3種麻醉誘導方式對患者氣管插管應激反應的影響

陳宏英 林 琳 梁淑娟 劉學雙

(河北省秦皇島市第一醫(yī)院麻醉科 河北秦皇島 066000)

起的心血管反應大于切開皮膚，甚至外科手術。全麻誘導和氣管內(nèi)插管可以導致機體的應激反應，出現(xiàn)以交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌增多為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應，使機體分解激素增多，合成激素減少，導致心跳加快、血壓升高、血糖增高等一系列反應，可造成心肌耗氧量和顱內(nèi)壓升高，嚴重者可發(fā)生心律失常，甚至危及患者生命。為保持術中心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定以及術后盡快恢復，我們探討3種麻醉誘導方式對氣管插管時應激反應的抑制作用，為選擇插管時的麻醉誘導方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1～12月在我院行擇期手術的全麻患者120例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為3組。依托咪酯組(E組)，丙泊酚組(P組)，依托咪酯復合丙泊酚組(F組)，每組40例。排除術前有高血壓、冠心病、心律失常的患者。

1.2 麻醉方法 所有患者均于術前30分鐘肌注魯米那鈉100mg、阿托品0.5mg。入室后開放上肢靜脈，輸入乳酸林格氏液，面罩吸氧。誘導時，靜脈注射咪達唑侖0.1mg/kg、芬太尼3μg/kg。E組靜脈注射依托咪酯0.4mg/kg;P組靜脈注射丙泊酚2mg/kg;F組靜脈注射依托咪酯0.2mg/kg+丙泊酚1mg/kg。待患者意識消失后，給予維庫溴銨0.1mg/kg，充分去氮給氧，肌松完全后氣管插管，呼吸機維持呼吸。若誘導中發(fā)生心動過緩(HR＜50次/min)，靜脈注射阿托品0.5mg;發(fā)生低血壓(SBP＜80mmHg)，靜脈注射麻黃素10mg。

1.3 監(jiān)測指標 入室后常規(guī)進行生命體征監(jiān)測，記錄患者在誘導前(T0)、誘導后1分鐘(T1)、誘導后3分鐘(T2)、插管后1分鐘(T3)、插管后3分鐘(T4)、插管后5分鐘(T5)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SPO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)值。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)SPSS 13.0版統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，比較采用t檢驗、重復測量資料的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 3組間年齡和體質(zhì)量均無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 血流動力學的變化 與誘導前(T0)比較:E組在誘導后(T1、T2)血壓、心率無明顯變化(P＞0.05)，在插管后(T3、T4、T5)血壓、心率明顯升高(P＜0.05);P組在誘導后(T1、T2)血壓、心率明顯下降(P＜0.05)，在插管后(T3、T4、T5)血壓、心率無明顯改變(P＞0.05);F組在誘導及插管期間血壓、心率保持平穩(wěn)，無明顯變化(P＞0.05)。組間比較:F組在誘導后(T1、T2)血壓、心率高于 P 組(P＜0.05)，在插管后(T3、T4、T5)血壓、心率低于E組(P＜0.05)，見表2。

2.3 腦電雙頻指數(shù)的變化 誘導后3組患者的BIS值均明顯下降，E組下降程度最低，P組下降程度最高，差異有顯著性(P＜0.05)。氣管插管期間E組的BIS呈一過性上升(P＜0.05);P組和F組均無明顯變化(P＞0.05)，而是呈時間依賴性緩慢回升。見表3。

表1 3組患者一般情況(±s)

表1 3組患者一般情況(±s)

組別 年齡(歲) 體質(zhì)量(kg)E組47.2±9.4 66.3±10.5 P組 46.8±10.4 67.2±9.9 F組48.3±8.2 65.1±11.7

表2 3組患者血流動力學的變化(±s)

表2 3組患者血流動力學的變化(±s)

注:與T0比較，*P ＜0.05;與P組比較，#1 P ＜0.05;與E組比較，#2 P ＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 SBP(mmHg) E 125.1±14.3 117.0±16.4 118.4±17.2 137.7±18.3* 136.9±17.8* 135.2±19.1*P 123.9±13.1 110.6±14.6* 105.4±13.3* 127.1±10.4 124.6±12.2 125.3±11.6 F 124.4±14.8 118.5±13.2#1 119.7±12.6#1 121.6±14.3#2 122.9±11.9#2 121.8±14.6#2 DBP(mmHg) E 76.4±7.7 74.5±7.9 71.1±11.5 84.3±10.2* 83.8±9.6* 83.6±10.3*P 72.7±7.5 62.3±9.7* 60.8±10.1* 78.8±9.6 78.1±8.2 74.2±8.9 F 75.3±7.9 72.7±7.6#1 69.9±8.4#1 76.2±8.6#2 75.9±9.3#2 74.4±9.5#2 MAP(mmHg) E 91.4±7.8 89.2±8.6 90.1±6.9 119.2±9.7* 118.8±7.8* 117.4±8.3*P 89.7±8.4 80.1±7.8* 75.7±6.3* 96.3±6.9 94.2±8.6 92.9±7.8 F 85.2±8.1 79.8±10.3#1 81.6±9.2#1 88.4±5.7#2 86.9±7.4#2 87.1±7.8#2 HR(次/分) E 75.4±10.8 73.5±6.9 72.9±7.6 89.8±9.7* 87.6±10.3* 88.4±11.2*P 76.4±7.7 67.6±7.9* 65.2±6.6* 82.4±10.1 78.8±9.2 77.3±9.8 F 77.2±9.1 75.8±11.2#1 73.4±10.5#1 79.6±9.7#2 77.5±8.4#2 78.3±10.2#2

表3 3組患者腦電雙頻指數(shù)(BIS)的變化(±s)

表3 3組患者腦電雙頻指數(shù)(BIS)的變化(±s)

注:與T0比較，*P ＜0.05;與E組比較，#1 P ＜0.05;與T2比較，#2 P ＜0.05;與T2比較，#3 P ＞0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 E組 90.14±6.95 51.23±6.74* 45.47±7.85* 61.32±12.75*#2 58.43±13.56*#2 59.27±11.93*#2 P組 89.82±9.49 39.51±7.94*#1 36.69±6.16*#1 40.26±9.84*#1#3 42.74±8.25*#1#3 43.96±10.66*#1#3 F組 89.97±8.63 43.79±6.75* 41.80±7.88* 44.04±10.27*#3 46.39±11.69*#3 47.97±13.04*#3

3 討論

氣管插管引發(fā)的心血管應激反應主要是由于操作時喉鏡置入和氣管插管對咽喉、會厭、氣管黏膜等處機械刺激后，引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過度興奮、兒茶酚胺大量釋放。表現(xiàn)為血壓升高、心率增快甚至發(fā)生心律失常等。以使用喉鏡后30～45秒時最為強烈，持續(xù)約3～5分鐘后逐漸恢復至原水平［1］。這種心血管應激反應雖然短暫，但是可能造成嚴重后果。如何使患者平穩(wěn)度過誘導插管期，被很多麻醉醫(yī)生所關注。

3組不同麻醉誘導方式的氣管插管顯示，血流動力學變化以依托咪酯、丙泊酚復合誘導血壓變化最小。丙泊酚是目前常用的一種短效靜脈麻醉藥，具有起效快、作用時間短等特點。很多研究證實:丙泊酚具有很強負性肌力作用;可以直接擴張外周血管平滑肌，降低交感縮血管神經(jīng)活性，導致靜脈張力和外周血管阻力明顯降低［2］;引起血壓下降，心輸出量明顯減少。在本研究中，丙泊酚組誘導后血壓、心率明顯下降，證實了以上結(jié)論。丙泊酚具有擴張外周血管、抑制血管運動中樞及阻斷交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素等效應，從而可抑制氣管插管時心血管應激反應。本研究中，丙泊酚組在插管后血壓、心率與誘導前無明顯變化，也證實了這一結(jié)論。

依托咪酯為快速、短效的乳劑類靜脈麻醉藥，具有起效快，時量相關半衰期短，具有反復使用體內(nèi)無蓄積、停藥后恢復迅速等特點［3］。在常規(guī)劑量下依托咪酯對心肌收縮力、外周壓力感受器及外周血管均無明顯影響，對交感神經(jīng)活性及血壓無明顯抑制作用［4］，誘導時可保持血流動力學穩(wěn)定。但Figueredo E等人經(jīng)研究發(fā)現(xiàn):依托咪酯誘導不能減少氣管插管等刺激引起的血壓和心率波動［5］。在本研究中，E組誘導后血壓、心率前無明顯改變，插管后則明顯升高，也證實了這一點。

由研究可知:丙泊酚對心血管系統(tǒng)有明顯抑制作用，對患者可能造成一定風險，但能滿意抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有效抑制氣管插管時的應激反應;依托咪酯對心血管系統(tǒng)無明顯影響，但不能滿意抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，無法有效抑制插管時的應激反應，可能引起插管后血壓、心率的波動。程華春等發(fā)現(xiàn)［6］，依托咪酯聯(lián)合異丙酚對交感神經(jīng)活性及血壓無明顯抑制。因此，我們把丙泊酚和依托咪酯減量后復合使用，以求達到既保持循環(huán)穩(wěn)定，又能滿意抑制應激反應的目的。研究提示，F(xiàn)組在誘導及插管過程中保持循環(huán)系統(tǒng)和BIS值的穩(wěn)定，獲得比較滿意的效果。

腦電雙頻指數(shù)(BIS)是目前唯一經(jīng)過大樣本、多中心臨床檢驗的用來監(jiān)測麻醉深度的指標，借助BIS監(jiān)測可以將麻醉中知曉的發(fā)生率降低80%以上。目前認為，BIS值于40～65范圍內(nèi)患者可處于較滿意的全麻狀態(tài)［7］。本研究中，3組患者誘導后BIS值均明顯降低，表明麻醉后患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)顯著受到抑制，但程度有差異。E組受抑制程度輕于其他兩組，且不足以對抗插管等傷害刺激對這種中樞抑制作用的部分逆轉(zhuǎn)。

綜上所述，以依托咪酯0.2 mg/kg復合丙泊酚1mg/kg誘導，可保持整個誘導及插管過程循環(huán)系統(tǒng)和BIS值穩(wěn)定，有效抑制插管引起的應激反應。

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［7］程華春，楊 華，邵 蕓，等.依托咪醣、咪達唑侖、異丙酚和硫賁妥鈉對心率變異性和腦雙頻譜指數(shù)的影響［J］.中華麻醉學雜志，2003，23(4):139