終末期腎病患者血管通路準(zhǔn)備情況的調(diào)查與分析

申邵霞，肖海清

(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南長沙 410005)

血液透析是終末期腎病(ESRD)患者賴以生存的治療手段，建立和維持一個有足夠功能的血管通路是保證透析進(jìn)行和透析充分的基礎(chǔ)，是透析患者的“生命線”。臨床上，血管通路按作用時間長短一般分為臨時血管通路和長期血管通路(也稱永久性或半永久性血管通路)。ESRD 患者進(jìn)入透析時使用成熟的動靜脈內(nèi)瘺已納入指南要求，進(jìn)入透析時患者使用臨時中心靜脈導(dǎo)管或血管直接穿刺會增加感染、血栓、血管狹窄、淺表血管阻塞等并發(fā)癥發(fā)生率，造成血管資源浪費，增加與之相關(guān)的醫(yī)療費用，且不利于患者的長期存活［1］。血液透析患者的數(shù)量逐年增多，患者的生存期不斷延長，有計劃地合理利用患者自身血管資源、建立合適的血管通路是保證患者長期生存的首要條件之一，如何保護(hù)血管通路成為腎科醫(yī)生面臨的重要問題。本文就811 例維持性血液透析患者進(jìn)入透析時的血管通路的準(zhǔn)備情況做了調(diào)查分析，為保護(hù)血管資源提供臨床依據(jù)和建議。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2009年12月1日～2013年10月1日期間湖南省人民醫(yī)院、湘雅附二醫(yī)院、長沙市八醫(yī)院、長沙市馬王堆療養(yǎng)院、長沙市四醫(yī)院五家三甲醫(yī)院血液凈化中心和/或腎內(nèi)科住院的811 例維持性血液透析的ESRD 患者，采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷回訪并結(jié)合住院病例進(jìn)行資料收集。研究結(jié)束時811 名患者均健在，仍維持性血液透析治療。

1.2 透析通路類型

包括自體動靜脈內(nèi)瘺、移植血管瘺、長期血透導(dǎo)管、臨時血透導(dǎo)管、血管直接穿刺。長期血管通路類型有自體動靜脈內(nèi)瘺、移植血管瘺、長期血透導(dǎo)管。臨時血管通路類型為臨時血透導(dǎo)管、血管直接穿刺。

1.3 方法

調(diào)查問卷內(nèi)容包括:性別、年齡、透析齡、原發(fā)病及并發(fā)癥、初次透析時血管通路方式、進(jìn)入透析時是否建立臨時導(dǎo)管、在建立第一個有效的長期通路之前每根臨時導(dǎo)管的留置時間、臨時導(dǎo)管的建立次數(shù)、腎科醫(yī)生初診為CRF 到初次透析的時間、進(jìn)入透析前有無被醫(yī)生告知至少需3 個月的時間建立成熟的動靜脈內(nèi)瘺。統(tǒng)計各項數(shù)據(jù)，根據(jù)起始通路方式分為臨時通路組和長期通路組，兩組進(jìn)行比較，并與國外資料比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件處理分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料樣本率的比較采取卡方檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

男性443 例(54.6%)，女性368 例(45.4%);年齡13 ～87 歲不等，平均年齡58.19 ±14.00 歲;≥60 歲的患者399 名(49.2%);透析齡1 ～245 個月不等，平均透析齡29.50 ±31.73月。原發(fā)病構(gòu)成:慢性腎小球腎炎340 例(41.9%)，糖尿病腎病186例(22.9%)，高血壓腎病152 例(18.7%)，梗阻性腎病53 例，多囊腎24 例，痛風(fēng)性腎病10 例，其他繼發(fā)性腎病46 例。

2.2 起始通路類型

起始通路中臨時通路638 例，其中臨時血透導(dǎo)管的最多，564 例占69.54%;血管直接穿刺74 例，占9.12%，可見78.67%的患者進(jìn)入透析時無成熟的長期血管通路。長期通路173 例，占21.33%，其中動靜脈內(nèi)瘺126 例占15.54%。將患者分為臨時通路組和長期通路組，表1 列出了患者起始通路類型和一般資料的分析結(jié)果，顯示患者性別、年齡、原發(fā)病為糖尿病腎病或高血壓腎病與起始通路類型無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 影響起始透析通路類型的臨床特征分析

2.3 長期血管通路建立前的臨時血透導(dǎo)管留置時間、建立次數(shù)

長期血管通路建立前的臨時血透導(dǎo)管留置時間＜7 天38 例(4.96%)，7 天～1月301 例(39.30%)，＞1月427 例(55.74%)?？偨⒋螖?shù)766 次，平均0.94 ±0.86 次，建立0 次的246 例(即首次血管通路為長期通路的172 例和血管直接穿刺的74 例)占30.33%;建立1 次的416 例(51.29%);建立2 次的115 例(14. 18%);3 次 及3 次以上的34 例(4.19%)。

2.4 進(jìn)入透析前有無被醫(yī)生告知至少需3 個月的時間建立成熟的動靜脈內(nèi)瘺

進(jìn)入透析前被醫(yī)生告知至少需3 個月的時間建立成熟的動靜脈內(nèi)瘺的患者為150 例(18.49%);僅被告知需提前建立內(nèi)瘺，但不清楚至少需3 個月的為513 例(63.26%);進(jìn)入透析后才被告知需要建立內(nèi)瘺的為148 例(18.25%)。

2.5 與國外資料比較

本研究患者的性別比例、平均年齡、合并糖尿病或高血壓的比例、初診為CRF 到初次透析的時間＞1年的患者(59%)與美國、歐洲、加拿大無明顯差別。但進(jìn)入透析時臨時通路尤其是臨時血透導(dǎo)管的使用率(69%)，本研究明顯高于美國(13%)、歐洲(25%)、加拿大(23%)，而美國、歐洲、加拿大則是以長期通路為主。

表2 本研究與國外患者一般情況的比較

圖1 本研究與美國、歐洲、加拿大起始透析通路類型構(gòu)成比情況比較

圖2 本研究與美國、歐洲、加拿大患者初診為CRF 到初次透析的時間比較

3 討論

2006年NKF-KDOQI 指南提出，對CKD 4 期的患者，應(yīng)當(dāng)告知腎臟替代治療的方式，預(yù)計開始透析前1年提前制作內(nèi)瘺，以保證內(nèi)瘺成熟(建議3 ～6個月)，在內(nèi)瘺失敗情況下也有時間進(jìn)行補(bǔ)救，及時建立其他長期血管通路;長期血管通路最佳選擇自體內(nèi)瘺［2］。中心靜脈導(dǎo)管因使用壽命短，感染、血栓及靜脈狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，且血液透析患者死于敗血癥的風(fēng)險是一般人群的30 ～50 倍［3］，使用無隧道導(dǎo)管的死亡風(fēng)險比使用自體內(nèi)瘺的高35%［4］，應(yīng)盡可能避免中心靜脈導(dǎo)管在長期血液透析治療中的應(yīng)用。即使必須使用臨時中心靜脈導(dǎo)管，建議頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管留置時間不超過7 天，股靜脈導(dǎo)管小于5 天［2］。根據(jù)本文的調(diào)查結(jié)果，78.66%的患者進(jìn)入透析時無成熟的長期血管通路，69.54%的患者在長期血管通路建立前有臨時置管史，大大高于歐美國家［5］。我國北京一項多中心的研究調(diào)查顯示進(jìn)入透析時僅有21%的患者有成熟的長期血管通路［6］，與本調(diào)查接近。大多數(shù)患者不能提前準(zhǔn)備內(nèi)瘺進(jìn)入透析，新入透析患者大多使用臨時血透導(dǎo)管透析，作為建立長期血管通路前的過渡方式，臨時導(dǎo)管使用率高、置管頻繁、留置時間過長已成普遍現(xiàn)象。臨床上很多患者內(nèi)瘺術(shù)后僅4 周甚至更短就開始使用內(nèi)瘺，這可能會影響內(nèi)瘺的成熟和長期開放;如果建立內(nèi)瘺不成功，只能重新評估和建立新的內(nèi)瘺，又會延長患者臨時血透導(dǎo)管的留置時間，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的風(fēng)險將增大［9］;部分留置導(dǎo)管的患者可出現(xiàn)導(dǎo)管脫出，只能再次置管，增加患者痛苦。少數(shù)患者采用血管直接穿刺的方式透析治療，雖然近年來愈趨減少，但血管直穿同樣會影響內(nèi)瘺的建立和引起相關(guān)并發(fā)癥，在臨床上不建議使用。

統(tǒng)計分析得出患者性別、年齡、原發(fā)病為糖尿病腎病或高血壓腎病與進(jìn)入透析時血管通路類型無統(tǒng)計學(xué)關(guān)系。國內(nèi)有文獻(xiàn)中指出，患者進(jìn)入透析時是否有成熟的動靜脈內(nèi)瘺與患者受教育水平、收入情況、付費方式、醫(yī)生建議動靜脈造瘺術(shù)至開始透析時間有關(guān)［6］。也有資料認(rèn)為醫(yī)生透析前教育至關(guān)重要，不僅影響透析方式的選擇，還可提高患者的存活率［7-8］。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步、醫(yī)保的全面覆蓋、大眾健康教育的普及和體檢意識的加強(qiáng)，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得到很大減輕，動靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)等手術(shù)費用并不高，ESRD 患者從初診為CRF 到進(jìn)入維持性血液透析治療的階段均能得到及時有效的救治，那么醫(yī)生透析前的宣教和準(zhǔn)備工作的重要性凸顯出來。腎科醫(yī)生初診為CRF 到初次透析這個時間段中，59%的患者＞1年，與歐美國家相近，也就是說大部分患者是有足夠的時間建立一個成熟動靜脈內(nèi)瘺的，但卻是什么原因?qū)е逻M(jìn)入透析時有長期血管通路的患者的比例遠(yuǎn)低于歐美國家，而臨時血透導(dǎo)管的使用率如此之高呢?本研究數(shù)據(jù)顯示進(jìn)入透析前被醫(yī)生告知至少需3 個月的時間建立成熟的動靜脈內(nèi)瘺的患者僅有18.49%，大部分的患者僅被告知需提前建立內(nèi)瘺，卻未被清楚告知建立成熟內(nèi)瘺的最低時限，以至于患者認(rèn)為等到了血液透析治療階段的時候再行內(nèi)瘺手術(shù)即可，這里存在一個嚴(yán)重的誤解，還有少數(shù)患者進(jìn)入透析后才得知需建立長期血管通路，才被建議行動靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)。筆者進(jìn)行問卷調(diào)查的同時還發(fā)現(xiàn)，部分來自農(nóng)村的患者由于基層醫(yī)院缺乏建立血管通路的技術(shù)和設(shè)備，醫(yī)生并未為患者的預(yù)后作進(jìn)一步的計劃，如建議患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診提前建立內(nèi)瘺，以至于耽誤了最佳手術(shù)時機(jī)。不難看出，大部分的患者在透析前并不了解需提前半年到1年來準(zhǔn)備成熟有效的動靜脈內(nèi)瘺或其他長期血透通路，醫(yī)生對患者這方面知識的宣教有很大的欠缺，患者更不清楚透析前準(zhǔn)備工作的利害性。綜上，在患者進(jìn)入透析前建立成熟的長期血管通路，醫(yī)生及時的建議和宣教是關(guān)鍵，而目前醫(yī)生的透析前準(zhǔn)備工作意識薄弱，對患者的透析前宣教和準(zhǔn)備工作還很欠缺，基層腎臟?？漆t(yī)生的診療及手術(shù)水平還有待提高。值得一提的是，臨床上住院患者中使用前臂留置針滿足靜脈輸液的需要比較常見，這對需要建立前臂自體內(nèi)瘺的CRF 患者無疑是絕對禁止的，保護(hù)CRF 患者血管資源的工作，對護(hù)士的宣教也是其中重要的一部分。

目前，終末期腎病患者人數(shù)不斷增加，尤其是合并多種并發(fā)癥的老年患者，生存期不斷延長，使得透析血管通路的問題更加凸顯，患者進(jìn)入透析時使用成熟的動靜脈內(nèi)瘺而不是臨時血透導(dǎo)管可大大減少并發(fā)癥和降低死亡率，這要求腎科醫(yī)生加大對尚未進(jìn)入透析的CRF 患者的宣教力度，澄清其利弊，明確告知患者及家屬提前建立成熟的動靜脈內(nèi)瘺的必要性，減少臨時血透導(dǎo)管的使用，達(dá)到保護(hù)有限的“生命線”的目的。

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