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      術(shù)中葉裂游離在慢性膿胸纖維板剝脫術(shù)中的臨床對(duì)照研究*

      2014-12-25 02:10:48程呂歡萬(wàn)金華劉玉珍胡晨張學(xué)鈺胡欣春鄭任珊王武明馬鏞
      關(guān)鍵詞:臟層膿胸纖維板

      程呂歡 萬(wàn)金華 劉玉珍 胡晨 張學(xué)鈺 胡欣春 鄭任珊 王武明 馬鏞

      (江西省胸科醫(yī)院胸外科 南昌330006)

      慢性膿胸在臨床較為常見,為慢性感染性、消耗性疾病,對(duì)患者影響較大,由于纖維板的增厚限制肺和胸廓活動(dòng),壓迫肺組織,致肺膨脹不良,部分嚴(yán)重者甚至引起胸廓塌陷、脊柱側(cè)彎。膿胸纖維板剝脫術(shù)為慢性膿胸的常規(guī)治法,本組病例采用術(shù)中行肺葉裂游離加纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸54例,與單純纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸行對(duì)照研究。現(xiàn)報(bào)告如下:

      1 臨床資料

      1.1 一般資料 我院胸外科2013年5月~2014年9月收治的慢性膿胸患者共108例,其中男性67例,女性41例;年齡18~68歲。將患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,纖維板剝脫+葉裂游離為實(shí)驗(yàn)組,單純纖維板剝脫術(shù)為對(duì)照組,兩組患者性別、年齡、病程、病變部位、肺功能、肺活量、最大通氣量、病理類型、是否合并肺結(jié)核等一般資料無(wú)顯著性差異,具有可比性(P>0.05)。詳見表1。

      表1 兩組患者一般資料比較情況 (±S) 例

      表1 兩組患者一般資料比較情況 (±S) 例

      項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組(n=54) 對(duì)照組(n=54) 檢驗(yàn)值 P值性別 男女年齡 (歲)病程 (月)病變部位 左側(cè)右側(cè)肺功能障礙 限制性混合性肺活量 (L)最大通氣量 (L)病理類型 結(jié)核性非結(jié)核性肺結(jié)核 有無(wú)31 23 30.41±12.06 22.68±4.58 26 28 34 20 2.20±1.12 2.20±1.12 38 16 15 39 36 18 32.13±12.22 24.12±5.43 25 29 28 26 2.26±1.25 73.10±7.32 40 14 18 36 0.983 0.736 1.490 0.037 1.363 0.263 1.040 0.185 0.393 0.321 0.463 0.139 0.847 0.243 0.793 0.301 0.667 0.531

      1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在全身麻醉雙腔氣管插管下進(jìn)行,患者取健側(cè)臥位,采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口。由肋床入路進(jìn)入肋胸膜外間隙,游離纖維板,電凝止血,直至完全剝離肋面纖維板,再由前后縱隔面疏松組織處進(jìn)入胸膜腔,剝離臟層纖維板,直至最后纖維板完整剝除。實(shí)驗(yàn)組在纖維板剝脫基礎(chǔ)上加行肺葉裂游離,對(duì)照組采用纖維板完整剝脫術(shù),所有患者肺破損面均采用可吸收聚乙醇酸修補(bǔ)材料,用生物蛋白膠粘貼修補(bǔ)于肺破損部位,徹底控制手術(shù)野出血,留置多孔硅膠引流管后關(guān)胸,術(shù)前術(shù)后結(jié)核性膿胸患者均行(HRZE)規(guī)則抗結(jié)核治療。

      1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及肺功能肺活量(VC)及最大通氣量(MVV)的變化值。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以(±S)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      本組108例患者均手術(shù)順利,術(shù)后恢復(fù)良好,均臨床治愈。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、與對(duì)照組無(wú)顯著性差異(P>0.05),術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組有明顯差異(P<0.05)。詳見表2。兩組患者術(shù)后肺功能改善情況比較,實(shí)驗(yàn)組肺功能改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

      表2 兩組患者臨床技術(shù)指標(biāo)比較 (±S)

      表2 兩組患者臨床技術(shù)指標(biāo)比較 (±S)

      組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后24 h引流量(mL) 術(shù)后住院時(shí)間(d) 術(shù)后帶管時(shí)間(d)實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組54 54 t值P值148.85±47.78 142.00±50.12 0.727 0.469 489.90±341.02 326.40±319.86 2.570 0.012 339.98±163.28 250.82±111.24 3.316 0.001 14.61±3.92 14.54±3.53 0.098 0.923 4.39±4.22 3.12±2.83 1.837 0.069

      表3 兩組患者術(shù)后肺功能改善比較 (±S) L

      表3 兩組患者術(shù)后肺功能改善比較 (±S) L

      組別 n VC增加量 MVV增加量實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組54 54 t值P值0.42±0.09 0.35±0.11 3.619 0.001 15.61±3.79 13.48±3.43 3.062 0.003

      3 討論

      急性膿胸治療不及時(shí),引流不暢常常導(dǎo)致慢性膿胸形成,慢性膿胸中結(jié)核性膿胸最常見,當(dāng)患者出現(xiàn)纖維板增厚,甚至胸廓塌陷時(shí),患者的呼吸功能將受到嚴(yán)重的影響,常常需要外科治療,胸膜纖維板剝脫術(shù)是治療慢性膿胸的首選方法[1]。慢性膿胸行纖維板剝脫術(shù)治療時(shí),術(shù)中膨肺,肺膨脹欠佳者仍常有,蔣雷等[2]認(rèn)為胸膜纖維板剝脫術(shù),肺組織充分復(fù)張為手術(shù)成功的關(guān)鍵,肺組織不能完全復(fù)張而殘腔較大者,選擇胸廓成形術(shù),但這種手術(shù)損傷大,導(dǎo)致嚴(yán)重的胸廓畸形,并發(fā)癥高,近來(lái)開展越來(lái)越少;組織瓣填塞術(shù),組織瓣通常包括大網(wǎng)膜、肌瓣、皮肌瓣,其對(duì)皮瓣、皮肌瓣填塞治療慢性膿胸做了較深入的研究,亦取得了一定的效果,適用于膿胸纖維板剝脫后肺組織不能滿意復(fù)張者,而對(duì)于術(shù)中肺復(fù)張尚可的患者,皮瓣、皮肌瓣填塞治療則創(chuàng)傷較大,不宜常規(guī)采用。

      本組早期研究表明閉合膿腔的胸膜纖維板完整剝脫術(shù)治療慢性膿胸的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)的開放膿腔的纖維板剝脫術(shù)[3],本研究實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組采用閉合膿腔的纖維板完整剝脫術(shù),實(shí)驗(yàn)組術(shù)中加行葉裂游離。在患者術(shù)中纖維板剝除完畢后,試水鼓肺,肺有漏氣者,肺破裂口絲線縫合修補(bǔ),加用萘維補(bǔ)片修補(bǔ),表面噴灑生物膠,最大限度減少肺漏氣,促進(jìn)肺復(fù)張。然而臟層纖維板的剝除在肺復(fù)張過(guò)程中至為關(guān)鍵,謝再倫[4]等慢性結(jié)核性膿胸治療方法中使用保留壁層纖維板膿胸剝除術(shù),對(duì)于時(shí)間較久的慢性膿胸,臟層纖維板徹底剝除仍有部分患者較困難,殘留在肺表面的臟層纖維板限制肺組織的膨脹,使肺組織不能將整個(gè)胸腔完全占據(jù),為術(shù)后形成殘腔留下隱患,膿胸術(shù)后肺漏氣導(dǎo)致肺受壓,同樣容易再次導(dǎo)致膿胸形成。長(zhǎng)期受壓的肺組織,與纖維板之間的粘連致密,即使剝離過(guò)程中小心仔細(xì),完成剝離后,部分患者肺臟層胸膜或被連同纖維板一起剝除,部分患者臟層胸膜之上仍有纖維條索附著,對(duì)小塊無(wú)法剝除的臟層纖維板,以“井”字形切開為方法之一,然而,切開過(guò)深容易損傷到肺組織,過(guò)淺則起不到松解肺受限的目的,針對(duì)臨床上纖維板最大限度剝除后,肺組織膨脹受限的情況客觀存在,我們改變思路,在術(shù)中加行肺葉裂游離,利用葉間裂肺組織的復(fù)張,使肺組織自身的膨脹體積增加,達(dá)到消滅殘腔、改善患者術(shù)后肺功能的目的。

      有關(guān)研究表明:右肺水平裂不完全的出現(xiàn)率為62%,缺如率為2%,斜裂不完全的出現(xiàn)率為28.5%,左肺斜裂不完全的出現(xiàn)率42%,缺如率0.8%[5]。術(shù)中所需游離的右肺斜裂及左肺裂的缺如率較低,是慢性膿胸患者術(shù)中葉裂游離的解剖學(xué)基礎(chǔ)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,葉間裂積液是慢性膿胸患者葉裂游離的潛在風(fēng)險(xiǎn),然而,我們研究組未發(fā)現(xiàn)一例術(shù)后葉間裂積液的病例。慢性膿胸患者肺葉裂處所處的壓力較高,容易形成膜狀粘連,較難形成較厚的纖維板,因此,葉裂位置的肺組織保留了良好的順應(yīng)性,游離后肺組織能夠獲得較大的膨脹體積增加量,因此,利用葉裂部位肺組織的優(yōu)良順應(yīng)性,充分游離后,在膿胸患者術(shù)后肺復(fù)張方面有積極作用。

      通過(guò)對(duì)本組108例患者的對(duì)照研究顯示,在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間上實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),葉裂為人體組織的生理間隙,術(shù)中游離葉裂所增加的手術(shù)操作有限,由于葉裂部位的粘連不致密,游離起來(lái)相對(duì)不困難,不會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間,而術(shù)中失血量、術(shù)后24 h引流量實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組有所增加,考慮膿胸患者肺組織質(zhì)量一般較差,分離過(guò)程中容易出現(xiàn)肺組織破損,導(dǎo)致出血,但增加的出血量較少,對(duì)循環(huán)影響小,國(guó)內(nèi)學(xué)者統(tǒng)計(jì)出肺葉裂缺如率小于2%[5],因此,慢性膿胸患者術(shù)中肺葉裂游離的廣泛開展有較好的基礎(chǔ)。實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組患者肺功能改善明顯(P<0.05),表明手術(shù)過(guò)程中增加葉裂游離這一手術(shù)操作,對(duì)于肺組織的早期復(fù)張有積極作用,葉裂游離后,葉裂間肺組織的膨脹導(dǎo)致肺體積的增加,進(jìn)而增加肺活量,較之單純行纖維板剝脫術(shù)而不行肺葉裂游離,術(shù)后肺功能有進(jìn)一步改善,更好地改善慢性膿胸患者的預(yù)后。術(shù)中葉裂游離在膿胸纖維板剝脫患者術(shù)中因其所增加的手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單,對(duì)患者的生理結(jié)果影響小,而對(duì)患者術(shù)后的治療效果和肺功能的改善明顯。因此,本研究者認(rèn)為慢性膿胸纖維板剝脫患者術(shù)中常規(guī)加行葉裂游離這一方法值得推廣。

      [1]顧愷時(shí).顧愷時(shí)胸心外科手術(shù)學(xué)[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2003.597

      [2]蔣雷,丁嘉安,高文.等.肌瓣、皮肌瓣填塞術(shù)治療慢性膿胸的研究進(jìn)展[J].中華外科雜志,2007,45(16):1 145-1 147

      [3]王武明,付洪帆,劉玉珍.等.開放與閉合膿腔纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸的臨床療效分析[J].江西醫(yī)藥,2008,43(2):121-123

      [4]謝再倫,徐業(yè)新,黃荊鐘.保留壁層的纖維板剝除術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(2):122

      [5]劉正津,姜宗來(lái),殷玉芹.胸心外科臨床解剖學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2000,153

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