高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療抑郁癥患者的臨床療效觀察

劉瑞凌，袁良津，李 博，陳祚勝

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽安慶 246000)

抑郁癥是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)具有無痛、無損傷、操作簡便、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)。本研究以帕羅西汀為對(duì)照，觀察治療前后漢密頓抑郁量表－24(Hamilton Depression Rating Scale－24，HAMD －24)、臨床療效總評(píng)量表(Clinical Global Impression，CGI)評(píng)分指標(biāo)的變化，以評(píng)價(jià)高頻rTMS改善抑郁癥癥狀的療效，同時(shí)觀察其安全性。

1 資料與方法

1.1 資料 收集門診與住院抑郁癥患者，所有抑郁癥患者均符合《中國精神疾病診斷與分類》第3版(CCMD－3)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)排除以下情況:既往有癲癇病史和腦部手術(shù)史者、有器質(zhì)性腦部病變者、安裝心臟起搏器患者、心臟支架術(shù)后患者、體內(nèi)有金屬物質(zhì)的患者、青光眼病史，正在接受介入治療患者，左利手及可能系左利手后天改變者，孕婦、嚴(yán)重的心、肝、肺和腎疾病等情況。本研究采用隨機(jī)分組原則將患者分為三組:rTMS治療組、帕羅西汀聯(lián)合假性rTMS組、帕羅西汀組。rTMS真、假性治療周期均為8周，治療前收集患者一般資料(年齡、性別、病程、合并其他疾病、血壓、血脂、肝腎功能等)及 HAMD－24、CGI－SI，治療后收集血壓、血脂、肝腎功能、HAMD －24、CGI－ SI、CGI－ GI，治療期間每2周測試1次HAMD－24。HAMD－24由經(jīng)過量表測評(píng)培訓(xùn)的兩名醫(yī)師采用交談與觀察的方式進(jìn)行檢查，檢查結(jié)束后，兩名評(píng)定者分別獨(dú)立評(píng)分。

1.2 治療方法 采用丹麥制造MagPro R30磁刺激治療儀，治療在隔音、安全舒適的環(huán)境中進(jìn)行?；颊咧委煷采喜扇∨P位，全身放松，頭部保持不動(dòng)，燈光稍暗。治療師把一個(gè)靜態(tài)液冷8字碟型線圈置于患者左額葉前部背外側(cè)(dorsolateral prefontal cortex，DLPFC)頭皮上。rTMS組將線圈的正面放在DLPFC部位并與頭皮相切。假刺激組將線圈的背面放在DLPFC部位并與頭皮相切進(jìn)行假性治療。rTMS組采用10Hz高頻刺激，刺激強(qiáng)度100%運(yùn)動(dòng)閾值(MT值)，每串30次，每串刺激之間間隔15 s，共80串，每周5次。刺激點(diǎn)、MT 值測定見文獻(xiàn)［1－2］。

1.3 療效評(píng)定 臨床療效根據(jù)HAMD－24減分率來確定:≥75%或分值低于8為痊愈，≥50%為有效;CGI－SI、CGIGI為次要療效指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 各組基線一般資料比較 見表1。各組間比較差異不明顯。

表1 各組一般情況比較

2.2 各組治療前后HAMD－24、CGI比較 見表2，圖1。

表2 各組治療前后HAMD－24、CGI比較(±s)

表2 各組治療前后HAMD－24、CGI比較(±s)

22.94 ±4.11 4.45 ±0.72治療后 10.32 ±5.02 2.52 ±0.89 2.29 ±1.01帕羅西汀+假性 rTMS組 治療前 25.07±4.19 4.70±0.75治療后 11.90 ±6.40 2.57 ±1.19 2.13 ±1.04帕羅西汀組 治療前 22.66±4.24 4.38±0.73治療后HAMD－24 CGI－SI CGI－GI rTMS組 治療前分組 測量時(shí)間11.07 ±6.27 2.62 ±1.01 2.41 ±1.02

圖1 各治療組HAMD－24好轉(zhuǎn)趨勢

2.3 療效比較 見表3。

2.4 安全性分析 使用全分析集(FAS)分析。TMS組不良反應(yīng)發(fā)生率4/32(12.5%):頭痛2例、頭皮不適與耳鳴各1例，其中1例患者因頭痛退出，其余患者予以對(duì)癥、預(yù)防處理好轉(zhuǎn)。帕羅西汀+假性rTMS組不良反應(yīng)發(fā)生率為7/32(21.88%):惡心2例，口干、乏力、耳鳴、膽固醇升高、性功能障礙各1例，2例惡心患者退出;帕羅西汀組不良反應(yīng)發(fā)生率7/32(21.88%):惡心2例，乏力、便秘、高血壓、食欲減退、上腹不適各1例，2例惡心、1例高血壓患者退出;未退出者予以對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)。

表3 各組治療有效率比較

3 討論

磁刺激由Barker教授等首創(chuàng)，具有無損傷、操作簡便、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用廣泛，在應(yīng)用中逐漸發(fā)展形成rTMS，在治療抑郁癥、腦梗死、帕金森病、癲癇等方面取得了較好的療效［3－5］。

抑郁癥是一種常見的心境障礙，引起原因眾多，以與其處境不相稱的心境低落為特點(diǎn)，部分患者會(huì)以軀體癥狀表現(xiàn)出為主。常反復(fù)發(fā)作、有自殺傾向，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致疾病的慢性化、難治化。目前，治療抑郁癥的方法主要有藥物治療、心理治療和電休克療法(electroconvulsive therapy，ECT)3種。藥物療法使用最為廣泛，但通常起效較為緩慢，并且副作用較多;心理治療需要在醫(yī)生和患者之間建立特殊醫(yī)患關(guān)系，且起效也慢。ECT需要全身麻醉，只用于緊急情況的治療，治療后可能有記憶損傷等副作用。近年來，rTMS對(duì)抑郁癥治療已成為臨床和基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn)。

rTMS抗抑郁作用機(jī)制尚不明確，基礎(chǔ)研究顯示rTMS可以引起腦內(nèi)單胺類改變［6］、下調(diào)鼠皮質(zhì) β-腎上腺素受體［7］、提高人皮質(zhì)興奮性［8］、明顯升高血清中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)的含量［9］、改變影響皮質(zhì)代謝及局部腦血流從而影響局部代謝［10］。通常，抑郁癥患者左DLPFC功能異常減弱而右側(cè)DLPFC功能異常增強(qiáng)，所以理論上可以利用高頻rTMS刺激左側(cè)DLPFC或者低頻TMS刺激右側(cè)DLPFC來治療抑郁癥。臨床研究顯示 rTMS DLPFC 治療抑郁癥安全、有效［1，11］。

但是目前對(duì)于rTMS采用的頻率、強(qiáng)度、治療時(shí)間認(rèn)識(shí)不一，臨床研究證據(jù)不多。本項(xiàng)目應(yīng)用10Hz rTMS 8周時(shí)間治療抑郁癥患者，為rTMS的治療積累臨床數(shù)據(jù)。本研究結(jié)果顯示rTMS能明顯改善抑郁患者的癥狀、降低HAMD－24與CGI－SI評(píng)分，與帕羅西汀組比較差異不明顯，HAMD－24有效率及CGI－GI亦充分顯示這一點(diǎn)。從HAMD－24評(píng)分下降趨勢可以看出rTMS治療多于2～4周起效，對(duì)照組多在4周左右效果明顯，這與國內(nèi)研究一致。安全性方面，rTMS存在頭痛、牙痛、癲癇發(fā)作、頭皮不適、耳鳴、聽力障礙等，多數(shù)可以藥物緩解或預(yù)防治療;試驗(yàn)中rTMS組觀察到不良反應(yīng)，但相較于兩個(gè)對(duì)照組副作用出現(xiàn)少。不足之處在于，本研究例數(shù)較少，未設(shè)置rTMS聯(lián)合帕羅西汀聯(lián)合治療組，同時(shí)入組患者病情單一、多為中度抑郁患者。

綜上，rTMS治療抑郁癥有效、安全，值得進(jìn)一步推廣、實(shí)踐。

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