasion by magnetic resonance imaging in patients with endometrial carcinoma[J].Eur J Gynaecol Oncol.2012.33(5):480-484．

11.Sala E；Wakely S；Senior E，et al．MRI of malignant neoplasms of the uterine c o r p u s a n d c e r v i x[J]．Radiologia.2008.50(6):449-461．