王加波,成業(yè)東,王昌超,姜 鵬
(中國(guó)人民解放軍第82 醫(yī)院骨四科,江蘇 淮安 223000)
脊髓型頸椎病(CSM)指的是通過(guò)影像學(xué)檢查具有頸椎多節(jié)段椎體后緣骨質(zhì)增生、椎間盤(pán)變性或突出、骨贅形成等諸多病理改變,引起頸髓前方多個(gè)平面受到壓迫,同時(shí)存在一些相關(guān)臨床表現(xiàn)的一種頸椎病。由于頸椎椎體及相鄰軟組織退變壓迫,造成脊髓受壓或缺血,導(dǎo)致脊髓功能障礙。CSM 是骨科臨床中最為常見(jiàn)的一種疾病,如果不能及時(shí)作出診斷,或是治療不得當(dāng),很容易出現(xiàn)肢體殘廢,還會(huì)對(duì)患者生命安全造成極大的威脅。根據(jù)頸椎病自然病程的研究,脊髓型頸椎病70% ~80%有進(jìn)行性發(fā)展的特點(diǎn)[1]?,F(xiàn)階段普遍認(rèn)為外科手術(shù)是臨床治療CSM 的有效措施,所以治療原則上CSM 一經(jīng)確診,必須及時(shí)采取手術(shù)治療,以便解除脊髓壓迫,有效改善或保護(hù)脊髓功能?,F(xiàn)擇取2006年1月~2012年1月期間在我院應(yīng)用前路手術(shù)治療的脊髓型頸椎病60 例患者,均取得了良好的治療效果,總結(jié)如下。
擇取2006年1月~2012年1月期間在我院接受手術(shù)治療的120 例脊髓型頸椎病患者,包括68 例男性患者,52 例女性患者。年齡均在35 ~70 歲之間,平均年齡為56 歲。其中,癥狀持續(xù)時(shí)間最短3個(gè)月,最長(zhǎng)10年,平均3年。MRI 提示發(fā)病部位在頸3 ~4 節(jié)段4 例,頸4 ~5 節(jié)段40 例,頸5 ~6 節(jié)段20 例,頸6 ~7 節(jié)段24 例,頸4 ~6 節(jié)段16 例,頸5 ~7節(jié)段16 例。將研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組患者60 例,兩組患者年齡、性別、病程、患病部位等信息無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有組間可比性。
脊髓型頸椎病早期表現(xiàn)為頸部不適,疼痛,麻木。晚期下肢行走不穩(wěn),踩棉花感,胸部束帶感,下肢痙攣。病理征陽(yáng)性,腱反射亢進(jìn),踝陣攣持續(xù)陽(yáng)性[2]。
全部患者均拍攝頸椎正位、側(cè)位片,注意椎間隙是否發(fā)生改變、是否有骨贅形成。頸椎生理曲度減小,甚至消失、反曲,多數(shù)頸椎退行性疾病表現(xiàn),MRI 檢查顯示頸椎間盤(pán)突出,局部骨贅形成,相鄰節(jié)段脊髓受壓,呈間斷波浪狀改變。
兩組患者全身麻醉后取仰臥位,兩肩胛后方墊薄軟墊使頸椎略后伸。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)后路手術(shù)方法。觀察組前路手術(shù)方法:取右側(cè)頸前方橫切口,由胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)血管鞘與內(nèi)臟鞘之間進(jìn)入至椎體前緣,暴露出頸動(dòng)脈鞘、甲狀腺及氣管,將內(nèi)臟鞘向內(nèi)側(cè)牽拉,將血管鞘向外側(cè)牽拉,即可見(jiàn)到椎前筋膜。C 型臂X 線機(jī)定位,縱行切開(kāi)椎前筋膜,并向上、下方剝離,擴(kuò)大椎前筋膜切口,暴露前縱韌帶。從椎體前方次全切除椎體,以髓核鉗咬除退變突出的椎間盤(pán),至椎體后緣的骨贅手術(shù)切除時(shí),用大、中、小三個(gè)型號(hào)的椎間盤(pán)刮匙刮除椎體后方剩余之椎間盤(pán)及增生的骨贅,靠近鉤椎關(guān)節(jié)的部位也應(yīng)盡量刮除,之后放入與之適應(yīng)的骨粒填充頸椎前路融合器,以合適長(zhǎng)度的頸前自鎖鈦板固定。術(shù)后佩戴頸托三月。
術(shù)后常規(guī)使用脫水劑、止血?jiǎng)⑸窠?jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、抗生素以及地塞米松等治療3 ~4 天,同時(shí)連續(xù)3 天給予霧化吸入,24 ~48 小時(shí)內(nèi)可拔除引流管。術(shù)后24小時(shí)囑咐患者佩戴頸托,然后下床行走。術(shù)后對(duì)全部患者應(yīng)用頸椎圍脖進(jìn)行固定,時(shí)間約為3 個(gè)月,前路融合部位骨性愈合以后,可以恢復(fù)正常頸部活動(dòng)。
根據(jù)JOA 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3],頸椎病療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所選病例進(jìn)行對(duì)比。根據(jù)日本整形外科學(xué)會(huì)(英簡(jiǎn)JOA)規(guī)定的脊髓功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)價(jià)。以治療前JOA 評(píng)分與治療后JOA 評(píng)分的差值比治療前JOA 評(píng)分所得數(shù)據(jù),即為治療后脊髓功能改善率。優(yōu)表示改善率大于75.0%;良表示改善率為50.0%~74.0%;改善表示改善率為25% ~49%;無(wú)效表示改善率小于25%。
觀察組手術(shù)操作過(guò)程中,沒(méi)有出現(xiàn)椎動(dòng)脈損害、喉返神經(jīng)損害等臨床并發(fā)癥。本組病例均經(jīng)醫(yī)院門(mén)診復(fù)查或隨訪6 個(gè)月至4年,平均3年。查頸椎X光片,有條件的行CT 或MRI 檢查,以了解骨性融合的程度。采用內(nèi)固定在位位置和有無(wú)假關(guān)節(jié)形成,并檢查有無(wú)臨床癥狀,體征及神經(jīng)功能的恢復(fù),觀察組所有病例均植骨愈合,無(wú)假關(guān)節(jié),無(wú)鋼板螺釘松動(dòng)、斷裂和滑脫等。觀察組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯優(yōu)于對(duì)照組數(shù)據(jù),且P <0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;JOA 評(píng)分觀察組結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組結(jié)果,且P <0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。
表1 兩組患者的臨床資料比較平均手術(shù)時(shí)間
脊髓型頸椎病通常存在很長(zhǎng)的疾病發(fā)展史,大部分表現(xiàn)緩慢進(jìn)展性演變[4]。椎間盤(pán)退行性病變是脊髓型頸椎病最重要的臨床病理表現(xiàn),通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的病理、生理變化,導(dǎo)致相鄰兩椎節(jié)、椎體后壁產(chǎn)生骨贅。在骨贅嚴(yán)重的情況下,對(duì)脊髓、脊髓血管造成比較強(qiáng)的刺激、壓迫,致使脊髓前動(dòng)脈出現(xiàn)損傷,脊髓側(cè)索脫髓鞘發(fā)生改變,脊髓后側(cè)壞死等。這種壓迫、缺血雙重病理因素持續(xù)時(shí)間較久,脊髓很可能出現(xiàn)不可逆性的損害,最終失去脊髓神經(jīng)功能,病情嚴(yán)重的患者還可能殘廢。以往大量研究顯示,對(duì)脊髓型頸椎病的臨床治療,現(xiàn)在還沒(méi)有特別有效的藥物可以根除骨贅對(duì)脊髓或脊髓血管產(chǎn)生的壓迫。所以,如果可以確診為脊髓型頸椎病,滿足手術(shù)適應(yīng)證,應(yīng)該及時(shí)采取手術(shù)治療。常見(jiàn)的手術(shù)方法入路方式有兩種,即為前路式與后路式,因?yàn)楣琴樦聣何锎蟛糠衷谧倒芮胺?,因此前路式是臨床治療脊髓型頸椎病的首選。
手術(shù)減壓、直接根除壓迫物是消除脊髓壓迫的關(guān)鍵所在。但是,兩頸椎椎間距減小也是脊髓型頸椎病的一種重要病理改變,椎間距的減小可引起神經(jīng)根管直徑減小。同時(shí),也會(huì)導(dǎo)致后縱韌帶、黃韌帶皺褶,使其對(duì)脊髓或脊髓血管造成不同程度的壓迫。所以,恢復(fù)或改善頸椎正常的生理曲度、前柱高度也是臨床治療過(guò)程中需要注意的。脊髓致壓物大部分出現(xiàn)在椎管前面,脊髓前動(dòng)脈為脊髓組織提供65%~70%的血供。因?yàn)槠湮挥诩顾璧氖钗徽形恢?,很容易受到骨贅、突出髓核的壓迫。但是前路式手術(shù)既可以直接根除對(duì)脊髓或脊髓血管造成壓迫的骨贅,還能夠利用植骨等增加柱高。前路式手術(shù)需要注意的以下幾點(diǎn)內(nèi)容:
頸椎前路減壓,鈦籠充填自體骨植骨,自鎖鋼板內(nèi)固定在脊髓型頸椎病的中遠(yuǎn)期療效滿意,手術(shù)應(yīng)充分切除脊髓前方致壓的骨贅(椎體增生)和纖維(椎間盤(pán)突出髓核和后縱韌帶的鈣化),完成減壓,以減輕對(duì)脊髓的壓力,改善局部血供,解除脊髓型頸椎病的主要病因。
根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn),確定病變范圍少于兩個(gè)節(jié)段且如為兩節(jié)段應(yīng)為相鄰兩節(jié)段。單節(jié)段發(fā)病,只在一個(gè)節(jié)段減壓并植骨融合內(nèi)固定。如果兩節(jié)段發(fā)病,則減壓兩節(jié)段之間椎體并植骨融合內(nèi)固定。
選取的鈦籠略長(zhǎng)于融合間隙2 ~3 毫米,鈦籠內(nèi)植骨應(yīng)充滿并適當(dāng)打壓,可有效避免骨不連、融合欠佳,避免了植骨時(shí)或植骨后的頸椎前柱高度丟失,恢復(fù)正常的頸椎生理曲度,自鎖鋼板可有效防止鋼板螺釘滑脫[5]。
術(shù)后評(píng)定恢復(fù)優(yōu)的32 例病例病程持續(xù)時(shí)間短,評(píng)定恢復(fù)良的病例病程均較長(zhǎng),故一旦確診脊髓型頸椎病應(yīng)盡早手術(shù)。
(1)切口入路時(shí)注意保護(hù)相鄰的甲狀腺,頸部大血管及氣管、食管及神經(jīng)等。(2)椎體前緣可以直接用鷹嘴快速咬除骨質(zhì),當(dāng)減壓到椎體后緣時(shí)應(yīng)用不同型型號(hào)刮匙輕刮,必要時(shí)以薄型椎板咬骨鉗咬除后緣骨質(zhì),后縱韌帶以長(zhǎng)無(wú)齒鉗牽起后切開(kāi)并咬除,防止損壞硬膜。(3)骨窗應(yīng)前窄后寬[6],位置不能過(guò)深,以預(yù)防植入物向后移位,壓迫硬膜,造成脊髓損傷。(4)多節(jié)段連續(xù)型后縱韌帶骨化,椎管后方壓迫>3 個(gè)間隙的椎管狹窄;黃韌帶肥厚伴骨化、連續(xù)型OPLL;發(fā)育性椎管狹窄。3 個(gè)或以上的椎間盤(pán)間隙突出和(或)骨贅,不適宜行前路手術(shù)。
經(jīng)前路椎體次全切除椎管減壓自體骨植骨融合鋼板內(nèi)固定手術(shù)具有視野范圍寬闊,操作方便以及療效顯著等優(yōu)點(diǎn)?,F(xiàn)階段是臨床中治療頸椎退行性病變的首選手術(shù)措施[7]。其減壓范圍不僅包括椎間盤(pán)、增生的骨贅,而且還能利用潛行擴(kuò)大骨槽消除椎體水平后縱韌帶骨化、增厚所導(dǎo)致的壓迫[8-9],讓病變的椎管得到充分的擴(kuò)大,減壓效果更好,采取椎體次全切除減壓手術(shù)用于脊髓型頸椎病的治療,既能夠去除致壓物,起到徹底減壓的效果,并且還可以維持或恢復(fù)頸椎椎間的生理曲度、高度[10],擴(kuò)大椎間孔的面積,重建手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性,以便得到更好的長(zhǎng)期療效。本次研究結(jié)果得出,JOA 脊髓功能評(píng)分達(dá)優(yōu)率為56. 67%,良為33. 33%,總有效率達(dá)90%以上。并且全部患者均植骨愈合,無(wú)假關(guān)節(jié),無(wú)鋼板螺釘松動(dòng)、斷裂和滑脫等現(xiàn)象發(fā)生。通過(guò)前路椎體次全切除椎管減壓自體骨植骨融合鋼板內(nèi)固定手術(shù)對(duì)脊髓型頸椎病患者予以治療,能夠形成三維空間的穩(wěn)定,從而達(dá)到更好的固定強(qiáng)度,把減壓、穩(wěn)定以及重建互相貫通,同時(shí)完成。總之,脊髓型頸椎病前路減壓植骨融合鋼板內(nèi)固定減壓徹底,操作簡(jiǎn)單,安全性好,效果可靠。
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