外側(cè)入路小切口全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折

竇亞棟，趙德偉，郭 林，王本杰

(1.南京浦口醫(yī)院，江蘇 南京 210031;2.大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116001)

傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后生活質(zhì)量的提高。而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效的減少術(shù)后并發(fā)癥，提高治療效果，還能夠有效減少手術(shù)的創(chuàng)傷性，縮短康復(fù)時(shí)間，是治療老年股骨頸骨折的最佳方式［1］。目前臨床上的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有很多入路方式，不同的入路方式有不同的治療效果。本研究為了分析外側(cè)入路小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療老年股骨頸骨折的可行性，特選取我院我院收治的30 例患者臨床資料作為研究對(duì)象，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下:

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取我院2011年5月～2013年10月以來(lái)我院收治的30 例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，本組所有患者均確診為股骨頸骨折，30 例患者中男患者18 例，女患者12 例，最小年齡為70 歲，最大年齡為82 歲，平均年齡為(75.4±5.4)，受傷時(shí)間最短5 天，最長(zhǎng)14 天，平均受傷時(shí)間為(8.2 ±1.2)天，體質(zhì)量指數(shù)19.2 ～25.6 kg/m2，平均23.7kg/m2。30 例患者中有頭頸性骨折8例，經(jīng)頸型骨折有9 例，頭下型骨折有13 例［2］。

1.2 手術(shù)方法

(1)麻醉和體位:大多數(shù)患者使用硬膜外麻醉，在手術(shù)實(shí)施前，首先將患者的血壓控制在100/70mmHg 左右，以減少患者書(shū)中出血量。麻醉中使患者處于半仰臥位，并將患側(cè)墊高到60°作用［3］。(2)手術(shù)切口，作患髖前外側(cè)小切口，分離患者的皮下組織，切開(kāi)闊筋膜，拉開(kāi)闊筋膜和臀大肌，暴露股骨大轉(zhuǎn)子和臀中肌。然后選取手術(shù)患者股骨大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)作為皮膚切口的中心，并以此中心在上下位置處各延長(zhǎng)4 ～5cm 處作皮膚切開(kāi)，切口大約在6cm ～10cm 左右。接著沿著臀中肌和闊筋膜張肌間隙實(shí)施，并將患者的臀中肌和闊筋膜張肌分別進(jìn)行上下?tīng)坷_(kāi)，然后再在患者臀中肌前方的1/3 處縱向切開(kāi)一個(gè)大約5cm 左右的切口，在這個(gè)過(guò)程中，注意保留中肌與股外側(cè)肌腱膜的連續(xù)性以便修復(fù)［4］。手術(shù)操作中，在插入Hohmann 拉鉤前，首先將患者的患肢向外挪動(dòng)，然后插入Hohmann 拉鉤，并將患者的臀小肌和關(guān)節(jié)囊前方顯露出來(lái)，接著將患者前側(cè)關(guān)節(jié)囊采用T 字形切開(kāi)，把股骨頭暴露出來(lái)，然后再將患者的患肢收回來(lái)，將股骨頭脫出，并在股骨小轉(zhuǎn)子上方1.5cm 處行股骨頸截骨，并將截?cái)嗟墓晒穷^取出。最后在分別在髖臼前、后以及下方放置掛鉤牽拉，把髖臼暴露在空氣中，清理好之后安裝髖臼假體，假體安裝時(shí)向外擴(kuò)展45 度，前傾15 度。最后處理患者的股骨，將假體復(fù)位，調(diào)試髖關(guān)節(jié)靈活度，關(guān)閉切口。同時(shí)對(duì)本組患者分別在術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月以及12 個(gè)月后分別進(jìn)行隨訪分析［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6］。

2 結(jié)果

30 例患者的手術(shù)切口平均8cm，手術(shù)時(shí)間為平均為48min，出血量平均380mL。隨訪12 ～24 個(gè)月，隨訪時(shí)間平均為16 個(gè)月，術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月HHS 平均得分比較存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)(詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1)，本組患者實(shí)施手術(shù)治療一年后Harris 評(píng)分平均為(95.1 ±2.4)分，所有患者均能夠正常行走，同時(shí)本組患者術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)神經(jīng)經(jīng)脈血栓、切開(kāi)感染以及神經(jīng)血管損傷和假體松動(dòng)以及髖關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥發(fā)生。采用肌力百分計(jì)量表進(jìn)行測(cè)定本組患者治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月以及12 個(gè)月的肌力可得知，隨著時(shí)間的增加，肌力測(cè)量得分也隨之增加，且存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05)(詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1)，隨訪一年后對(duì)患者外展及內(nèi)外旋肌肌力進(jìn)行測(cè)定比較，沒(méi)有明顯差異。

表1 術(shù)后不同月份HHS 和肌力測(cè)量得分比較

3 討論

3.1 外側(cè)入路小切口手術(shù)適應(yīng)證

臨床對(duì)于不同的股骨頸骨折患者實(shí)施最佳的手術(shù)治療方式才能獲得最佳的效果。外側(cè)入路小切口手術(shù)雖然治療效果顯著，但其并不適合所有的徠股骨頸骨折患者。有關(guān)學(xué)者研究表明［7］，對(duì)于體重指數(shù)低于28kg/m，同時(shí)體型偏瘦的患者效果較好，而肌肉太結(jié)實(shí)、解剖結(jié)構(gòu)異?；颊卟唤ㄗh做此手術(shù)。我們認(rèn)為下述患者有手術(shù)指征:⑴手術(shù)部位髖部皮下脂肪相對(duì)較少者。⑵患者第一次實(shí)施THA，既往沒(méi)有髖部外側(cè)手術(shù)，同時(shí)患者臀中肌沒(méi)有出現(xiàn)瘢痕攣縮的患者。

(3)沒(méi)有嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良現(xiàn)象者［8］。(4)非結(jié)核、腫瘤等因素引起的股骨頸近端破壞或者骨折患者。(4)患者沒(méi)有較為嚴(yán)重的肌肉攣縮等現(xiàn)象。

3.2 臨床外側(cè)入路小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)實(shí)施中應(yīng)注意的問(wèn)題

一般情況下，切口在10cm 以下的切口被稱為是小切口手術(shù)。此種手術(shù)方式的實(shí)施，不僅對(duì)患者造成的床上小，而且對(duì)患者身心以及生理功能帶來(lái)的損傷小，另外此種手術(shù)方式對(duì)減少患者疼痛，促進(jìn)患者早日康復(fù)也具有重要的意義。同時(shí)外側(cè)入路小切口人工全髖節(jié)置換手術(shù)實(shí)施中采用髖臼拉鉤配合椎板拉鉤，使術(shù)野得到充分顯露，也不影響術(shù)者的操作。在股骨假體的植入時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)事項(xiàng):(1)保證患者健康肢體呈現(xiàn)伸直拉狀態(tài)，而使患者的患肢應(yīng)充分內(nèi)收外旋，以能夠?qū)⒐晒墙顺浞直┞冻鰜?lái)。(2)手術(shù)中，采用股骨撬放入股骨近端下方抬起股骨的操作中，應(yīng)注意加強(qiáng)保護(hù)切口邊緣皮膚，以方便擴(kuò)髓以及股骨假體的植入，減少患者皮膚的受損。術(shù)中臀中肌前部肌纖維要縫合固定可靠，確保外展肌功能的恢復(fù)［9］。

3.3 傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換切口的弊端

傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)實(shí)施中對(duì)患者造成的負(fù)面影響較多，比如在手術(shù)操作中股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)在術(shù)中容易受到牽拉，導(dǎo)致醫(yī)源性損傷;手術(shù)進(jìn)行剝離大面積肌肉組織中，很容易導(dǎo)致患者肌肉組織損傷，進(jìn)而加重患者床上，最終將會(huì)導(dǎo)致患者在術(shù)后以及術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，并對(duì)患者身心帶來(lái)危害，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

3.4 外側(cè)入路小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)實(shí)施的優(yōu)點(diǎn)

外側(cè)入路小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與傳統(tǒng)的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，前者具有以下優(yōu)點(diǎn):①外側(cè)入路小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)解刨層次簡(jiǎn)單，同時(shí)手術(shù)實(shí)施中對(duì)血管破壞小、對(duì)肌肉等組織剝離少。因此，完整的肌肉組織形成加壓墊，止血快，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激較小，對(duì)主要器官的血供有了很好的保證，對(duì)肢體功能恢復(fù)取得很好的作用［10］。②手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、出血量少、瘢痕小。同時(shí)術(shù)中對(duì)患者軟組織的剝離以及破壞的程度很小，由于切口小、瘢痕形成少、外觀美觀，患者容易接受，特別是對(duì)老年患者血流動(dòng)力血影小，大大降低手術(shù)后一些并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，另外，小切口手術(shù)的實(shí)施，不僅創(chuàng)傷小，而且對(duì)患者的皮下組織損害小，同時(shí)手術(shù)切口感染以及其他并發(fā)癥也大大降低，同時(shí)也能夠減輕患者的疼痛和身心痛苦，所以此種手術(shù)方式對(duì)保證老年患者的預(yù)后，促進(jìn)老年患者早日康復(fù)也具有重要的意義。④外側(cè)入路小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床實(shí)施中，其還能夠?yàn)榛颊咛峁┫鄬?duì)穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。傳世傳統(tǒng)的人工股骨頭置換術(shù)很難完成適應(yīng)髖臼的形態(tài)以及大小，所以傳統(tǒng)的手術(shù)方式術(shù)后很容易引起髖臼的磨損，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后疼痛，使假體使用使命降低等缺點(diǎn)。而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)化改進(jìn)，不僅有效解決了髖臼磨損等問(wèn)題，而且還能夠?yàn)榛颊咛峁┮粋€(gè)更加穩(wěn)定和不痛的關(guān)節(jié)，從而能夠有效緩解患者的疼痛，縮短治療的時(shí)間，降低患者并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］劉潤(rùn)璟，徐火榮，劉曉帆.應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效比較［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27(10):1330-1331.

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