重癥監(jiān)護(hù)病房鮑曼不動(dòng)桿菌醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查與對(duì)策分析

王國(guó)琴，古滿平（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400016）

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者病情危重，加之人工氣道的建立、有創(chuàng)呼吸機(jī)等輔助呼吸設(shè)備的應(yīng)用、廣譜抗菌藥物的使用和住院時(shí)間長(zhǎng)等多種因素，使ICU成為醫(yī)院感染，尤其是多藥耐藥菌所致醫(yī)院感染的高發(fā)部門。近年來(lái)，鮑曼不動(dòng)桿菌（ABA）已成為醫(yī)院感染的主要條件致病菌［1］。隨著抗菌藥物的廣泛使用和侵入性診療操作的普及，多藥耐藥ABA必將引起越來(lái)越多的醫(yī)院感染暴發(fā)流行［2］。2012年7月28日至8月5日，本科發(fā)生了4例ABA所致下呼吸道感染暴發(fā)，現(xiàn)將相關(guān)因素分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年7月28日至8月5日本科ICU共收治28例住院患者，其中4例發(fā)生ABA所致下呼吸道感染；4例患者中，男2例、女2例，年齡最大85歲，最小46歲。1例為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）確診患者，且合并有慢性呼吸衰竭、肺部感染和糖尿病，1例診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，2例診斷為重癥急性胰腺炎。1例處于昏迷狀態(tài)，3例使用鎮(zhèn)靜劑。3例行氣管插管，1例行氣管切開(kāi)，均使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，且使用時(shí)間超過(guò)48h。

1.2 暴發(fā)經(jīng)過(guò)4例患者入院72h后出現(xiàn)發(fā)熱（體溫大于或等于38℃）、痰多、外周血白細(xì)胞水平升高、雙肺散在濕啰音等癥狀和體征，連續(xù)2次以上痰培養(yǎng)都檢出ABA。1例患者（78歲）于7月17日入院，入院當(dāng)天行氣管切開(kāi)，7月17日痰培養(yǎng)為無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，7月20日出現(xiàn)下呼吸道感染癥狀，痰培養(yǎng)檢出ABA，考慮為醫(yī)院感染，后續(xù)痰培養(yǎng)亦檢出ABA。4例患者痰標(biāo)本培養(yǎng)檢出的耐藥菌株具有相同的耐藥菌譜，藥敏試驗(yàn)結(jié)果均對(duì)頭孢唑啉、頭孢替坦、呋喃妥因、氨芐西林、亞胺培南、美羅培南耐藥，對(duì)阿米卡星、妥布霉素敏感。

1.3 確認(rèn)感染暴發(fā)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及病原學(xué)檢測(cè)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合《醫(yī)院感染管理辦法》中關(guān)于醫(yī)院感染暴發(fā)的定義（在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例或3例以上同種、同源感染的病例現(xiàn)象稱為感染暴發(fā)），判斷為醫(yī)院感染暴發(fā)。

1.4 感染暴發(fā)誘發(fā)因素分析分析有可能導(dǎo)致感染暴發(fā)的環(huán)境因素、工作人員因素、患者因素，結(jié)合該次感染暴發(fā)涉及的4例患者病原學(xué)檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)可能存在的感染來(lái)源進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 感染暴發(fā)危險(xiǎn)因素分析結(jié)果（1）環(huán)境及儀器因素：醫(yī)院病房工作人員進(jìn)出頻繁，探視者人數(shù)多，極易造成空氣中細(xì)菌密度增大，不利于醫(yī)院感染的控制。呼吸機(jī)回路非一次性使用，在上一位患者使用后，經(jīng)500mg／L含氯消毒液浸泡30 min、沖洗晾干即給下一位患者使用。如果在消毒過(guò)程中存在管路漂浮在消毒液上方或管路內(nèi)未灌滿消毒液等情況，極有可能造成消毒不徹底而導(dǎo)致交叉感染。呼吸機(jī)溫濕化裝置的消毒方法與呼吸機(jī)回路消毒方法相同。頻繁使用的呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等設(shè)備面板消毒不達(dá)標(biāo)，75%乙醇擦拭消毒不徹底。（2）工作人員因素：新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員和實(shí)習(xí)學(xué)生尚未具備全面的感染防控意識(shí)，醫(yī)療、護(hù)理操作行為不規(guī)范，主要表現(xiàn)為吸痰、氣管切開(kāi)、換藥等操作過(guò)程中未嚴(yán)格按無(wú)菌操作規(guī)范進(jìn)行，不戴或不正確佩戴口罩、帽子，不修剪指甲，缺乏無(wú)菌區(qū)域概念。手衛(wèi)生依從性差，體現(xiàn)在以佩戴手套代替手衛(wèi)生、接觸患者前未進(jìn)行手部消毒、接觸患者后洗手方法不正確等。與此同時(shí)，1名護(hù)士有可能需同時(shí)護(hù)理多位患者，工作繁忙，上一位患者護(hù)理操作完畢后未及時(shí)洗手即對(duì)下一位患者進(jìn)行護(hù)理操作，易造成交叉感染。大多數(shù)護(hù)工也缺乏醫(yī)院感染知識(shí)，尤其是手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)，在日常工作中無(wú)法嚴(yán)格執(zhí)行各種相關(guān)規(guī)范操作要求，忽略了洗手或洗手方法不正確。（4）患者因素：4例患者均建立人工氣道，喪失了咳嗽、咳痰的能力，導(dǎo)致痰液在呼吸道積聚，為細(xì)菌定植和繁殖提供了有利條件。4例患者均有呼吸道的侵入性操作，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)分析采用隨機(jī)采樣分析的方法對(duì)ICU進(jìn)行了環(huán)境監(jiān)測(cè)，不同來(lái)源標(biāo)本ABA檢出陽(yáng)性情況見(jiàn)表1。

表1 不同環(huán)境標(biāo)本ABA檢出陽(yáng)性情況

2.3 病原學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果4例患者痰培養(yǎng)均檢出ABA，且致病菌株具有相同的藥敏譜，對(duì)頭孢唑啉、頭孢替坦、呋喃妥因、氨芐西林、亞胺培南、美羅培南耐藥，對(duì)阿米卡星、妥布霉素敏感。

2.4 感染來(lái)源分析結(jié)果此次ABA引起的醫(yī)院感染暴發(fā)的感染源來(lái)自1例住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20d的患者。該例患者于2012年7月17日入住ICU，7月20日首次痰培養(yǎng)檢出ABA，后續(xù)痰培養(yǎng)持續(xù)檢出ABA，其藥敏譜與分離自其他3例患者的菌株完全相同。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)亦從醫(yī)務(wù)人員及護(hù)工手、醫(yī)務(wù)人員工作服、呼吸機(jī)回路、呼吸機(jī)按鈕、監(jiān)護(hù)儀面板、吸痰小瓶、床頭桌面、工作人員拖鞋底等采樣標(biāo)本中檢出ABA，故推測(cè)此次感染暴發(fā)的原因?yàn)楹粑鼨C(jī)回路非一次性使用及醫(yī)務(wù)人員手污染引起的交叉?zhèn)鞑ァ?/p>

3 討 論

3.1 易感因素（1）患者因素：本次感染暴發(fā)涉及的4例患者均為高危人群，年齡大、住院時(shí)間長(zhǎng)、基礎(chǔ)疾病多、病情危重、均建立人工氣道、均使用有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，因此具有高度易感性。（2）醫(yī)源因素：呼吸機(jī)回路非一次性使用，侵入性操作未達(dá)到嚴(yán)格無(wú)菌，醫(yī)務(wù)人員接觸患者時(shí)未穿隔離衣，新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員和實(shí)習(xí)學(xué)生缺乏醫(yī)院感染知識(shí)，護(hù)工文化層次低，經(jīng)培訓(xùn)后仍不能完全掌握醫(yī)院感染知識(shí)。（3）環(huán)境因素：病房地面、床頭桌面、床單元，以及呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵面板等消毒不達(dá)標(biāo)。

3.2 對(duì)策

3.2.1 患者的管理 將4例ABA感染患者隔離于2間病房（每2人1間），床間距大于1m，每班設(shè)專職隔離護(hù)士，穿隔離衣上崗，探視人員、會(huì)診醫(yī)師接近患者時(shí)均穿隔離衣。醫(yī)療和護(hù)理病歷牌及床尾均粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，提醒各級(jí)醫(yī)護(hù)人員采取接觸隔離措施。本次環(huán)境監(jiān)測(cè)顯示鼻拭子標(biāo)本ABA檢出率為13.3%，因此，可以認(rèn)為上呼吸道感染是造成感染暴發(fā)的因素之一。有研究也表明，聯(lián)合采用聲門下方吸引、口腔沖洗加擦拭法對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行口腔護(hù)理，能有效預(yù)防和降低醫(yī)院感染的發(fā)生［3］。使用抑菌氯已定進(jìn)行口腔護(hù)理，能有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生［4］。本科對(duì)機(jī)械通氣患者采用口腔沖洗加擦拭法進(jìn)行口腔護(hù)理，口腔護(hù)理液選用抑菌氯已定，并進(jìn)行聲門下方吸引。

3.2.2 患者物品的管理 一般醫(yī)療器械（如：聽(tīng)診器、體溫計(jì)等）專人專用，每班醫(yī)護(hù)人員使用前均采用1 000mg／L含氯制劑反復(fù)擦拭消毒；重復(fù)使用的醫(yī)療用品（如：深靜脈穿刺包、拆線包、氣管插管包等）每次使用完畢后，須在床旁用雙層醫(yī)療垃圾袋密封，標(biāo)識(shí)清楚，送供應(yīng)室消毒滅菌；換下的床單、被套、衣物等采用雙層醫(yī)療垃圾袋密封，送洗滌室進(jìn)行回收處理；床單元所有垃圾按感染性醫(yī)療垃圾處理，用雙層醫(yī)療垃圾袋密封，由專人收取和處理。

3.2.3 規(guī)范醫(yī)護(hù)人員操作行為，提高手衛(wèi)生依從性 要求各級(jí)醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)侵入性操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。本次環(huán)境監(jiān)測(cè)顯示吸痰小瓶來(lái)源標(biāo)本ABA檢出率為88.9%。因此，本科ICU取消了吸痰小瓶的使用，改用佩戴一次性無(wú)菌手套吸痰或密閉式吸痰。采用密閉式吸痰的患者，每日更換密閉式吸痰管。氣管切口處換藥時(shí)全部采用安爾碘進(jìn)行消毒。本次環(huán)境監(jiān)測(cè)還顯示護(hù)工手來(lái)源標(biāo)本ABA檢出率為60.0%，醫(yī)務(wù)人員手來(lái)源標(biāo)本ABA檢出率為28.0%。因此，本科ICU加強(qiáng)了對(duì)新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員和實(shí)習(xí)學(xué)生手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握洗手指征，并加大督查力度；對(duì)護(hù)工進(jìn)行反復(fù)多次培訓(xùn)，并采取“一對(duì)一”，即一位護(hù)士負(fù)責(zé)培訓(xùn)一名護(hù)工的方式，隨時(shí)進(jìn)行督查。有研究表明，洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的方法，認(rèn)真洗手可使醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低30%［5］。提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，能有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生［6］。

3.2.4 加強(qiáng)呼吸機(jī)的管理 本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示呼吸機(jī)回路來(lái)源標(biāo)本ABA檢出率為37.5%，以往也有類似報(bào)道［7-8］。對(duì)呼吸機(jī)回路采用一次性使用且每周更換，有明顯痰液等污染時(shí)立即更換；每日更換空氣過(guò)濾器，溫濕化裝置送供應(yīng)室消毒滅菌；每班醫(yī)護(hù)人員均采用75%乙醇對(duì)呼吸機(jī)按鈕進(jìn)行反復(fù)擦拭；保持呼吸機(jī)回路積水杯向下，并及時(shí)傾倒積水；溫濕化裝置加水方式采用輸液器密閉加水，以降低污染機(jī)會(huì)。

3.2.5 病房環(huán)境管理 本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，床頭桌面、監(jiān)護(hù)儀面板、醫(yī)務(wù)人員工作服及工作人員拖鞋底來(lái)源標(biāo)本ABA檢出率分別為25.0%、12.5%、12.0%和6.7%。因此，病房環(huán)境和儀器污染嚴(yán)重是造成感染暴發(fā)的因素之一。為此，本科ICU采取了以下措施：病房暫停收治新患者，將病情相對(duì)較輕的未感染患者暫時(shí)分流至其他病房；控制進(jìn)入病房的工作人員數(shù)量，減少探視人員數(shù)量，規(guī)定每天只許一人探視；對(duì)病房環(huán)境實(shí)施全面清潔消毒，地面、門窗、把手、床頭桌面、床單元等采用1 000mg／L含氯制劑擦拭消毒，每日拖地、擦桌兩次，早晚各一次，毛巾一床一用；頻繁接觸的表面，如儀器的按鈕、操作面板，每班醫(yī)護(hù)人員用75%乙醇反復(fù)擦拭；醫(yī)護(hù)人員佩戴一次性口罩、帽子后方可上崗，工作服每天更換，每天下班后用1 000 mg／L含氯制劑擦拭拖鞋底；采用多功能動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)進(jìn)行連續(xù)空氣消毒。有研究表明，多功能動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)能在人員活動(dòng)情況下較好地解決空氣消毒的問(wèn)題，明顯優(yōu)于紫外線空氣消毒，具有安全、有效、無(wú)毒、無(wú)害等優(yōu)點(diǎn)，是進(jìn)行ICU環(huán)境消毒的理想方法［9-10］。

3.2.6 敏感抗菌藥物的應(yīng)用 根據(jù)致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)4例ABA下呼吸道感染患者選用敏感抗菌藥物阿米卡星與妥布霉素聯(lián)合治療。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑前掌握合理用藥知識(shí)，明確給藥次數(shù)和間隔時(shí)間，在用藥過(guò)程中自覺(jué)按規(guī)定時(shí)間給藥，同時(shí)積極觀察患者病情、療效及不良反應(yīng)，并及時(shí)向醫(yī)師提供停藥或換藥的依據(jù)，以最大限度地提高抗菌藥物的使用效果，縮短用藥時(shí)間。

3.3 應(yīng)用效果通過(guò)采取以上措施，有效地阻止了ABA在ICU的擴(kuò)散，未再出現(xiàn)新發(fā)感染患者，感染疫情得到了有效控制，4例患者均全部治愈。

綜上所述，ABA臨床感染和耐藥現(xiàn)狀在ICU患者中日益嚴(yán)重，且治療方法十分有限，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視［11］。通過(guò)規(guī)范醫(yī)護(hù)人員操作行為，加強(qiáng)對(duì)病房環(huán)境、儀器設(shè)備、患者及探視者等的管理，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，能有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。此外，醫(yī)護(hù)人員還需積極配合感染控制科的專職人員，在ICU開(kāi)展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，對(duì)感染患者做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療、早報(bào)告，避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。

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