粒細胞缺乏的惡性腫瘤患者醫(yī)院感染的病原菌及耐藥性分析

彭 浪，段華新，楊 揚，肖佩玲，李 薇，周 明，譚 熹

(湖南師范大學第一附屬醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院血液科，湖南長沙 410005)

隨著放、化療、分子靶向治療、生物免疫治療等醫(yī)療技術(shù)和方法的發(fā)展，惡性腫瘤病人的生存期得到一定的延長。但腫瘤患者本身免疫力低下，加上各種治療尤其是化療后，多有不同程度的血液學抑制。中性粒細胞計數(shù)越低的患者越容易合并感染［1］，了解該類患者醫(yī)院感染的病原菌分布情況及對抗生素的耐藥情況，及時合理給予抗感染治療至關(guān)重要。本研究回顧性分析了2011年1月～2013年7月期間我院血液腫瘤科和兒科的99 例惡性腫瘤粒細胞缺乏階段醫(yī)院感染的臨床情況、病原菌分布及藥敏試驗結(jié)果，擬為今后該類患者的抗感染治療提供一定經(jīng)驗及依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇湖南省人民醫(yī)院血液腫瘤科、兒科2011年1月～2013年7月期間的99 例醫(yī)院感染的患者作為研究對象，均經(jīng)病理學或細胞學診斷為惡性腫瘤(包括血液系統(tǒng)惡性腫瘤)，血常規(guī)檢查示中性粒細胞＜0.5 ×109/L，感染期間留取標本行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》診斷為醫(yī)院感染。入組患者男性71 例，女性28 例，年齡4個月～76 歲，中位年齡36 歲。其中急性白血病53例，慢性粒細胞白血病7 例，淋巴瘤6 例，再生障礙性貧血4 例，骨髓增生異常綜合癥3 例，肺癌11 例，結(jié)直腸癌7 例，其他共8 例。

1.2 操作方法

根據(jù)患者臨床癥狀及診斷標準，在未開始應(yīng)用抗生素前，取患者的痰、咽拭子、血、尿、糞、局部病灶分泌物等標本按照操作規(guī)范進行送檢。如在抗生素應(yīng)用過程中再次體溫升高或癥狀加重，需反復多次留取培養(yǎng)標本。檢測儀器為法國生物梅里埃公司VITEK2-60 和天地人公司TDR-3008。細菌分離、培養(yǎng)、鑒定按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，藥敏試驗采用K-B 紙片擴散法，結(jié)果判定按美國臨床試驗室標準化委員會(NCCLS)2010—2013年版的標準。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC35218，金黃色葡萄球菌ATCC25913，銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603，金黃色葡萄球菌ATCC25923，均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.3 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS11.0 軟件進行統(tǒng)計分析，組間率的比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 標本數(shù)和檢出率

2011年1月～2013年7月，醫(yī)院檢驗科接收標本117631 例次，陽性標本11280 例次，陽性率為9.59%;血液-腫瘤科送檢標本2957 例次，陽性標本200 例次，陽性率為6.76%;兒科送檢標本46979 例次，陽性標本2334 例次，陽性率4.97%;兒科與血液-腫瘤科患者陽性率具有統(tǒng)計學差異(P ＜0.05)，兒科患者陽性檢出率低于成人。粒細胞缺乏合并醫(yī)院感染的患者送檢標本共487 例，99 例檢出病原菌，陽性率為20.33%。

2.2 感染部位

99 例患者共檢出114 株病原菌，7 例出現(xiàn)混合感染，其中最多為1 例患者同時檢出4 種病原菌，包括肺炎克雷伯菌、格高菲腸桿菌、鮑曼不動桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌，4 例同時檢出3 種細菌，1 例同時檢出2種細菌。其中，呼吸道感染最常見，為62 例次(54.4%)，其次為血液系統(tǒng)24 例(21.1%)，其余感染部位包括泌尿系、手術(shù)切口、肛周、骨髓等。

2.3 病原菌與疾病類型構(gòu)成

114 株病原菌中，來源于急性白血病患者共60株，肺癌患者12 株，還有慢性粒細胞白血病、淋巴瘤及其他腫瘤。99 例患者中，年齡超過60 歲的13例，化療患者63 例，行PICC 置管的患者51 例，使用免疫抑制劑者5 例。

2.4 病原菌類型及分布

114 株病原菌中，以革蘭氏陰性菌(G－)為主，共81 株(71.1%)，產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別檢出6 例(21.4%)和3 例(21.4%);其次為革蘭氏陽性菌(G+)，共22 例(19.3%);其余為真菌，共11 例(9.6%)，其中三例因?qū)嶒炇覘l件無法明確分類，但菌落計數(shù)＞40%，故認為有臨床意義。詳見表1。

2.5 主要病原菌對抗生素的耐藥率

2.5.1 G－菌對抗生素的耐藥率 G－菌對青霉素類、喹諾酮類、第一、二代頭孢菌素及部分氨基糖甙類藥物耐藥率均高于40%，對阿米卡星、頭孢吡肟、米諾環(huán)素、哌拉西林/他唑巴坦、及碳青酶烯類耐藥率低于10%。大腸埃希菌耐藥嚴重，21 種抗菌藥物中，耐藥率高于50%的共10 種。詳見表2。

2.5.2 G+菌對抗生素的耐藥率 G+菌對青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類抗生素耐藥率高。葡萄球菌對青霉素100%耐藥。未檢出耐替考拉寧、萬古霉素和利奈唑胺的葡萄球菌。詳見表3。

表1 114 株病原菌類型及構(gòu)成比

表2 主要G －菌對抗生素耐藥率，株(%)

表3 主要G +菌對抗生素耐藥率，株(%)

2.5.3 真菌對常見抗真菌藥物的耐藥率 8 例分類明確的真菌中檢出耐氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑菌株數(shù)分別為3 例(37. 5%)、2 例(25%)、1 例(12.5%)，未檢出耐5-氟胞嘧啶、兩性霉素菌株。

2.6 抗生素使用及轉(zhuǎn)歸

99 例患者抗生素使用率100%，單用48 例(48.5%)，二聯(lián)42 例(42. 4%)，三聯(lián)及以上9 例(9.1%)。99 例患者中90 例發(fā)熱，95 例治愈或好轉(zhuǎn)，2 例死于感染性休克，2 例自動出院。

3 討論

惡性腫瘤患者本身免疫力低下，疾病特點決定了需多次入院治療，加之抗腫瘤藥物、激素及抗生素等藥物的反復使用以及手術(shù)創(chuàng)面、靜脈置管等可導致患者黏膜受損，破壞其保護呼吸道、消化道的生理屏障，導致菌群失調(diào)，從而使惡性腫瘤患者較其他疾病患者的醫(yī)院感染明顯增高［2，3］。而多種治療后繼發(fā)的白細胞低下是導致該類患者感染的主要因素［4］，本研究中入組病例均為粒細胞缺乏患者，感染風險更高。

從統(tǒng)計結(jié)果看，血液-腫瘤科和兒科送檢標本陽性具有統(tǒng)計學差異(P ＜0.05)，兒科患者陽性檢出率低于成人。這可能與兒科患者依從性較差，不能正確留取標本等有關(guān)，如不能配合留取深部痰、中段尿等，從而影響標本質(zhì)量。

表1 顯示，本組病例中呼吸道感染最多，占54.4%，這與國內(nèi)相關(guān)文獻報道相符［5］。其原因主要由于惡性腫瘤患者化療后抵抗力低下，粒細胞缺乏階段需長期住院觀察及治療，增加醫(yī)院感染風險。多數(shù)晚期腫瘤患者一般情況差，合并癥多，需長期臥床休息，也增加了呼吸道感染的幾率。且腫瘤患者探視人員多，流動性大，影響了病房空氣質(zhì)量［6］。其次為血液系統(tǒng)感染，占21.1%。這與本組患者中急性白血病患者較多有關(guān)，表2 顯示58 株病原菌來源于急性白血病患者，占52.6%，白血病患者化療密集且強度大，血液學抑制明顯，粒細胞缺乏使機體抵抗力極度降低，從而增加了敗血癥的發(fā)生幾率［7］。

本組研究114 株病原菌中，大多為條件致病菌，與國內(nèi)外報道一致［8，9］.G－菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為主。產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)分別檢出6 例(21.4%)和3例(21.4%)，與國外報道［10］一致，但低于國內(nèi)相關(guān)報道［11］。G+菌以葡萄球菌、鏈球菌為主，鏈球菌比例較高，高于文獻報道［11］，其原因可能與本組研究的痰標本明顯多于血液標本的有關(guān)。與近年來的報道有所不同［12］，本組研究的真菌比例為9.6%，并未占感染病原菌首位或超過G+菌，其原因一方面可能與標本送檢率有關(guān)，另一方面與送檢的標本質(zhì)量有關(guān)。

耐藥率統(tǒng)計結(jié)果提示G－對阿米卡星、頭孢吡肟、米諾環(huán)素、哌拉西林/他唑巴坦、及碳青酶烯類耐藥率低，耐甲氧西林葡萄球菌對喹諾酮類、利福平耐藥率低，未檢出耐替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺的葡萄球菌。真菌未檢出耐5-氟胞嘧啶、兩性霉素菌株。對經(jīng)驗性選擇抗感染藥物有一定指導意義。值得關(guān)注的是，雖然本研究中真菌檢出率偏低，但國內(nèi)外多項研究均表明長期住院患者的深部真菌感染率日趨增高，白細胞低下、低蛋白血癥、廣譜抗菌素、激素和免疫抑制劑均是真菌感染的易感因素［13，14］，這些均是惡性腫瘤患者面臨的問題，因此臨床醫(yī)生必須重視真菌感染的病原學檢查并合理給予治療。

實際臨床工作中，醫(yī)生對于醫(yī)院感染的患者首先采取的是經(jīng)驗性用藥，因此了解醫(yī)院病原菌分布規(guī)律及對于常用抗菌藥物的敏感性非常重要［15］。結(jié)合本研究結(jié)果，粒細胞缺乏的惡性腫瘤患者的醫(yī)院感染病原菌多為條件致病菌，且對常用抗生素耐藥嚴重。粒細胞缺乏患者極易發(fā)生醫(yī)院感染，增加病原菌送檢率，根據(jù)當?shù)丶氨締挝坏牟≡植技澳退幥闆r合理選用抗生素，對于該類患者的抗感染治療有積極意義。

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