高滲性非酮癥高血糖性昏迷42例搶救及護(hù)理體會(huì)

陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科（咸陽(yáng)712000） 寧 瑜 胡雅婷 茍小林

我科室于2008年1月至2013年11月采用胃腸道聯(lián)合靜脈補(bǔ)液的方法治療高滲性非酮癥高血糖性昏迷患者42例，取得良好治療效果，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組選擇高滲性昏迷患者42例，隨機(jī)分為兩組。其中鼻飼組：22例（男14例，女8例），平均年齡49．62±1．88歲，出現(xiàn)精神癥狀7例，意識(shí)障礙11例。對(duì)照組：20例（男13例，女7例），平均年齡為51．04±2．17歲，出現(xiàn)精神癥狀5例，意識(shí)障礙9例。兩組患者入院時(shí)的主要生化指標(biāo)比較無(wú)顯著性差異（P＜0．05），具有可比性。

2 急救方法

2．1 合理補(bǔ)液擴(kuò)容，糾正高滲狀態(tài)

2．1．1 補(bǔ)液性質(zhì)：對(duì)照組采用單純靜脈補(bǔ)液，雙靜脈通道，參照劉萍等方法根據(jù)血漿滲透壓和血鈉測(cè)定結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)液［1］。若無(wú)消化道大出血，鼻飼組在迅速建立靜脈通道的同時(shí)應(yīng)早期留置胃管，定時(shí)定量鼻飼38～39℃的溫開(kāi)水，補(bǔ)液總量的2／5［2］，可以經(jīng)胃腸道補(bǔ)充，一般50～200ml／h。也可以使用微量泵持續(xù)24h注入［3］，速度為80～100ml／h，可減少胃潴留與反流的發(fā)生。當(dāng)血糖≤13．9mmol／L時(shí)，可毎4～6h鼻飼米湯和面糊。

2．1．2 補(bǔ)液量：根據(jù)患者體內(nèi)水占體重的60%，可估算患者的失水量：患者的失水量（L）＝病前體重（kg）×0．6×0．25×1000。

2．1．3 補(bǔ)液速度：估計(jì)補(bǔ)液量，前2h補(bǔ)1～2L，前4h輸入補(bǔ)液量的1／3，其余在24h內(nèi)補(bǔ)足［4］。也可按補(bǔ)液量為體重的10%，補(bǔ)液速度本著先快后慢的原則，一般前2h補(bǔ)液2000ml（視心臟情況而定），12h輸入液體總量的1／2，余量在以后的24h內(nèi)給予［1］。

2．2 胰島素的應(yīng)用 大劑量胰島素易導(dǎo)致血糖下降太快太低，引起腦水腫，增加病死率［5］。靜脈應(yīng)用小計(jì)量胰島素是目前治療本癥最常用的方法［6］。本科室采用輸液泵持續(xù)小劑量靜脈泵入胰島素的方法，通常為0．1U／（kg·h），并根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素用量，使血糖每小時(shí)下降3．3～5．6mmol／L為宜，當(dāng)血糖下降至16．7mmol／L時(shí)改輸葡萄糖胰島素液［按G∶I＝（2～4∶1）］，病情改善，患者神志清醒后給予皮下注射胰島素控制血糖，然后再轉(zhuǎn)為常規(guī)治療。

2．3 監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、酸堿平穩(wěn) 監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，正確選擇輸液種類(lèi)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量。補(bǔ)鉀量應(yīng)以血鉀、腎功能、尿量而定。補(bǔ)鉀可選擇靜脈途徑，亦可自胃管內(nèi)補(bǔ)鉀［7］。當(dāng)pH＜7．1的嚴(yán)重酸中毒者予碳酸氫鈉靜脈滴注。高滲性非酮癥高血糖性昏迷最常見(jiàn)的并發(fā)癥是感染，應(yīng)根據(jù)感染的部位，經(jīng)驗(yàn)用藥，選擇敏感抗生素；積極防治休克、心律失常、心力衰竭、腎衰竭、腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 護(hù)理方法 常規(guī)應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀全面監(jiān)測(cè)患者生命體征，并準(zhǔn)確記錄24h出入量。密切監(jiān)測(cè)患者血糖、電解質(zhì)及腎功能，做到準(zhǔn)確采血、及時(shí)送樣。本科室采用強(qiáng)生血糖儀快速檢測(cè)指末血糖，準(zhǔn)確、快速，及時(shí)根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量。昏迷患者應(yīng)仰臥，頭偏向一側(cè)，并將舌向前拉出勿使后墜阻塞氣道，及時(shí)吸痰。鼻飼食物前應(yīng)先抽吸胃液，確定胃管在胃內(nèi)再緩慢注入，每次注入量不得超過(guò)200ml，還應(yīng)注意食物的溫度及注入速度。床頭抬高30度以上，防止反流、誤吸的發(fā)生。密切觀察記錄尿液的顏色、性質(zhì)、量，保持尿管及會(huì)陰部清潔。同時(shí)干燥，預(yù)防皮膚感染和壓瘡發(fā)生［8］。護(hù)士應(yīng)重視患者及家屬的心理變化，多與患者及家屬溝通，語(yǔ)言親切、態(tài)度誠(chéng)懇，并告知患者本癥可完全預(yù)防，重點(diǎn)在于防止各種誘發(fā)因素，消除其緊張恐懼心理，以便在執(zhí)行各種治療護(hù)理措施時(shí)取得患者及家屬的密切配合。要從實(shí)際情況出發(fā)，對(duì)患者施行有針對(duì)性的健康教育，提供其自我管理能力，這在很大程度上能提高糖尿病患者的治療效果，減少并發(fā)癥［9］。在平時(shí)生活中，患者要調(diào)整好自己的心態(tài)，飲食要有規(guī)律，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持用藥，定期監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)情況。并教會(huì)病人正確血糖儀、胰島素注射法及合理使用降糖藥。此外，還應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染，定期復(fù)診。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料均用以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的變量經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換使之正態(tài)化后再分析，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)比較 見(jiàn)附表。兩組患者血糖、尿素氮、血漿滲透壓均有顯著降低（P＜0．01），但以鼻飼組為最顯著（P＜0．01）。

2 兩組患者臨床療效比較 ①治療72h內(nèi)，鼻飼組22例中19例血漿滲透壓下降到320mmol／L以下，占86．36%；對(duì)照組20例中11例血漿滲透壓下降到320mmol／L以下，占55%，兩組相比有極顯著差異性（P＜0．01）。②鼻飼組中治愈19例，死亡2例，對(duì)照組中治愈15例，死亡5例，兩組病死率比較也有極顯著性差異（P＜0．01）。

附表 兩組生化指標(biāo)治療前后比較（±s）

附表 兩組生化指標(biāo)治療前后比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0．05；＊＊P＜0．01

組 別 治療時(shí)間 n 血糖（mmol／L） 鈉（μmol／L） 鉀（mmol／L） 尿素氮（mmol／L）血漿滲透壓（mmol／L鼻飼組 治療前 22 39．9±7．8 155．3±6．9 4．6±2．3 22．5±4．1 331．7）±21．4治療后 22 10．4±3．1＊＊ 141．6±2．8＊ 3．6±1．7 8．6±1．4＊＊ 304．4±10．2＊＊對(duì)照組 治療前 20 38．7±8．0 154．1±7．1 4．5±1．9 21．9±4．6 329．5±18．9治療后 20 18．3±5．2 151．0±3．4 3．8±1．6 17．7±3．9 326．2±12．6

討 論

高滲性非酮癥高血糖性昏迷與糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是最常見(jiàn)的、危及生命的糖尿病并發(fā)癥。兩者的代謝紊亂截然不同，但兩者可能同時(shí)存在，內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分，以便在搶救和治療時(shí)有所偏重。

診斷明確后，正確合理的治療是搶救成功的關(guān)鍵，而補(bǔ)液治療則是搶救成功的基礎(chǔ)。搶救時(shí)大量、快速補(bǔ)液容易加重心、腎負(fù)擔(dān)，引起腦水腫而死亡，應(yīng)著重預(yù)防［3］。另外大量輸入低滲液體可引起溶血；故護(hù)理人員一定要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格控制補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度；除靜脈補(bǔ)液外，目前尚有報(bào)道采用血液透析或血液濾過(guò)、連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(guò)（CVVHF）、結(jié)腸輸液、胃管補(bǔ)液［10］等多種搶救方式，除傳統(tǒng)靜脈外，本科室均采用胃管聯(lián)合補(bǔ)液，效果顯著，有眾多優(yōu)點(diǎn)。

高滲性昏迷患者的降糖均使用普通胰島素，但關(guān)于胰島素應(yīng)用的時(shí)機(jī)及方式仍有爭(zhēng)議。幾年前的胰島素應(yīng)用偏向于靜脈輸注或先用微量泵泵入，待血糖降至16．7mmol／L后可改用5%葡萄糖液加入適量胰島素靜脈輸注，因?yàn)樾┝恳葝u素持續(xù)靜脈輸注可使血糖平穩(wěn)下降，較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等。在搶救開(kāi)始時(shí)，我科即使用微量泵持續(xù)泵入小劑量胰島素，可模擬胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進(jìn)餐時(shí)的脈沖式釋放，維持血糖水平平穩(wěn)下降。高滲患者血容量不足，周?chē)h(huán)不良，皮下注射胰島素時(shí)不能穩(wěn)定維持血中胰島素的有效濃度，而且循環(huán)回復(fù)后，大量胰島素進(jìn)入血中，將引起低血糖而誘發(fā)并發(fā)癥，故在搶救一開(kāi)始就使用持續(xù)泵入胰島素是強(qiáng)化治療非酮癥高滲性昏迷的最佳手段，而且更方便根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，提高了搶救成功率。

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