應用MTA治療成年根部開放患牙的短期臨床療效

劉 蕾，張富華(安徽省合肥市口腔醫(yī)院牙體牙髓二科，安徽合肥 230001)

恒牙由于外傷、感染、畸形中央尖等造成牙髓感染導致壞死后，可使牙根停止發(fā)育，根管下段管壁平行或根尖部呈喇叭口狀，常規(guī)根管充填無法阻斷病原刺激物進入根管及根尖周組織，難以達到根端密合的要求。三氧化物多聚體(mineral trioxide aggregate，MTA)作為一種新型的牙髓病治療材料，具有良好的生物相容性、持久的封閉性及組織誘導再生能力等優(yōu)點，越來越被重視。采用MTA形成根尖封閉治療年輕恒牙牙髓壞死和(或)慢性根尖周炎有較好的療效［1］，本文通過應用MTA治療根尖孔發(fā)育不全成年患牙，觀察其短期臨床療效，探討MTA的臨床可行性。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 選擇2010年8月至2012年5月在合肥市口腔醫(yī)院牙體牙髓二科就診的31例患者33顆患牙，納入標準:(1)X線片顯示根管下段管壁平行，或根尖孔呈喇叭口狀，同時伴有根尖周組織有破壞的恒牙;(2)沒有牙根折裂情況;(3)年齡≥20歲;(4)無全身系統(tǒng)性疾病;(5)患者簽署知情同意書，有良好的醫(yī)從性，可按時復查。排除標準:(1)牙體缺損達齦下﹥3 mm，牙根短﹤10 mm，無保留價值;(2)重度進行性牙周炎患牙。

治療患者31例，年齡20～42歲，男14例，女17例，共33顆患牙，其中6顆根管治療不徹底。31例患者隨機分為兩組，實驗組18顆，對照組15顆。均向患者詳細介紹治療方案，簽署知情同意書，同時征得合肥市口腔醫(yī)院倫理委員會的執(zhí)行同意。

1.2 材料和器械 MTA粉液套裝及MTA專用輸送器(登士柏公司，美國)，機用Protaper鎳鈦銼(登士柏公司，美國)，SCHLLDER垂直充填加壓器(登士柏公司，美國)，Vitapex糊劑(日本現(xiàn)代制藥工業(yè)株式會社，日本)，手術顯微鏡(蔡司公司，德國)，PMAX超聲工作儀及超聲工作尖(賽特力公司，法國)，根管封閉劑AH plus糊劑(登士柏公司，美國)。

1.3 治療方法 33顆患牙術前須拍攝X線片，了解牙根發(fā)育情況以及根尖周病變范圍，幫助確定牙根工作長度。實驗組18顆患牙在根管顯微鏡下精確輸送MTA以有效形成根尖屏障;對照組15顆患牙采用氫氧化鈣類根管糊劑Vitapex行根尖誘導成形術，所有治療由同一醫(yī)生操作完成。

1.3.1 實驗組 常規(guī)備洞開髓，使器械直線方向進入根管。清理去除根管內壞死牙髓組織，測量工作長度，拍攝試尖片確認牙根長度，機用Protaper鎳鈦銼采用冠向下法預備根管，1%次氯酸鈉溶液結合超聲振蕩反復沖洗根管，封入氫氧化鈣糊劑對根管進行藥物消毒，直至根尖周無滲出、無癥狀，炎癥控制后復診時徹底去除根管內封藥，隔濕、干燥根管，在手術顯微鏡下用MTA專用輸送器將MTA精確置于根尖部，利用垂直加壓器做好標記點，適度加壓，直至根尖區(qū)4～5 mm厚，嚴實密合，清理根管壁多余MTA，置濕棉球于根管中上段，勿與MTA接觸，暫封窩洞，拍X線片確認MTA充填情況及位置;1～2 d后復診，確定MTA已凝固，在管壁均勻涂一層AH plus根管封閉劑，熱牙膠注射充填根管中上段，冠部樹脂或全冠修復。

1.3.2 對照組 常規(guī)開髓同實驗組，確定工作長度，根管預備、根管消毒與實驗組相同，炎癥控制復診時取出根管內氫氧化鈣，根據(jù)工作長度將Vitapex糊劑注射器插入達根尖1/3處加壓充填根管，直到根管口有黃色液體溢出，邊加壓邊退出，玻璃離子暫封，拍X線片確認Vitapex糊劑充填效果，治療后每3～6個月復查1次，拍攝X線片確認根尖有無硬組織形成及根尖周情況，如根尖處糊劑吸收，牙根未發(fā)育完全，應及時充填糊劑，直至X線片顯示根尖有鈣化屏障或根尖封閉，根尖周病變愈合，牙根發(fā)育成形，無臨床癥狀，AH plus根管封閉劑與熱牙膠完成根管充填，充填時切忌超填，冠部樹脂或全冠修復。

1.4 療效評價 根據(jù)患者的臨床檢查、自覺癥狀以及X線片情況進行綜合療效評價:

有效:患牙無疼痛、腫脹，無松動、叩痛及瘺管，并且能正常行使咀嚼功能。X線片顯示根管充填物致密恰充，根尖周病變縮小或消失;進行根尖誘導術的患牙根尖周病變縮小或消失，牙根繼續(xù)發(fā)育并成形，根尖部有鈣化橋形成。

無效:出現(xiàn)以下癥狀之一:患者反復牙齦腫脹，有叩痛，有松動，反復或持續(xù)有瘺管出現(xiàn)，不能正常行使咀嚼功能，X線片顯示根尖區(qū)病變未愈合或范圍增大;進行根尖誘導術的患牙根尖區(qū)病變未愈合，牙根未繼續(xù)發(fā)育成形，根尖部無鈣化橋。由術者外2名醫(yī)師分別進行療效評價。參加調查人員2名，均為合肥市口腔醫(yī)院專業(yè)技能水平較高的兩名口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師。調查前通過調查方案學習與培訓，使用統(tǒng)一器械，經(jīng)培訓與參考檢查者做標準一致性檢驗，可靠度優(yōu)(Kappa值 ＞0.8)。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學處理，兩組成功率的比較用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組材料療效評價 經(jīng)3個月至1年復查，31位患者均能按時復診，無1例失訪。

實驗組18顆患牙術后1年復查時均無不適臨床癥狀，術后X線片顯示13顆適充，5顆超充0.5～2 mm，所有患牙根充致密，原有根尖病變完全消失的為8顆，明顯縮小的有9顆，1顆無變化，總有效率94.1%。

對照組15顆患牙，術后1年復查患牙無不適癥狀，X線片顯示根尖周有硬組織形成，根尖陰影縮小或消失，未見牙根長度有變化，定為根尖誘導成功為7顆;8顆患牙經(jīng)3至14個月的治療仍無根尖硬組織形成，定為根尖誘導失敗，總有效率為46.7%。兩者差距有統(tǒng)計學意義。兩組術后3、6個月及1年復查時療效比較分別見表1～3。

表1 兩組材料術后3個月的療效評價

表2 兩組材料術后6個月的療效評價

表3 兩組材料術后1年的療效評價

2.2 典型病例 患者，23歲，男，于正畸科就診時發(fā)現(xiàn)左上第一中切牙唇側有瘺管，半年來反復溢膿，曾有外傷史，當時于外院診治過，正畸科轉入我科行根管再治療。術前X線片顯示根尖孔未閉合，根管內吸收，根尖周側旁大面積暗影，見圖1。行MTA根尖屏障術2周后瘺管消失，患者無不適癥狀;半年后復查X線片顯示根尖周陰影消失，患者無疼痛不適癥狀，見圖2～4。

3 討論

根管充填的目的是阻斷病原刺激物通過根管系統(tǒng)進入根尖周組織，用充填材料長期嚴密的封閉根管，以促進根尖周病變的愈合。恒牙由于感染、外傷、根尖誘導成形術失敗、根內吸收等原因造成根尖孔閉合不全［2］，常規(guī)根管充填方法將充填材料限制在此類患牙根管內并充填致密，為此，根管必須具備良好的根尖屏障作為根尖止點，以有效良好的達到根尖封閉的作用。以往年輕恒牙發(fā)生此類情況時常用根尖誘導成形術［3－4］(apexification)，目前氫氧化鈣類糊劑為根尖誘導術的首選藥物，報道成功率為74% ～96%［4－5］，治療周期約為6～24個月［6］。但由于傳統(tǒng)的根尖誘導術治療周期長、就診次數(shù)多、由于長期使用氫氧化鈣類制劑存在根折的可能性，同時在美觀修復、微滲漏控制等方面有其局限性，患者難以堅持完成治療;并且其成功率依賴于根尖端的牙乳頭，根尖部殘留的生活牙髓，根尖周組織中的Hertwig上皮根鞘。對于根尖周病變時間長、范圍大的成人患牙，其根尖周組織骨質破壞多，超過牙根繼續(xù)發(fā)育的年齡，根尖誘導的療效難以確定［7］。本研究中對照組15顆患牙使用Vitapex糊劑充填根管行根尖誘導術，其中有7顆誘導成功，8顆失敗，也說明Vitapex糊劑對于成年患牙的治療有一定的局限性。

圖1 術前片

圖2 術中片

圖3 術中片(MTA充填)

圖4 術后半年復查

1993年Lee等［8］首次報道了一種治療牙髓根尖周病的新型材料礦物三氧化物多聚體MTA(mineral trioxide aggregate，MTA)，可用于直接蓋髓術、活髓切斷術、髓室底穿孔修補、根管側穿修補、根尖誘導成形術、根管倒充填術等多種治療。MTA由多種親水氧化物質混合組成，主要成分為磷酸三鈣、硅酸二鈣、鋁酸三鈣、鋁酸四鈣、氧化鉍等。MTA具有X線強阻射性，在X線片上易與周圍組織區(qū)分可在術后確認是否充填到位，且凝固時間長，平均凝固時間為(165±5)min［9］，如充填不理想，可去除充填材料重新充填，使用十分方便。并且，MTA的性能在充填后凝固不受組織液的影響，因此，在實驗組中有6顆患牙在MTA充填術中根尖周組織有少量滲出，但在6個月及12個月復查時，根尖陰影均縮小或消失。同時，MTA在術后24～48 h后即可凝固，患者在1～2 d后就可完成治療，縮短療程，減少了就診次數(shù)。

MTA有一定的抗菌性，其在凝固過程中pH值由10.2升高為12.5［9］，與氫氧化鈣具有類似的強堿性，可控制根管內的感染物質;MTA有較強的抗壓強度，在完全固化后其抗壓強度可達到70 MPa［9］，可在封閉數(shù)日后完成根管充填;MTA還具有良好的生物相容性和一定的誘骨成骨性，可促進根尖硬組織的形成，并且無細胞毒性［9－10］，可以促進牙骨質和牙槽骨的形成及牙周韌帶的重建。當MTA與牙本質接觸時，沉積于其表面的磷灰石晶體與牙本質發(fā)生化學性黏結，使得MTA具有良好的封閉性能［11］。這些性能都使其在臨床應用上取得很好的療效。丁瑞宇等［12］通過8年的臨床觀察隨訪發(fā)現(xiàn)MTA治療成年慢性根尖周炎恒牙效果良好、穩(wěn)定，在本次研究中MTA組根尖屏障的有效率為總94.1%，Vitapex組的總有效率為46.1%，充分證明了MTA對于治療成年根尖孔閉合不全的患牙有很好的臨床療效。并且，在短期療效中，MTA可即刻形成根尖屏障，促進根尖周組織愈合，本研究中組在3～6個月復查時，大多數(shù)患牙愈合良好，較對照組短期療效明顯。

根尖孔未閉合的患牙因根管粗大，根尖周骨質破壞，缺乏阻擋能力，在MTA充填時可能將材料推出根尖孔，若在普通光源下操作，術者只能憑借試尖片確定的操作長度進行MTA充填，易發(fā)生充填效果不佳。因此本次實驗術者在根管顯微鏡下與MTA專用輸送槍配合使用充填MTA，可以定點、定量準確修補根尖孔處，有助于提高MTA充填的密和性，大大減少了操作的不確定性。本研究中MTA組有6例有少量超充，復查時患者無不適癥狀，原有根尖周病變縮小或消失，提示MTA即使有少量超充也不影響預后。本組病例觀察時間僅為1年左右，且病例數(shù)較少其遠期療效有待進一步觀察。

綜上所述，對于根尖孔敞開的成年患牙，采用MTA行根尖屏障術此類患牙就診次數(shù)少、治療周期短、封閉效果良好、療效佳，是一種較理想的牙體牙髓科材料。

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