呼吸機相關(guān)性肺炎的影響因素Logistic回歸分析

張丹丹，張 平，張紅桂

呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）是ICU 中最常見的難治性的醫(yī)院獲得性感染，是機械通氣最主要的嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報道，ICU中VAP的發(fā)生率為8%～28%，死亡率為8%～76%［1］，是醫(yī)院獲得性感染病人死亡的首要原因。它可以顯著增加發(fā)病率和死亡率，延長機械通氣時間和住院時間，增加醫(yī)療服務(wù)成本，形成惡性循環(huán)。本研究收集2011年1月—2013年6月發(fā)生的VAP 53例，現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 某三級甲等醫(yī)院中心ICU 2011年1月—2013年6月共有417例病人使用呼吸機＞48h，其中53例發(fā)生VAP，發(fā)生率12.7%，男45例，女8例，年齡7歲～95歲（55.4歲±16.1歲）。機械通氣時間2d～46d，氣管插管27例，氣管切開8例，先插管后切開18例，全部留置胃管。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］機械通氣48h以上或拔管48h以內(nèi)，病人出現(xiàn)如下2個或2個以上癥狀者：①體溫高于38℃。②白細(xì)胞計數(shù)＞10×109／L或＜4×109／L。③在病人的呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)膿性分泌物，可培養(yǎng)出病原菌。④X線平片上出現(xiàn)新的或進展性病灶。該診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為69%，特異性為75%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0分析數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗及Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例治療與轉(zhuǎn)歸情況 53例VAP病人，共39例治療有效；9例最終轉(zhuǎn)化為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）合并肺纖維化；5例治療無效死亡。

2.2 VAP的病原菌種類分布 53例全部送檢，其中合并感染2例，檢出病原菌55株。其中鮑蔓不動桿菌15例，肺炎克雷白桿菌14例，銅綠假單胞菌11例，大腸桿菌3例，洛菲不動桿菌2例，嗜麥芽窄食單胞菌2例，奇異變形桿菌2例，肺炎鏈球菌2例，金黃色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌1例，黏質(zhì)沙雷菌1例。其中有1例為鮑蔓不動桿菌合并嗜麥芽窄食單胞菌感染，1例為大腸桿菌合并銅綠假單胞菌感染。

2.3 單因素分析 通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，列出10項危險因素分別進行四格表的χ2檢驗，結(jié)果見表1。單因素分析顯示：VAP與基礎(chǔ)疾病、機械通氣時間、人工氣道方式、聲門下吸引、手術(shù)、使用抗生素和誤吸7個因素相關(guān)，而與性別、年齡、是否插入胃管無關(guān)。

2.4 多因素分析 將單因素分析中P＜0.05的7個變量進行Logistic回歸分析，得到的回歸方程為Y＝－7.391＋1.976X1＋2.339X2－4.605X4＋2.123X7。經(jīng)多因素分析篩選出4個變量，即基礎(chǔ)疾病個數(shù)、機械通氣時間、聲門下吸引、誤吸。見表2。

3 討論

本次研究VAP發(fā)生率12.7%，與文獻(xiàn)報道的一致［3］。本組病例中，感染革蘭陰性桿菌比革蘭陽性菌比例大很多，其中以銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌、鮑曼不動桿菌為多，且大部分為多重耐藥。大量使用廣譜抗菌藥物導(dǎo)致了菌株多重耐藥性或二重感染幾率增加，VAP發(fā)生和病人死亡很大程度上歸因于此［4］。因此，獲得細(xì)菌培養(yǎng)資料后應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果制定治療方案，合理使用抗生素，避免多重耐藥菌株的出現(xiàn)。

本研究單因素分析7個因素與VAP可能有關(guān)，Logistic回歸分析引起VAP的危險因素顯示，基礎(chǔ)疾病個數(shù)、機械通氣時間、聲門下吸引、誤吸為VAP的影響因素。其中，聲門下吸引（OR＝0.01，P＜0.001）為 VAP的保護因素。

一般來說，基礎(chǔ)疾病個數(shù)越多，反映出病人免疫功能越低下，發(fā)生醫(yī)院感染的危險越大。機械通氣時間是導(dǎo)致VAP的最大誘因，縮短其時間可以有效地預(yù)防VAP的發(fā)生［5］。有資料顯示，連續(xù)機械通氣的病人發(fā)生獲得性肺部感染的危險性是未用機械通氣的病人的6倍～21倍。機械通氣時間延長1d，發(fā)生VAP的危險性增加1%～3%［6］，本組VAP病例，通氣時間在1周及以上的發(fā)病率高達(dá)88%。所以對機械通氣病人應(yīng)及時評估，盡早選擇合適時機停機，縮短機械通氣時間。

國內(nèi)外不少學(xué)者探討了聲門下吸引與 預(yù) 防 VAP 的 關(guān) 系［7－11］。Tablan等［7，8］證實聲門下吸引能有效降低 VAP的風(fēng)險。Bouza等［9］在一個大型 Meta分析中卻得出了相反的結(jié)論。本組有聲門下吸引的VAP發(fā)病率明顯低于無聲門下吸引，與 Tablan等［7，8］研究 一致。因為機械通氣病人口咽部分泌物易積聚在聲門下區(qū)氣囊上，成為細(xì)菌積聚定植場所。該處細(xì)菌積聚濃度可達(dá)108cfu／mL～1 010cfu／mL，當(dāng)氣囊壓力低于 20 cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），積聚于聲門下的分泌物可漏入或誤吸入呼吸道，誘發(fā)VAP。該處長期氣囊壓迫，血液循環(huán)差，其分泌物中抗菌藥物濃度相對較低，不利于殺滅細(xì)菌。

表1 VAP相關(guān)因素的單因素分析結(jié)果

表2 VAP多因素Logistic回歸分析

多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)早期進行腸道營養(yǎng)可減少VAP發(fā)生，本組病人均放置胃管。但是機械通氣時，病人長期處于平臥位，留置胃管會造成反流、腸道細(xì)菌易位和逆行、誤吸等，從而增加VAP發(fā)病率。目前的護理對策有口腔護理，無禁忌證病人抬高床頭30°～45°［12］，使用經(jīng)口至幽門引流、鼻空腸管，鼻飼前吸痰，鼻飼后30min盡可能不吸痰，局部使用抗生素消除口咽部及胃腸道條件致病菌，應(yīng)用胃動力藥物，避免胃腸脹氣。

此外，VAP的發(fā)生還可能與醫(yī)護人員的手衛(wèi)生情況、環(huán)境、免疫缺陷、免疫抑制、應(yīng)激性潰瘍、抗菌藥物的使用、侵入性操作、消毒隔離是否規(guī)范等有關(guān)。雖然大多數(shù)易感因素難以避免，但大量的研究表明，通過切實可行的預(yù)防措施，可以顯著降低VAP發(fā)生。VAP的預(yù)防應(yīng)針對病原體和傳播途徑入手。降低口咽部細(xì)菌定植，注重抗生素合理使用，可以有效降低耐藥菌的產(chǎn)生和繼發(fā)感染。切斷病原的傳播途徑，如采取半臥位、避免胃腸脹氣防止誤吸和反流、加強呼吸環(huán)路的管理、持續(xù)聲門下引流、盡可能及早停機、縮短ICU住院時間、重視從業(yè)人員的培訓(xùn)和教育、監(jiān)督手衛(wèi)生、消毒隔離的落實等，亦可有效降低VAP發(fā)生率。

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