胎兒不同段臍動脈與大腦中動脈血流動力學(xué)的關(guān)系研究

陳小平，姚志勇（江蘇省南京明基醫(yī)院超聲科 210019）

臍帶是連接胎盤與胎兒之間的帶狀器官，與胎兒的血氧供應(yīng)關(guān)系密切，臍動脈（UA）的血流量、血流速度及阻力大小直接影響胎兒的生長發(fā)育。平時(shí)工作中檢測UA一般隨機(jī)選擇漂浮部的某一段，而整個(gè)漂浮部臍動脈較長，不同部位血流指標(biāo)監(jiān)測變化范圍較大。本研究在監(jiān)測UA漂浮部血流基礎(chǔ)上，增加監(jiān)測兩段相對固定的UA血流，即臍輪部臍血流與胎盤附著部臍血流，研究他們之間的關(guān)系，探尋最佳的監(jiān)測部位。同時(shí)研究不同段UA血流與大腦中動脈（MCA）血流之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年至2013年本院常規(guī)檢查的中晚期孕婦265例為研究對象，孕婦年齡16～39歲，平均年齡（27.0±4.1）歲，孕齡21～40周，平均（30.1±5.7）周，每孕周收集10～20例，其中臍帶繞頸65例，高齡孕婦（＞35歲）11例，經(jīng)詢問病史排除孕婦高血壓、糖尿病、乙型肝炎等疾病，通過檢查排除多胎妊娠、生長受限、胎兒畸形、胎盤早剝離等因素。

1.2 儀器采用SIEMENS ACUSON S2000彩超檢查儀，4C1凸陣探頭，產(chǎn)科軟件設(shè)置。

1.3 方法常規(guī)檢查胎兒雙頂徑、股骨長徑、胎盤、羊水量、胎心等，排除腦積水、脊柱裂、內(nèi)臟外翻、消化道閉鎖、單臍動脈等先天畸形。檢測MCA與不同段UA血流動力學(xué)參數(shù)，MCA探測先尋找雙頂徑平面，將探頭向顱底移動，在前、中顱窩之間找到成對的蝶骨大翼，可觀察到作為Willis環(huán)主要分支的MCA［1］。將取樣框置于MCA中段，取樣容積2～3mm，聲束與血流束夾角小于20°，當(dāng)監(jiān)視屏上出現(xiàn)連續(xù)5個(gè)及以上均勻一致、邊界清晰的多普勒頻譜時(shí)，凍結(jié)圖像進(jìn)行測量收縮峰值速度（PSV）、舒張末期速度（EDV）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、峰值流速與舒張末期流速比值（S／D）［2］。整個(gè)檢查過程中要求孕婦取平臥位，平靜呼吸。UA血流探測方法：孕婦平臥，分別檢測UA胎盤附著部（距胎盤2cm內(nèi)）、UA漂浮部、UA臍輪部（距胎臍2cm內(nèi)）的血流，取樣框置于臍動脈的中央處，取樣容積2～3mm，當(dāng)屏幕上出現(xiàn)至少5個(gè)及以上連續(xù)、均勻一致、邊界清晰的多普勒頻譜時(shí)，測量PI、RI和S／D值。比較UA胎盤附著部、漂浮部、臍輪部及MCA的PI、RI和S／D值，分別定義為胎盤部組、漂浮部組、臍輪部組、大腦中動脈組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

265例研究對象中，UA胎盤附著部測及頻譜200例，成功率為75.5%，其他病例因胎兒、漂浮部臍帶遮擋、羊水分布等因素導(dǎo)致失敗。UA漂浮部、臍輪部均測及頻譜，成功率為100.0%。MCA共251例測及PSV、EDV、PI、RI、S／D，成功率為94.7%，其他14例脈沖多普勒檢測時(shí)只有收縮期頻譜無舒張期血流頻譜，或舒張期末端血流缺失導(dǎo)致檢測失敗。進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，UA胎盤附著部PI、RI、S／D小于漂浮部；UA漂浮部PI、RI、S／D小于臍輪部；UA臍輪部PI、RI、S／D小于MCA；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 4組胎兒臍動不同部位血流指標(biāo)比較（±s）

表1 4組胎兒臍動不同部位血流指標(biāo)比較（±s）

注：與胎盤部比較，aP＜0.05；與漂浮部比較，b P＜0.05；與臍輪部比較，c P＜0.01。

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3 討 論

UA是連接胎盤與胎兒的紐帶，起于胎兒腹部，終止于胎盤。UA血流主要反映胎兒、胎盤循環(huán)的血流動力學(xué)狀態(tài)，其血流量、阻力大小直接影響胎兒的生長發(fā)育。目前，臨床上廣泛使用彩色多普勒超聲檢測胎兒UA血流阻力，用S／D、RI、PI值來反映胎盤循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)而研究UA血流與胎兒宮內(nèi)缺氧的關(guān)系［2-3］。臍帶易扭曲、打結(jié)或纏繞胎兒，臍血管受壓變細(xì)，遠(yuǎn)離胎盤部阻力增高，因此選擇不同的臍帶部位測值不同。當(dāng)在宮內(nèi)某一部位測量值高于正常時(shí)并不一定說明胎盤循環(huán)異?；蛱汗┭系K。劉荷一等［4］研究認(rèn)為妊娠25周以前UA胎盤附著PI、RI、S／D值部血流低于漂浮部和臍輪部，26～35周3部位之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；36周后比較，漂浮部血流阻力值低于臍輪部和胎盤附著部。本研究中UA臍輪部血流阻力指標(biāo)高于漂浮部，漂浮部高于胎盤附著部，研究結(jié)果大致與其一致，即不管在任何孕周，UA臍輪部血流阻力始終不低于漂浮部。再加上UA臍輪部位置相對固定，可比性強(qiáng)，測UA臍輪部阻力指標(biāo)較漂浮部更有意義。

胎兒大腦對缺氧最為敏感，而大腦半球血液主要由MCA供應(yīng)，所以可通過測量MCA來判斷胎兒腦血管循環(huán)情況。MCA直接反應(yīng)胎兒顱腦血液循環(huán)的動態(tài)變化，間接反應(yīng)血流量的變化，進(jìn)而可預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺氧［5-6］。本研究中MCA阻力指標(biāo)（S／D、RI、PI）均高于UA胎盤附著部、漂浮部、臍輪部指標(biāo)。在本研究中有14例MCA頻譜檢測異常，脈沖多普勒檢測時(shí)只有收縮期頻譜無舒張期血流頻譜或舒張期末端血流缺失。呂國榮等［7］的研究中，亦發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)超聲檢查后MCA舒張末端血流缺失或反向，出現(xiàn)這種情況可能與系統(tǒng)超聲檢查有關(guān)。其機(jī)制是：（1）系統(tǒng)超聲檢查可能刺激胎兒，導(dǎo)致胎兒外周動脈收縮，引起右心壓力增高，使胎兒出現(xiàn)短暫性三尖瓣反流。（2）系統(tǒng)超聲檢查可能促發(fā)胎兒呼吸運(yùn)動增加、行為狀態(tài)改變及心律失常的發(fā)生，通過回心血量和胸腔內(nèi)壓的改變，短暫性地改變MCA血流動力學(xué)，導(dǎo)致MCA舒張末期血流缺失或反向［8］。（3）短暫性腦血管收縮也可導(dǎo)致MCA舒張末期血流缺失或反向［8］。

正常妊娠胎兒MCA血流各測值均隨孕齡增長而呈下降趨勢，說明胎兒腦血管隨孕齡增長逐漸發(fā)育，管徑增粗、阻力下降，胎兒腦血流量增加，血液供氧量增加。但是當(dāng)胎兒出現(xiàn)缺血、缺氧時(shí)，臍動脈、腎動脈、腹主動脈血流阻力指標(biāo)升高，而MCA血流阻力指標(biāo)降低，流速加快，使血流量增加2～3倍，以保障腦的血液供應(yīng)，此現(xiàn)象稱為“腦保護(hù)效應(yīng)”［9-10］。對胎兒進(jìn)行MCA、UA血流動力學(xué)觀察，可于產(chǎn)前了解胎兒是否存在宮內(nèi)缺氧。本研究通過對UA不同段的選擇測量，最終確定臍輪部檢測效果較佳，能準(zhǔn)確反映胎兒血氧狀態(tài)，值得臨床推廣使用。

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