良惡性膽道梗阻的CT、MRI診斷(附65例病例分析)

北京大學深圳醫(yī)院（深圳 518000）

黎永濱 王成林 謝婷婷 丁賀宇

膽道梗阻是指由于膽管腔狹窄或阻塞所致的膽汁通過障礙，為臨床常見病，病因涉及肝內(nèi)外膽管、胰腺、十二指腸及其周圍組織的良、惡性病變，解剖關系復雜、術前診斷困難。本文通過收集65例膽道梗阻病人的CT、MRI、MRCP及術后病理資料，探討CT、MRI成像在在良、惡性膽道梗阻診斷方面的優(yōu)缺點，以提高對良、惡性膽道梗阻的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年5月至2013年11月期間65例來我院診治，臨床診斷為梗阻性黃疸的患者。其中男性40例，女性25例，年齡25～93歲，平均58歲。主要臨床表現(xiàn)有不同程度的上腹部不適、腹痛、納差、消瘦、乏力、黃疸等。所有病例均同時行上腹部CT及MRI、MRCP檢查。所有病例均有手術及病理證實。

1.2 檢查方法

表1 各影像學征象的CT、MRI診斷價值

1.2.1 MRI檢查：檢查前準備：腹部MRI成像檢查前4小時禁食禁水，并訓練患者屏氣。線圈及體位：采用體部相控陣線圈加呼吸門控。動態(tài)增強技術：團注方式注藥后立即在相同屏氣狀態(tài)下進行多次重復掃描。多采用快速梯度回波T1WI序列。西門子公司的MAGNETOM Spectra 3.0T磁共振掃描儀采用快速梯度回波T1WI（TR/TE：150ms/2.76ms），層厚5mm。T2WI（TR/TE：1200ms/97ms），層厚5mm。

1.2.2 CT檢查：患者檢查前禁食4～8小時，掃描前0.5小時口服陰性造影劑800～1000ml，上掃描床前再口服300～600ml充盈胃腸道。設備采用美國GE公司Discovery CT750 HD CT機。掃描參數(shù)：電壓：120kv，電流：152mA，層厚5mm，層間距5mm、螺距0.984，掃描范圍從肝頂部至十二指腸水平部下緣。對比劑采用碘海醇（350mg I/ml），劑量為1.2～1.5ml/kg，采用高壓注射器自肘正中靜脈以3.0～3.5ml/s流速團注。其中對病變處行薄層重建，利用曲面重建法對所有患者的胰管、肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)及壺腹部結(jié)構進行曲面重建。

由2位高年資影像診斷醫(yī)師對所有病例CT及MRI、MRCP圖像進行分析，觀察梗阻的定位、定性以及對梗阻出現(xiàn)的征象進行分析。最后以手術、病理結(jié)果為金標準進行對照。

1.2.3 統(tǒng)計方法：應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，對65例CT及MRI影像資料中所看到的征象進行統(tǒng)計，分別算出各征象分別在CT及MRI圖像上的敏感性、特異性及準確性。并對各個征象進行分析。

2 結(jié) 果

2.1 良性梗阻35例，其中結(jié)石23例；膽管炎癥9例，其中1例硬化性膽管炎誤診為膽管細胞癌，1例Ig G4相關性慢性胰腺炎誤診為胰頭癌；膽道腔外壓迫2例（分別為1例門脈血栓溶栓后門靜脈主干壓迫肝總管及1例膽囊結(jié)石伴增大膽囊壓迫肝總管）；胃癌根治術后腹腔黏連，累及膽總管1例，行松解黏連并送檢病理未見癌組織。

圖1-3 患者女性，76歲，腹痛一年余。肝門部膽管癌。增強CT掃描可見肝門部膽管明顯增厚，邊緣毛糙，增強掃描強化明顯，MRCP可見肝門部膽管未見顯示，以上膽管呈軟藤樣擴張。圖4-6 患者男性，34歲，黃疸1月余。十二指腸乳頭部腺癌。圖4 CT可見十二指腸乳頭不不規(guī)則軟組織密度影，增強掃描可見強化，MRCP可見膽管及胰管均擴張。圖7-9 患者男性，43歲，門靜脈血栓，溶栓治療后液化，門脈壓迫膽總管?？梢婇T靜脈管徑增粗，并壓迫鄰近膽管。圖10-12 患者女性，58歲。膽囊結(jié)石并急性化膿性膽囊炎，增大膽囊壓迫肝總管。CT可見膽囊明顯增大，膽囊壁增厚、邊緣模糊。MRI冠狀位可見增大膽囊向左上方推壓肝總管，該段膽管管腔狹窄，MRCP可見清晰顯示狹窄范圍、梗阻處形態(tài)以及膽囊與狹窄膽管的比鄰關系。圖13-15 患者女性69歲。肝門部膽管癌。CT重建圖像可見肝門部膽管壁明顯增厚并強化。MRI冠狀面增強掃描示膽管增厚，MRCP可清晰顯示膽管狹窄范圍、形態(tài)。

良性梗阻中所觀察到的影像學直接征象有：結(jié)石23例，膽管壁均勻增厚7例，膽道內(nèi)、外壁均光滑33例，增強掃描病變管壁強化2例。間接征象有：梗阻以上膽管呈枯枝樣擴張28例，杯口征20例，管壁欠光整2例，膽管呈軟藤樣擴張2例，狹窄膽管呈鳥嘴征3例。

惡性梗阻共30例，其中膽管癌15例，胰頭癌5例，肝內(nèi)膽管細胞癌4例，肝癌2例，十二指腸乳頭腺癌2例，惡性腫瘤肝門部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫膽管2例。

惡性梗阻中所觀察到的影像學直接征象有：肝內(nèi)外實質(zhì)性腫瘤壓迫、侵犯膽道13例，病變膽管內(nèi)、外壁毛糙24例，膽管不均勻增厚19例、其中偏心性增厚13例，膽管軌道征6例，增強掃描膽管明顯強化26例。間接征象有：梗阻處膽管呈鳥嘴征24例，梗阻以上膽管呈軟藤狀擴張22例，膽總管、胰管同時擴張呈雙管征12例，肝門、十二指腸韌帶淋巴結(jié)腫大2例，膽管內(nèi)、外壁光滑4例。

2.2 各影像學征象的CT、MRI診斷價值（以病理結(jié)果為金標準，見表1）

3 討 論

膽道梗阻性疾病在臨床上常見,病因涉及肝內(nèi)外膽管、胰腺、十二指腸及其周圍組織的良、惡性病變，此處解剖關系復雜、各器官位置毗鄰，術前明確診斷較困難，而膽道梗阻的性質(zhì)、定位、梗阻程度、范圍和膽管周圍的情況對臨床治療方案的制定和實施有著重要的意義。盡管近年來MSCT、MRI及MRCP的普及有助于顯示病變范圍、性狀、強化形式、梗阻程度和膽管周圍情況，但良惡性膽道梗阻的診斷仍存在困難，即使術中診斷也很困難，最后依賴病理診斷甚至免疫組化診斷。Nakayama(1999)和Gerhards(2001)等報告影像學診斷惡性狹窄的誤診率8～15%。

3.1 常見狹窄疾病分類 良性狹窄：1.膽管結(jié)石，2.膽管炎性病變，3.肝門部側(cè)枝循環(huán)血管壓迫性膽管狹窄（肝硬化，海綿?。?，4.膽管周圍囊腫或腺體增生，5.醫(yī)源性（手術疤痕，介入損失，移植術，放療后膽管狹窄）[8、13]，6.良性腫瘤，息肉，壞死物，7.膽管壁外結(jié)構壓迫。

惡性狹窄：1.膽管癌，2.肝癌壓迫膽管、累及膽管，3.胰腺癌，4.肝內(nèi)膽管細胞癌，5.十二指腸乳頭腺癌，6.轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫，7.淋巴瘤等。

3.2 CT、MRI結(jié)合MRCP應該觀察的指標及兩者診斷價值 1.肝內(nèi)、外膽管及膽囊有無擴張；2.膽管擴張的部位；3.膽管狹窄及增厚的兩端范圍；4.狹窄段內(nèi)壁是否光整；5.外壁是否光整；6.管壁增厚是全周還是部分性；7.膽管壁增厚程度；8.管壁強化程度；9.Glisson鞘、門靜脈、肝動脈有無受累；10.周邊有無原發(fā)性腫瘤；11.有無肝轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)腫大，腹膜轉(zhuǎn)移。

膽道惡性狹窄的表現(xiàn)：1.原發(fā)性腫瘤直接侵犯，如肝內(nèi)膽管癌、膽囊癌、胰腺癌等；2.肝門～肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)腫大，常見膽囊癌、胰癌、胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等；3.膽管狹窄范圍長，膽管狹窄部內(nèi)腔不規(guī)則；4.管壁偏心性增厚；5.壁厚明顯且明顯強化；6.壁外緣不規(guī)則或壁外受累；7.動脈和門靜脈受累；8.Glisson鞘受累。

膽道良性狹窄的表現(xiàn)：1.未見明顯原發(fā)性腫瘤；2.狹窄范圍短，內(nèi)緣光滑；3.壁厚較輕，強化較輕或無明顯強化；4.壁外無侵犯；5.無動脈和門靜脈受累；6.內(nèi)科治療后往往有改善。

3.3 CT及MRI結(jié)合MRCP對于診斷良惡性膽道梗阻的價值 通過對本組病例各個征象的分析，CT、MRI結(jié)合MRCP各有其獨到的優(yōu)勢。

CT具有較高的密度分辨率，通過CT值可反應出病變的密度，如氣體、脂肪、液體、軟組織及鈣化等，這對于梗阻病變的顯示比較有幫助[19]。本研究統(tǒng)計結(jié)果顯示CT對結(jié)石的敏感性為91.3%，MRI的敏感性為82.6%，與上述觀點相符。本組病例中2例膽總管小結(jié)石在常規(guī)CT橫斷圖像及MRI結(jié)合MRCP圖像上均未見明確結(jié)石，經(jīng)薄層CT曲面重建后可清晰顯示高密度小結(jié)石影，而MRI結(jié)合MRCP圖像上由于低信號小結(jié)石容易被高信號膽汁掩蓋而未見明確顯示。另外，多層螺旋CT通過曲面重建可清晰地顯示膽管壁情況，MRI由于容易受膽汁、胃腸道氣體信號影響，在管壁顯示方面不如CT，本研究統(tǒng)計結(jié)果提示CT在顯示管壁毛糙、膽管不均勻增厚方面敏感性、準確性均較MRI高（CT的敏感性分別為90.6%、82.8%，準確性為95.4%、93.8%，MRI的敏感性分別為84.4%、65.5%，準確性分別為92.3%、84.6%）。由于CT空間分辨率高，顯示膽管壁外結(jié)構上有獨到優(yōu)勢，本組病例中有12例膽管外結(jié)構壓迫所致的膽道梗阻，經(jīng)CT曲面重建后均清晰顯示管壁外腫瘤、腫大淋巴結(jié)、異常增大的膽囊或周圍組織粘連而壓迫膽管，膽管外壁呈推壓改變，相應管腔變窄（圖7-9及圖10-12）。

MRI組織分辨率高，對照鮮明。文獻指出，CT和MRI在膽道惡性梗阻的定性診斷無明顯統(tǒng)計學差異，但MRI對于顯示惡性腫瘤的侵犯范圍優(yōu)于CT[18]。本組資料統(tǒng)計MRI在顯示實質(zhì)性腫瘤和/或腫大淋巴結(jié)的特異性及準確性均較CT高（MRI特異性、準確性均為100%，CT分別為97.5%、98.5%）。MRCP可多角度、多方位、多序列成像，能夠很好地顯示膽道梗阻的部位、梗阻近端和擴張膽管的形態(tài)及膽囊情況，尤其是對于肝門部復雜狹窄的顯示（圖1-3），本組資料亦顯示在杯口征、鳥嘴征的顯示上MRI的敏感性及準確性均比CT高，與文獻報道相符[1]。

3.4 膽道良惡性梗阻的診斷思路 膽道梗阻的患者在影像學上看到膽管壁增厚的征象時，首先應警惕惡性腫瘤可能，需要進行進一步檢查。因為膽管是直徑1cm以下的細小結(jié)構，管壁輕度增厚即可引起腔內(nèi)狹窄，故膽管原發(fā)性腫瘤所致的膽道梗阻，在早期即可引起臨床上的黃疸癥狀[1-3]。膽管外的惡性腫瘤侵犯膽管壁引起的膽道梗阻，往往膽管壁顯著增厚時臨床上才出現(xiàn)黃疸，病灶大小與臨床癥狀不相符。即使膽管增厚不明顯，若增強掃描見到膽管局限性異常強化時仍需警惕惡性病變，本組病例中有3例惡性梗阻膽管壁增厚不明顯，但增強掃描時均可見較明顯局限性異常強化，最終病理結(jié)果為胰頭癌（2例）、肝癌（1例）。

膽管壁光滑者多數(shù)為良性梗阻，但管壁光滑不是良性梗阻的特異性征象，如本研究中3例胰頭癌引起膽道梗阻、但腫瘤均未累及膽管。管壁毛糙多見于惡性梗阻，但也有例外，如硬化性膽管炎，因慢性炎癥刺激、膽管纖維化導致管壁毛糙[4]。

肝內(nèi)膽管癌，膽囊癌和胰腺癌，有時可沿著膽管壁生長，此時要與原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）和自身免疫性膽管炎等相鑒別。本組病例中1例硬化性膽管炎誤診為膽管細胞癌，1例IgG4相關性慢性免疫性胰腺炎累及膽總管下段誤診為胰頭癌累及膽總管。PSC累及范圍較長，正常管壁與輕度增厚的管壁交錯，呈狹窄擴張交替；自身免疫性膽管炎往往與自身免疫性胰腺炎并存，膽管壁彌漫性增厚、內(nèi)外壁光滑，增強后明顯強化。Mirizzi綜合征的結(jié)石或炎性水腫可壓迫膽管壁，CT、MRI表現(xiàn)具有特征性，但有時與膽囊癌很難鑒別，治療后2～3周觀察有改善可資鑒別。

另外本組病例顯示間接征象（如軟藤樣擴張、枯枝樣擴張、杯口征、鳥嘴征、雙管征）的敏感性、特異性及準確性普遍較直接征象高，對于良惡性膽道梗阻的診斷筆者認為應該結(jié)合直接征象進行綜合判斷，直接征象為病變大體解剖和病理改變的直接表現(xiàn) ,常反映病變的本質(zhì)特征，而間接征象由直接病理改變引發(fā)的繼發(fā)性改變,間接反映病變的存在,它雖不能對病變的性質(zhì)做出明確判斷,但可為影像診斷提供線索和參考信息。

總之，CT、MRI在顯示膽道梗阻方面各有優(yōu)缺點，診斷時應結(jié)合CT、MRI圖像、抓住特征性影像學表現(xiàn)，提高確診率。

1.Mehmet Bilgin,Hüseyin Toprak,Mehmet Burgazli,etal.Diagnostic Value of Dynamic Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Imaging in the Evaluation of the Biliary Obstruction[J].Scientific World Journal, 2012, 2012: 731089.

2.Aljiffry M, Renfrew PD, Walsh MJ,et al.Analytical review of diagnosis and treatment strategies for dominant bile duct strictures in patients with primary sclerosing cholangitis[J].HPB (Oxford),2011,13(2): 79-90.

3.Tse F, Barkun JS, Romagnuolo J, et al.Nonoperative imaging techniques in suspected biliary tract obstruction[J].HPB(Oxford) ,2006;8(6):409-425.

4.Hirschfield GM, Karlsen TH,Lindor KD,et al.Primary sclerosing cholangitis [J].Lancet, 2013,382(9904):1587-99.

5.Arkadopoulos N, Yiallourou A I,Palialexis C,etal.In ferior venacava obstruction and collateral circulation asunusual manifestations of hepatobiliary cystadno carcinoma[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2013 ,12(3):329-31.

6.Goetz M, Hainz M, Schadmand-Fischer S,et al.Echinococcosis mimicking autoimmune or malignant bile duct disease[J].Z Gastroenterol,2013,51(9):1089-91.

7.Krishna N, Tummala P, Reddy AV,et al.Dilation of both pancreatic duct and the common bile duct on computed tomography and magnetic resonance imaging scans in patients with or without obstructive jaundice[J].Pancreas, 2012,41(5):767-72.

8.Thompson CM, Saad NE, Quazi RR,et al.Management of iatrogenic bile duct injuries:role of the interventional radiologist[J].Radiographics,2013,33(1):117-34.

9.Girometti R, Molinari C, Del Pin M, et al.Degree of bileduct dilatation in livertransplanted patients with biliary stricture: a magnetic resonance cholangiographybased study[J].Radiol Med,2012,117(7):1097-111.

10.Shimada H, Endo I, Shimada K,et al.The current diagnosis and treatment of benign biliary stricture[J].Surg Today,2012,42(12):1143-53.

11.Terblanche J,Allison HF,Northover JM.An ischemic basis for biliary strictures[J].Surgery, 1983;94:52-7.

12.KimuraY,Yamashita Y,Mikami S,et al.Eosinophilic cholangitis from almost normal appearance to the bile duct sclerosis similar to primary sclerosing cholangitis [J].Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi,2013,110(2):271-81.

13.Baillie J.Endoscopic approach to the patient with bile duct injury[J].Gastrointest Endosc Clin N Am, 2013,23(2):461-72.

14.Filippone A, Ambrosini R, Fuschi M,et al.Clinical impact of MR cholangio pancreatography in patients with biliary disease[J].Radiologia Medica,2003,105(1-2):27-35.

15.Rosch T, Meining A, Fruhmorgen S,et al.A prospective comparison of the diagnostic accuracy of ERCP, MRCP, CT, and EUS in biliary strictures[J].Gastrointestinal Endoscopy,2002 ,55:870-876.

16.Kim MJ, Mitchell DC, Ito K, Outwater EK.Biliary dilatation: differentiation of benign from malignant causes-value of adding conventional MR imaging to MR cholangiopancreatography[J].Radiology, 2000,214(1):173-181.

17.Zajaczek JEW, Keberle M.Value of radiological methods in the diagnosis of biliary diseases[J].Radiologe,2005;45(11):976-986.

18.王中秋,盧光明,黎介壽,李維勤.肝內(nèi)外膽管及膽囊擴張程度和低位梗阻性黃疸病變的相關性[J].中華放射學雜志,2005, 39(8):847-851.

19.胡洪斌.膽總管阻塞的螺旋CT診斷[J].中華放射學雜志,2009,25(z1):234-235.

20.周伏強,付飛先.MSCT和MRCP+常規(guī)MR在膽道梗阻中的應用對比研究[J].中國CT和MRI雜志,2010,08(6):37-40.

21.王靈杰,張瑞平,姜增譽.膽道梗阻性疾病的影像學檢查方法的應用現(xiàn)狀[J].中國CT和MRI雜志,2011,09(3):73-76.

22.魏元明,李炳輝,石冠榮.Mirizzi綜合征(附16例報告)[J].中華肝膽外科雜志,2001, 7(5):306.