可動(dòng)式跨關(guān)節(jié)外固定架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察

王 攀（四川省宜賓市第二人民醫(yī)院南區(qū)骨科 644000）

多種原因可導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端骨折，其為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一。由于肘部解剖結(jié)構(gòu)特殊，前肢旋轉(zhuǎn)活動(dòng)主要由肘部關(guān)節(jié)支配，若發(fā)生骨折，術(shù)后制動(dòng)時(shí)間過長，可嚴(yán)重影響肘部功能［1］，在手術(shù)治療前應(yīng)充分考慮術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和早期的功能鍛煉。本文應(yīng)用可動(dòng)式跨關(guān)節(jié)外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定制動(dòng)治療肱骨遠(yuǎn)端骨折，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年12月至2013年1月本院骨科的肱骨遠(yuǎn)端骨折患者100例，患者年齡18～55歲，平均年齡（36.4±5.4）歲，其中男51例，女49例，患者均于傷后6h內(nèi)送入醫(yī)院。所有患者均為單側(cè)新鮮骨折，其中左側(cè)68例，右側(cè)32例。骨折原因：撞擊傷42例、跌落傷26例、壓傷14例、其他因素18例；開放性32例，其余為閉合性。骨折類型為髁間骨折34例、肱骨外上髁骨折45例、骨折伴脫位21例。按手術(shù)方法不同將患者分為兩組，對照組50例患者采用傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定方法，其中男36例，女14例，年齡31～52歲，平均年齡（40.3±3.7）歲。其余50例患者作為觀察組采用針對性內(nèi)外固定聯(lián)合有限內(nèi)固定方法，其中男34例，女16例，年齡35～55歲，平均年齡（41.2±2.5）歲?；颊唧w征穩(wěn)定，手術(shù)耐受性較好，同時(shí)簽訂知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2治療方法對照組先體外復(fù)位，完成麻醉后，暴露創(chuàng)傷面，使用傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定方法。實(shí)驗(yàn)組臂叢神經(jīng)麻醉后，根據(jù)骨折方式不同采用針對性內(nèi)外固定方法，脫位者先復(fù)位。（1）開放性骨折患者，徹底清創(chuàng)后充分暴露骨折斷端進(jìn)行復(fù)位。并注意保護(hù)周圍血管，游離尺、橈神經(jīng)。復(fù)位后置入螺釘固定，于各段固定2～3枚螺釘，當(dāng)置入遠(yuǎn)端時(shí)，應(yīng)避免傷及橈神經(jīng)。閉合傷口后在外側(cè)固定可動(dòng)式跨關(guān)節(jié)外固定架，先在肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心處由外向內(nèi)固定一枚克氏針，然后套入固定架活動(dòng)中心孔，調(diào)整固定架連接桿，跨于肱骨和尺骨背外側(cè)，分別在中段固定螺釘，然后去除肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心處克氏針，檢查固定架是否穩(wěn)定，并進(jìn)行調(diào)節(jié)。（2）閉合性骨折者，伸直患側(cè)上肢，進(jìn)行手法復(fù)位，復(fù)位滿意后，于骨折皮膚反射處行小切口，加壓固定2枚螺釘。固定后安裝外固定支架，固定方法同開放性骨折，閉合小切口。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后積極使用抗菌藥物預(yù)防感染，同時(shí)口服療骨膠囊、消炎痛和其他活血化淤藥。每周用雙氯苯雙胍己烷擦洗外固定螺釘2次。術(shù)后定期X線片檢查，觀察復(fù)位恢復(fù)情況。術(shù)后第2天開始活動(dòng)患肢，2周后進(jìn)行肩肘功能鍛煉，根據(jù)活動(dòng)范圍調(diào)節(jié)連接桿，掌握注意事項(xiàng)，恢復(fù)后拆除內(nèi)外固定。術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較患肢功能恢復(fù)情況。

1.4 評定療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Morrey分?jǐn)?shù)［2］將肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況分級，其中疼痛程度30分、活動(dòng)范圍37分、肌力恢復(fù)15分、正常生活12分。90～100分為優(yōu)秀，80～89分為良好，70～79分為可，低于70分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 骨折恢復(fù)情況及肘關(guān)節(jié)功能情況比較 觀察組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)秀者34例（68%），功能評分均分（83.4±5.3）分，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組間肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（n）

2.2 術(shù)后不良反應(yīng)和骨折愈合時(shí)間比較觀察組尺橈神經(jīng)損傷4例，感染3例，骨折愈合時(shí)間為（4.6±1.5）月，與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組間術(shù)后不良反應(yīng)和骨折愈合時(shí)間比較

3 討 論

肘部關(guān)節(jié)為獨(dú)立關(guān)節(jié)腔，包括肱尺、肱橈、尺橈關(guān)節(jié)，主宰上肢屈曲、伸張范圍和角度，具有靈活性強(qiáng)的特點(diǎn)。肘部關(guān)節(jié)與周圍組織連接密切，損傷后常造成軟組織損傷，由于其靈活性強(qiáng)的特點(diǎn)，非手術(shù)治療難以獲得滿意的復(fù)位效果，因此一旦肘關(guān)節(jié)損傷后常采用手術(shù)治療，固定骨折部位，避免造成再次傷害或移位。有學(xué)者認(rèn)為隨著制動(dòng)時(shí)間的延長，關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率明顯提高，已成為影響患肢術(shù)后功能恢復(fù)的主要危險(xiǎn)因素，所以醫(yī)學(xué)上一般將制動(dòng)時(shí)間控制在3周以內(nèi)。同時(shí)，復(fù)位過程中還容易造成尺、橈神經(jīng)和血管損傷，影響血供，術(shù)后愈合困難，易發(fā)生復(fù)位畸形等不良后果，增加手術(shù)治療難度。肱骨遠(yuǎn)端骨折常涉及肘部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，粉碎及移位較為嚴(yán)重，為治療造成很大難度，醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)普遍認(rèn)為早期治療，正確處理，解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定并進(jìn)行早期功能鍛煉是促進(jìn)功能恢復(fù)的關(guān)鍵，并可有效避免不良反應(yīng)的發(fā)生［3-5］。

近年來，越來越多的學(xué)者認(rèn)為早期切開復(fù)位是解決肱骨遠(yuǎn)端骨折的有效方案，常用的方法有“Y”型鋼板、克氏針、單鋼板及雙鋼板等，然而這些方法均有其局限性和缺點(diǎn)。簡單內(nèi)固定或堅(jiān)強(qiáng)釘板固定后，部分患者因抵壓引起骨片移位，造成后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)畸形；石膏或小夾板外固定無法消除因肌肉牽拉對骨折片的影響。Papaioannou等［6］報(bào)道了采用石膏固定加切開復(fù)位克氏針治療的21例肱骨髁間骨折患者的治療情況，其優(yōu)良率僅38%，原因是由于此種治療方法對于“低髁”部位的粉碎性骨折僅僅靠遠(yuǎn)端的1～2枚螺釘固定，遠(yuǎn)端把持力度不夠，不能有效控制髁部的立體結(jié)構(gòu)，即使早期便開始功能鍛煉和恢復(fù)，也無法控制骨折遠(yuǎn)端的翻轉(zhuǎn)和內(nèi)翻。最近的研究認(rèn)為韌帶和關(guān)節(jié)破損后，隨著關(guān)節(jié)的制動(dòng)即進(jìn)入了一種高速的修復(fù)狀態(tài)，但是由于在此種情況下修復(fù)的韌帶和關(guān)節(jié)囊膠原纖維的排列是非定向且雜亂無章的，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的喪失［7］。因此，尋找一種具有良好固定效果且有助于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的手術(shù)方案，對肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療和預(yù)后具有非常重要的意義。

鋼板內(nèi)固定容易破壞血管，需要過度剝離骨膜，再次損傷骨折組織，影響患肢預(yù)后效果。此外，骨折移位后，肘部關(guān)節(jié)穩(wěn)定性僅靠螺釘或克氏針內(nèi)固定是達(dá)不到固定標(biāo)準(zhǔn)的，因此應(yīng)附加有效外固定方法，通過內(nèi)外固定聯(lián)合解決患肢穩(wěn)定性與早期活動(dòng)之間的矛盾，達(dá)到理想的功能恢復(fù)水平［8-10］?？蓜?dòng)式跨關(guān)節(jié)外固定架聯(lián)合有限內(nèi)固定一方面彌補(bǔ)了石膏、小夾板固定力量不足的缺憾，能夠達(dá)到高度穩(wěn)定性，另一方面可有效消除對骨折側(cè)的抵壓力，有效防止扭應(yīng)力和剪應(yīng)力的發(fā)生，以達(dá)到穩(wěn)定骨折，改善愈合環(huán)境。有限內(nèi)固定還可避免對血管和橈神經(jīng)的損傷，對血供和骨膜起到一定的保護(hù)作用。可動(dòng)式跨關(guān)節(jié)外固定支架結(jié)構(gòu)獨(dú)特，穩(wěn)定性好，并且經(jīng)生物力學(xué)證實(shí)具有較強(qiáng)抗壓力和活動(dòng)能力，二者結(jié)合，可以做到堅(jiān)強(qiáng)固定，骨折移位少，關(guān)節(jié)活動(dòng)好，愈合率高［11-13］。本研究中，觀察組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)秀者34例，功能評分均分（83.4±5.3）分，明顯高于對照組（P＜0.05）；觀察組尺橈神經(jīng)損傷4例，感染8例，骨折愈合時(shí)間為（4.6±1.5）月，與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明可動(dòng)式跨關(guān)節(jié)外固定架聯(lián)合有限內(nèi)固定具有很好的臨床效果。

綜上所述，可動(dòng)式跨關(guān)節(jié)外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端骨折具有固定牢靠、操作簡便、創(chuàng)傷較小且治療和預(yù)后效果明顯的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床中加以推廣應(yīng)用。

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