術(shù)后膽道鏡取石和肝臟切除術(shù)在肝膽管結(jié)石病治療中的評(píng)價(jià)

唐茂明

（重慶市萬(wàn)州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重慶404100）

肝膽管結(jié)石病地區(qū)分布有明顯差異，西方國(guó)家病發(fā)率居較低水平，以亞太地區(qū)國(guó)家為主要好發(fā)區(qū)域，可能與環(huán)境和種族因素相關(guān)。其為一種分階段、復(fù)雜的慢性疾病，有較高復(fù)發(fā)率，病因尚未十分明確，多認(rèn)為與膽道慢性炎癥、反復(fù)膽道感染、不明原因先天性膽管擴(kuò)張和膽道狹窄相關(guān)，易致肝硬化，后引發(fā)肝衰，對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重影響，在治療上存在一定難度。雖隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，在治療方面取得一定成就，但其易有嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)的特點(diǎn)及病理生理復(fù)雜的過(guò)程，仍為臨床應(yīng)對(duì)難題[1]。針對(duì)癥狀明顯的肝膽管結(jié)石，需制定有效方案，行積極治療，依據(jù)取盡結(jié)石、去除病灶、通暢引流、矯正狹窄、避免復(fù)發(fā)的原則，實(shí)施肝部分切除術(shù)、膽管結(jié)石取石術(shù)等多種手術(shù)方案[2～3]。本文選取相關(guān)病例，就肝膽管結(jié)石病治療中肝臟部分切除術(shù)、術(shù)后膽道鏡取石應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取肝膽管結(jié)石病患者100例，男40例，女60例；年齡21～82歲，平均（58.3±12.9）歲；首次手術(shù)55例，二次30例，三次及以上15例；結(jié)石分布：左肝47例，右肝23例，雙側(cè)30例?；颊呔栽负炇鸨敬螌?shí)驗(yàn)知情同意書(shū)，并排除溝通障礙、意識(shí)障礙及機(jī)體其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者。

1.2 方法 全部病例首次手術(shù)均將膽囊切除，行膽總管切開(kāi)取石術(shù)69例，肝臟部分切除術(shù)加膽總管切開(kāi)取石27例，經(jīng)皮經(jīng)肝“U”形管引流術(shù)1例；Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)3例，其中2例合并肝臟部分切除。肝臟部分切除29例，未行肝臟部分切除71例，術(shù)后進(jìn)行隨訪和數(shù)據(jù)分析，對(duì)比并發(fā)癥、結(jié)石復(fù)發(fā)等情況。術(shù)后膽道鏡取石多于門(mén)診實(shí)施，不行麻醉，術(shù)前不用抗生素，不禁食，術(shù)后依據(jù)情況給予適當(dāng)抗生素應(yīng)用。術(shù)后4～6周，T管竇道即可形成纖維化竇道，較堅(jiān)固，T管拔除后，膽道鏡在竇道可自由進(jìn)出，無(wú)竇道斷裂或破裂。若患者合并有糖尿病、肝硬化等基礎(chǔ)疾病，膽道鏡檢查可適當(dāng)延后，防止T管竇道未成熟，引發(fā)不良事件。膽道鏡取石前，B超、T管造影，并結(jié)合肝臟MRCP、CT，了解肝內(nèi)外膽管結(jié)石的形態(tài)、位置、數(shù)目、大小及肝膽管有無(wú)囊性擴(kuò)張或狹窄，了解膽總管下段通暢度及膽道黏膜有無(wú)潰瘍、新生物等，對(duì)膽道鏡取石的難易程度進(jìn)行評(píng)估。膽道鏡取石通常1～2周1次，至取盡。

2 結(jié)果

本組病例平均取石（3.78±2.1）次，結(jié)石取凈率為92%，仍有結(jié)石殘余8例，占8%。分析結(jié)石殘余原因，多為術(shù)中處理不完善所致，其中術(shù)中未對(duì)肝膽管狹窄處理2例，未行肝臟部分切除2例，未行膽道鏡取石2例，全身狀態(tài)不佳無(wú)法行根治術(shù)2例。肝臟部分切除組結(jié)石取凈率高于未切除組，平均取石次數(shù)少于未切除組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 肝臟部分切除與未切除組結(jié)石取凈率及取石次數(shù)比較 （±S） 例（%）

表1 肝臟部分切除與未切除組結(jié)石取凈率及取石次數(shù)比較 （±S） 例（%）

注：兩組比較，*P＜0.05。

組別 n 取凈率 取石次數(shù)（次）部分切除組未切除組29 71 28（96.6）*64（90.1）2.81±0.2*4.18±1.7

3 討論

我國(guó)外科疾病常見(jiàn)類(lèi)型中，肝膽管結(jié)石占有較高發(fā)病比例，易復(fù)發(fā)，病情遷延，治療存在一定棘手性。雖包括肝臟部分切除等手術(shù)廣泛應(yīng)用，但預(yù)后并不理想，有較高術(shù)后復(fù)發(fā)率和殘石率。隨著研究的深入，治療策略有一定程度改變，以往認(rèn)為外科僅可解除如感染、膽道梗阻等并發(fā)癥，而無(wú)法對(duì)正常肝膽管系統(tǒng)重塑，肝膽管結(jié)石病采用外科方案不能完全治愈。但總結(jié)現(xiàn)代外科理念，早期肝膽管結(jié)石病多于1～2個(gè)肝段或亞段局限，將病灶通過(guò)規(guī)則性肝段葉切除，狹窄消滅后，可使膽道系統(tǒng)正常生理狀態(tài)恢復(fù)，提高肝膽管結(jié)石病治愈率[4～5]。本次研究結(jié)果顯示，肝臟部分切除組臨床情況優(yōu)于未切除組，表明術(shù)后膽道鏡取石和肝臟部分切除術(shù)更有效且安全，具有可實(shí)施性。綜上，肝膽管結(jié)石病中，術(shù)后膽道鏡取石具一定有效性，但仍有復(fù)發(fā)和殘石率，需外科進(jìn)一步深入研究，同時(shí)，肝臟部分切除術(shù)預(yù)后更為理想。

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