臨床輸血病歷管理規(guī)范化與合理用血情況調(diào)查分析

蒲維薇 李建偉

河南省新鄉(xiāng)市中心血站，河南新鄉(xiāng) 453000

臨床輸血病歷是記錄臨床用血的重要載體[1]，也是解決有關(guān)輸血醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵證據(jù)，加強(qiáng)臨床輸血病歷管理是規(guī)范醫(yī)務(wù)人員合理用血的安全措施，以及了解醫(yī)、護(hù)、技人員是否按照輸血相關(guān)法規(guī)、法律指導(dǎo)臨床操作，是否確切保證了輸血的科學(xué)、安全、合理、有效、等相關(guān)情況。主張合理用血，嚴(yán)格掌握用血指征，提倡成分輸血，避免輸注營(yíng)養(yǎng)血、小量血、搭配血等一些傳統(tǒng)輸血舊習(xí)[2]。為了解該市各級(jí)醫(yī)院的合理用血情況和進(jìn)一步規(guī)范臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血病歷書寫、保管等以及合理用血的實(shí)際情況，接受調(diào)查的3家醫(yī)院隨機(jī)抽取2012年1月—2013年1月期間輸血病歷150份進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該市Ⅲ級(jí)甲等醫(yī)院1家，Ⅱ級(jí)醫(yī)院2家接受該次資料調(diào)查取樣分析。病歷年份為2012年1月—2013年1月輸血病歷共150份，其中，Ⅲ級(jí)甲等醫(yī)院輸血病歷70份，2家Ⅱ級(jí)醫(yī)院各40份。外科病歷為72份，內(nèi)科病歷51份，婦科病歷20份，兒科病歷3份，其它科室4份。

1.2 檢查方法

根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《病因書寫基本規(guī)范》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》為依據(jù)[3]，參考WHO 臨床輸血安全委員會(huì)的《臨床合理用血手冊(cè)》以及2012 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部85 令《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》。調(diào)查員本著公正、公平，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的原則，進(jìn)行病歷審查和討論。并記錄調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析對(duì)比。

2 結(jié)果

①3家醫(yī)院都存在著病歷書寫不規(guī)范、記錄不清晰等缺陷[4]，見(jiàn)表1。②3家醫(yī)院都存在著合理用血指征掌握不嚴(yán)格，存在著成分輸血低于全血的傳統(tǒng)用血痕跡。3家醫(yī)院在1年內(nèi)血漿和紅細(xì)胞成份輸血量相似，約為48.5%和49.1%，全血應(yīng)用在Ⅱ級(jí)醫(yī)院較多，占62.7%，血小板輸注量占臨床用血的8.17%。冷沉淀較少，占用血量的7.15%。

表1 病歷記錄缺陷統(tǒng)計(jì)

3 討論

輸血病歷標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理是確保臨床用血安全的保障機(jī)制，病歷是重要的醫(yī)療文書，長(zhǎng)期以來(lái)，人們只注重采供血機(jī)構(gòu)的管理，疏于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化管理[5]。隨著人們維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求也越來(lái)越高，尤其是對(duì)輸血的知情同意權(quán)就更加迫切，輸血前的檢查和準(zhǔn)備工作，輸血申請(qǐng)單、檢驗(yàn)單、記錄單、用血反應(yīng)記錄單等，包括核對(duì)簽名，一點(diǎn)也不能馬虎。做到臨床輸血核對(duì)八知道。要求患者填寫《輸血治療知情同意書》臨床輸血病歷填寫標(biāo)準(zhǔn)化。合理用血，嚴(yán)格用血指征，提倡成分輸血，嚴(yán)禁輸“營(yíng)養(yǎng)血”、“搭配血”，以及全血代替一切血液制品的不良傳統(tǒng)用法[6]。及時(shí)寫好輸血病程記錄，不僅可以防范醫(yī)療糾紛，還是輸血病案質(zhì)量的根本，用血不合理就可能導(dǎo)致出現(xiàn)不合格的病歷書寫。而完整的輸血病歷也能體現(xiàn)出用血的合理性，符合相關(guān)法律、法規(guī)，是醫(yī)護(hù)雙方的合法權(quán)益的根本保障[8]。

通過(guò)該次檢查，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床輸血相關(guān)法律法規(guī)的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)了輸血風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高了臨床合理用血的安全性。最大程度規(guī)避了因病歷書寫不清楚不及時(shí)而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛發(fā)生。

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