腋下垂直小切口在普胸外科手術(shù)中的應(yīng)用研究

梁書增，程 輝，周謙讓，張雪梅

（淮北市人民醫(yī)院胸外科，安徽 淮北 235000）

在普胸外科的臨床工作中，胸部切口創(chuàng)傷是影響患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量的重要因素之一。以最小的手術(shù)創(chuàng)傷爭取最佳的預(yù)后始終是外科醫(yī)生所追求的目標(biāo)。隨著時(shí)代的進(jìn)步，患者對(duì)手術(shù)效果和外觀的要求越來越高，微創(chuàng)外科的理念逐漸深入人心；臨床解剖知識(shí)的豐富和創(chuàng)新，為手術(shù)方法的優(yōu)勝劣汰提供了理論依據(jù)，為此微創(chuàng)保留胸肌切口應(yīng)運(yùn)而生。微創(chuàng)保留胸肌切口相對(duì)于傳統(tǒng)后外側(cè)開胸切口對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較?。?-2］，伴隨著手術(shù)器械的改進(jìn)、胸腔鏡和輔助照明設(shè)備的運(yùn)用及手術(shù)技巧的不斷優(yōu)化提高，越來越多的胸外科醫(yī)生選擇保留胸肌腋下小切口實(shí)施手術(shù)［3-5］。筆者對(duì)腋下垂直小切口和傳統(tǒng)后外側(cè)切口開胸術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，以進(jìn)一步明確腋下垂直小切口的微創(chuàng)性及可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2011 年3 月至2013 年5 月淮北市人民醫(yī)院胸外科收治的胸部疾病手術(shù)患者81 例，男36例，女45 例，年齡8～80 歲，中位年齡59.2 歲。其中肺癌32 例，食管癌13 例，肺大泡9 例，支氣管擴(kuò)張10 例，后縱膈腫瘤4 例，氣管支氣管囊腫、肺隔離癥、多發(fā)肺囊腫、食管憩室各2 例，肺畸胎瘤、肺梭形細(xì)胞腫瘤、肺硬化性血管瘤、食管平滑肌瘤及支氣管斷裂各1 例。將81 例患者按手術(shù)的不同分為腋下垂直小切口組（觀察組，44 例）和傳統(tǒng)后外側(cè)切口組（對(duì)照組，37 例）。2 組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方式

觀察組：采用保留胸壁肌肉的腋下垂直小切口?；颊叱?0° 側(cè)臥位，同側(cè)上肢懸吊固定于手術(shù)床頭架上，墊腰橋，盡可能地將術(shù)側(cè)肺門區(qū)托起。以腋中線與所取肋間（第5 或第6 肋間）的交點(diǎn)為中點(diǎn)，分別向上和向下各延長5 cm 作皮膚切口8～12 cm，切開皮下及筋膜組織，將背闊肌前緣與胸壁作部分分離，順前鋸肌肌纖維方向分離后顯露骨性胸壁，注意保護(hù)胸背神經(jīng)、血管和前鋸肌表面的胸長神經(jīng)及血管，避免損傷。切開肋間肌，經(jīng)第5 或第6 肋間進(jìn)胸，十字交叉放入2 個(gè)中、小型撐開器，分別撐開肋骨和胸壁軟組織，使切口呈菱形。術(shù)中使用直線切割縫合器處理不全肺裂及肺楔形切除；支氣管和肺動(dòng)靜脈、細(xì)小肺動(dòng)靜脈分支則給予絲線結(jié)扎或百克剪處理；食管胃吻合采用管狀吻合器機(jī)械吻合。單肺葉切除21 例，雙肺葉切除1 例，肺葉聯(lián)合肺段切除1 例，支氣管袖狀切除2 例，肺段切除1例，肺楔形切除10 例，完整切除后縱膈神經(jīng)源性腫瘤3例，經(jīng)左胸食管癌切除胃食管主動(dòng)脈弓下吻合2例，切除氣管旁支氣管囊腫1 例，食管中段平滑肌瘤切除1 例，膈上食管憩室切除+食管下段肌層切開術(shù)1 例。關(guān)胸縫合時(shí)緊貼肋骨下緣斜向內(nèi)上方進(jìn)針，在肋骨下緣與肋間神經(jīng)血管之間的間隙內(nèi)穿過，然后自切口上方的肋骨上緣出針，一般縫合4～5針。骨性胸壁對(duì)合后，將背闊肌和前鋸肌解剖復(fù)位，間斷縫合聚攏前鋸肌肌纖維，背闊肌前緣與筋膜用細(xì)絲線固定縫合數(shù)針，皮膚縫合釘訂合皮膚切口。

對(duì)照組：37 例患者采用后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口，采用吸入復(fù)合全身麻醉，側(cè)臥位，自腋前線切入，切口長25～40 cm，常規(guī)切斷背闊肌、斜方肌、菱形肌、后鋸肌及前踞肌，選擇合適肋間沿肋骨上緣切斷肋間肌，經(jīng)肋間進(jìn)胸手術(shù)。用大號(hào)開胸器撐開切口，暴露手術(shù)野進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)畢常規(guī)放置引流管，關(guān)胸時(shí)緊貼肋骨上緣進(jìn)針，采用粗壯的可吸收縫線繞肋骨8 字縫合收攏，胸壁肌肉分層仔細(xì)縫合。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察2 組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后切口的疼痛程度（以使用止痛藥的劑量來衡量）、術(shù)后離床時(shí)間、胸引流管留置時(shí)間及住院時(shí)間等，并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)切口長度、術(shù)后離床時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，曲馬多用量低于對(duì)照組（均P＜0.05）。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及胸引流管留置時(shí)間2組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

2 組均無呼吸衰竭、手術(shù)死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組術(shù)中出現(xiàn)大出血1 例；術(shù)后食管瘺、遷延性肺瘺各1 例，切口皮瓣下血腫2 例，發(fā)生肺炎、盤狀肺不張、胸腔積液各3 例。對(duì)照組術(shù)中發(fā)生胸內(nèi)食管胃吻合口瘺1 例，術(shù)后發(fā)生肺炎、肺不張6 例，胸腔內(nèi)大出血、乳糜胸、切口感染、遲發(fā)性支氣管胸膜瘺各1 例。2 組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組腋下垂直小切口使用皮釘訂合，愈合后瘢痕呈一直線，上肢自然下垂時(shí)不易發(fā)現(xiàn)。

表1 2 組患者手術(shù)各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

表1 2 組患者手術(shù)各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

3 討論

3.1 腋下垂直小切口的現(xiàn)狀

普胸外科手術(shù)中常規(guī)使用的傳統(tǒng)后外側(cè)切口至少要橫斷胸壁2 塊主要肌肉（背闊肌和前鋸?。?，又稱為標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，長20～40 cm。這樣的大切口往往與術(shù)后肺功能減退、肺部并發(fā)癥、切口疼痛、切口周圍麻木、肌肉萎縮以及肩部上肢的活動(dòng)功能受限有直接的關(guān)系，延長患者術(shù)后住院和恢復(fù)時(shí)間，并且影響到患者術(shù)后的生活質(zhì)量和機(jī)能狀態(tài)。隨著高科技影像技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)前病變范圍已得到充分的評(píng)估，同時(shí)麻醉管理技術(shù)（如雙腔通氣導(dǎo)管的使用）和外科手術(shù)器械的改進(jìn)和創(chuàng)新（長柄手術(shù)器械、直線切割縫合器、超聲刀、百克剪、安速刀等），術(shù)者對(duì)手術(shù)操作空間的要求降低，使許多患者不需要行大切口的手術(shù)模式。微創(chuàng)腋下小切口開胸的手術(shù)方法逐漸走進(jìn)了人們的視野，1988 年Bethencourt 等［6］提出微創(chuàng)保留胸肌開胸切口的概念。臨床研究發(fā)現(xiàn)，保留胸肌腋下小切口具有比傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)開胸切口損傷小、術(shù)后疼痛輕、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、術(shù)后肺功能損失小、并發(fā)癥減少及美容效果好的優(yōu)點(diǎn)［2-4］。美國學(xué)者［7］常規(guī)采用保留胸肌腋下垂直小切口進(jìn)行開胸手術(shù)，甚至包括支氣管袖式切除、肺移植、二次開胸等復(fù)雜手術(shù)。

3.2 腋下垂直小切口的特點(diǎn)和要求

保留胸肌切口即微創(chuàng)肌肉非損傷性開胸切口，手術(shù)方法繁多，主要原理相同，腋下垂直小切口是最常用的一種方法，手術(shù)適應(yīng)證范圍廣［3］，位置隱蔽，美容效果最好。設(shè)計(jì)切口應(yīng)以切口距離病變最近為原則，本研究中對(duì)上肺葉切除，采用上縱膈手術(shù)經(jīng)第5 肋間入胸，中下肺葉和食管手術(shù)采用第6～8 肋間進(jìn)胸。要求術(shù)者熟悉術(shù)野局部解剖，切口大小應(yīng)合理，必須保證足夠的探查和操作空間。本研究中采用的腋下垂直小切口長度為8～12 cm，與傳統(tǒng)后外側(cè)切口相比長度減少一半以上，但切口面積仍能保證手術(shù)者單手進(jìn)胸徹底探查。由于切口小、手術(shù)野深，有時(shí)不能滿足術(shù)者和助手同時(shí)直視，這就要求使用長柄手術(shù)器械進(jìn)行分離、縫合、結(jié)扎，這是手術(shù)的基本功，需要術(shù)者對(duì)胸腔內(nèi)解剖非常熟悉，具備嫻熟的手術(shù)技巧和豐富的開胸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，這是手術(shù)順利成功的根本保證。

麻醉管理技術(shù)是保證手術(shù)順利完成的重要條件，筆者常規(guī)要求麻醉醫(yī)師采用雙腔通氣導(dǎo)管氣管插管，術(shù)中健側(cè)肺通氣，患側(cè)肺萎陷后可以顯著擴(kuò)大操作空間，大大地改善了手術(shù)顯露。雖然配置冷光源頭燈和胸腔鏡光源有助于改善手術(shù)野，但在實(shí)踐中筆者極少使用。手術(shù)操作要求動(dòng)作輕柔，減少副損傷，避免誤傷；術(shù)者必須具有熟練常規(guī)切口開胸手術(shù)的基礎(chǔ)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，具備應(yīng)對(duì)處理術(shù)中突發(fā)意外的能力。施行上肺葉切除時(shí)，常常由于腫瘤侵犯或者腫大淋巴結(jié)包裹肺動(dòng)脈前干或尖前支，分離時(shí)容易發(fā)生肺動(dòng)脈破裂大出血。筆者借鑒“血管預(yù)阻斷”的模式，先于心包外游離肺動(dòng)脈主干后套置阻斷帶；當(dāng)肺動(dòng)脈意外破裂時(shí)，立即收緊阻斷帶控制出血，然后根據(jù)肺動(dòng)脈破口大小從容修補(bǔ)縫合。本研究中有2 例肺動(dòng)脈破裂采用此法成功處理，避免了大出血。根據(jù)臨床實(shí)踐筆者建議，在肺葉切除時(shí)主要的肺動(dòng)靜脈分支常規(guī)采用直線切割縫合器處理，具有安全、快捷、縫合質(zhì)量滿意等優(yōu)點(diǎn)，能夠大大地降低小切口內(nèi)處理肺血管發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)深部小血管的止血筆者采用電凝或百克剪，或止血鈦夾，減少打結(jié)并縮短手術(shù)時(shí)間。本研究中有2 例支氣管肺癌患者采用腋下垂直小切口順利進(jìn)行了肺葉切除及支氣管袖狀成形術(shù)，雖然未延長切口，但手術(shù)時(shí)間明顯延長。此切口還可用于食管癌切除術(shù)，進(jìn)行胸段食管的游離和淋巴結(jié)的清掃，但是具體操作難度加大。保留胸肌腋下垂直小切口均可進(jìn)行上、中、下肺葉切除，但如果進(jìn)胸肋間較低（第7 肋間）會(huì)增加右上縱隔淋巴結(jié)清掃的難度。主動(dòng)剪斷肋軟骨或后肋可以增加術(shù)野暴露，并減少肋間牽開時(shí)對(duì)胸肋關(guān)節(jié)或脊肋關(guān)節(jié)的損傷。假如術(shù)中發(fā)現(xiàn)病情與術(shù)前評(píng)估差距較大，或者發(fā)生大出血等意外情況，必須果斷擴(kuò)大切口充分暴露手術(shù)野，萬不可一味追求小切口，置患者于危險(xiǎn)境地。術(shù)側(cè)上肢通常固定于手術(shù)床頭架上，注意防止前臂過度旋轉(zhuǎn)造成缺血和神經(jīng)損傷。

3.3 腋下垂直小切口的優(yōu)勢和缺陷

開胸術(shù)后患者因畏懼切口疼痛，不敢用力呼吸和咳嗽，使膈肌活動(dòng)弱，用力肺活量下降，咳嗽乏力，易出現(xiàn)呼吸道分泌物滯留，進(jìn)一步導(dǎo)致肺不張和肺炎等并發(fā)癥。胸部切口疼痛的主要原因是肋間神經(jīng)損傷、肋間神經(jīng)皮支被橫斷、肋骨撐開和大塊肌肉組織被損傷引起［4］。Benedetti 等［8］報(bào)道，保留胸壁肌肉的切口可減輕肋間神經(jīng)的損傷，從而減輕術(shù)后切口的慢性疼痛。因?yàn)橐赶麓怪毙∏锌诓磺袛嗳魏渭∪?，保持了背闊肌的完整性，不切除或切斷肋骨，術(shù)后切口疼痛程度大為減輕，所以本研究中觀察組患者術(shù)后曲馬多使用量較小。因術(shù)中不需要牽拉肩胛骨，對(duì)肩帶肌損傷小，所以術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙少［2］。疼痛的減輕和肢體活動(dòng)能力的增強(qiáng)有利于患者術(shù)后有效地咳嗽、咳痰和早期功能鍛煉，肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低［2，9］，加快恢復(fù)，并且提高了患者以后的生活質(zhì)量和機(jī)能狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者術(shù)后肺炎、肺不張的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，但是2 組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后離床時(shí)間明顯早于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯縮短（P＜0.05），這主要與腋下垂直小切口保留胸肌完整、術(shù)后疼痛輕和有助于呼吸功能恢復(fù)有關(guān)。使用常規(guī)方法縫合的皮膚切口愈合后遺留“蜈蚣”樣瘢痕。而觀察組由于腋下垂直小切口位置隱蔽，使用皮釘訂合切口愈合后呈一線狀。在上肢自然下垂時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，女性患者穿泳裝也能完全掩蓋。避免了給患者留下心理陰影，更重要的是術(shù)后疼痛輕、離床活動(dòng)早、恢復(fù)快、住院時(shí)間縮短，患者滿意度普遍較高，提高了患者選擇手術(shù)治療的依從性。

觀察組肺葉切除術(shù)后對(duì)肺功能的影響亦較對(duì)照組明顯減輕。袁慶鋒［10］報(bào)道，采用保留胸肌切口與傳統(tǒng)后外側(cè)切口施行肺葉切除相比較，術(shù)后肺功能明顯優(yōu)于后者。曾富春等［11］研究發(fā)現(xiàn)，腋下小切口施行肺切除術(shù)后肺功能指標(biāo)與術(shù)前無顯著性差異，認(rèn)為主要因?yàn)樾∏锌谇袛嗉∪馍?，?duì)肺功能干擾小，恢復(fù)快，這跟呼吸肌功能得到保護(hù)有一定關(guān)系。腋下垂直小切口需要廣泛分離肌肉皮瓣，潛腔范圍大，術(shù)后容易發(fā)生切口皮瓣下積液，采用肌皮瓣下放置負(fù)壓引流管的辦法能防止皮瓣下積液。本組有1 例術(shù)后發(fā)生皮瓣下積血腫，通過置管引流和胸帶加壓包扎后痊愈。雖然發(fā)生率很低，但是必須強(qiáng)調(diào)關(guān)胸時(shí)胸壁軟組織創(chuàng)面仔細(xì)止血的重要性。與傳統(tǒng)后外側(cè)切口相比，腋下垂直小切口雖然不需要切斷肌肉，但必須分離胸壁肌肉皮瓣，可能增加手術(shù)時(shí)間。Hazelrigg 等［12］研究認(rèn)為，保留胸肌切口總的開關(guān)胸時(shí)間仍然較短。本研究結(jié)果顯示：觀察組開胸時(shí)間與對(duì)照組非常相似，而關(guān)胸時(shí)間則顯著少于對(duì)照組。說明腋下垂直小切口關(guān)胸迅速，另外因切斷肌肉很少，開關(guān)胸時(shí)出血很少。腋下垂直小切口的不足之處主要是切口小，手術(shù)視野狹小，常常不能保證術(shù)者和助手同時(shí)直視，手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長，有一定的學(xué)習(xí)曲線。因此，采用腋下垂直小切口時(shí)應(yīng)該掌握好適應(yīng)證，選擇病例時(shí)不可盲目，如病變位于胸膜頂或肋膈竇、腫瘤侵犯胸壁需要行胸壁重建者、搶救性手術(shù)（如胸腔內(nèi)大出血、嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷）、胸腔內(nèi)嚴(yán)重粘連者均是禁忌證；困難肺門、胸腔內(nèi)腫瘤巨大時(shí)，必須謹(jǐn)慎選擇［13］。

總之，筆者認(rèn)為腋下垂直小切口能夠滿足大部分胸外科疾病的手術(shù)原則，不影響手術(shù)質(zhì)量，尤其適用于年輕女性、肺功能低下和老年患者，適應(yīng)當(dāng)前胸部微創(chuàng)外科的發(fā)展，符合現(xiàn)代快速康復(fù)外科的理念，在恰當(dāng)掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，可以作為常規(guī)開胸切口推廣應(yīng)用。

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