磁共振成像導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下氬氦刀冷凍介入治療18例腎錯(cuò)構(gòu)瘤

龐 聰，龐 蕾，李春艷，甄景波，張全剛，吳永吉，韓 斌，郭 鵬

（廊坊市人民醫(yī)院泌尿外科，河北廊坊 065000）

腎錯(cuò)構(gòu)瘤為腎良性腫瘤，但易引起腰痛不適、血尿等相關(guān)癥狀甚至自發(fā)性破裂大出血、休克及腎功能不可逆損害。氬氦刀是超低溫和熱效應(yīng)雙重功能的治療系統(tǒng)。近年來(lái)氬氦刀靶向冷凍治療取得了迅速發(fā)展，廣泛應(yīng)用于肺癌、前列腺癌、肝癌等領(lǐng)域，取得了不錯(cuò)的臨床效果。我院近年來(lái)對(duì)18例腎錯(cuò)構(gòu)瘤患者行磁共振成像導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下氬氦刀冷凍介入治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例腎錯(cuò)構(gòu)瘤患者中男性為6例，女性為12例；年齡33～65 歲，平均（39.72±5.77）歲；16例為單側(cè)腫瘤（其中左側(cè)單發(fā)7例，右側(cè)單發(fā)5例，左側(cè)多發(fā)4例），2例為雙側(cè)同時(shí)發(fā)生腫瘤。腫瘤直徑2.0～6.0cm，平均（4.54±0.74）cm。6例表現(xiàn)為腰腹部疼痛或不適，其余為無(wú)癥狀患者。所有患者均給予行B型超聲波及MRI檢查，部分患者加行靜脈腎盂造影檢查。其中3例顯示腎盂及腎盞受壓變形，15例未見(jiàn)異常。全部行磁共振導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下氬氦刀冷凍介入治療，觀察患者的手術(shù)出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥及臨床療效。

1.2 儀器與方法

1.2.1 手術(shù)儀器 采用新奧博為生產(chǎn)的介入磁共振成像系統(tǒng)、PassivePolaris醫(yī)學(xué)導(dǎo)航系統(tǒng)。冷凍設(shè)備為以色列GALILMEDICAL LTD 生產(chǎn)的CRYOHIT 低溫冷凍手術(shù)系統(tǒng)。18G 磁共振兼容穿刺活檢針（普利塞）。

1.2.2 手術(shù)方法 根據(jù)腫瘤部位，在患者清醒條件下進(jìn)行手術(shù)，患者平臥于磁共振導(dǎo)航治療系統(tǒng)手術(shù)床上，行IMR 導(dǎo)航掃描。確定體表穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾。2%利多卡因（體積分?jǐn)?shù)）局部麻醉，先用18G活檢針（普利塞）做穿刺活檢，組織送病理。穿刺完成后啟動(dòng)氬氦刀治療系統(tǒng)。然后在動(dòng)態(tài)IMR 導(dǎo)航掃描圖像上確定腫瘤的位置和治療的靶位，在導(dǎo)航系統(tǒng)的引導(dǎo)下，對(duì)病灶進(jìn)行氬氦刀穿刺。如果腫瘤直徑＞3 cm，單針形成的冷凍區(qū)不能將腫瘤覆蓋，繼續(xù)第二針或多針組合的穿刺，力求冰球?qū)⒛[物全部覆蓋。手術(shù)中氬氦刀的型號(hào)依據(jù)腫瘤的大小、部位選取17GIce Seed（冷凍針）。本組病例錯(cuò)構(gòu)瘤直徑相對(duì)較?。ㄆ骄?.5cm）。首先采用3針組合穿刺冷凍后冰球大小約40mm×40mm×50mm。一般冷凍時(shí)間為15～20 min，觀察冷凍時(shí)的溫度，儀器顯示腫瘤局部溫度可迅速達(dá)到－140～－170℃。15min后冰球基本達(dá)到最大。快速升溫，冰球迅速溶解消失，儀器顯示局部溫度達(dá)到40℃左右。完成一個(gè)治療循環(huán)。重復(fù)上述循環(huán)治療過(guò)程，進(jìn)行第二次冷凍加熱循環(huán)。然后根據(jù)腫瘤及冰球情況，更改穿刺位置進(jìn)行補(bǔ)充穿刺，進(jìn)行冷凍加熱循環(huán)，一次完成腫瘤治療。術(shù)中定期進(jìn)行影像學(xué)監(jiān)測(cè)冰球形成范圍，為力求冰球?qū)⒛[物全部覆蓋，并盡量使冰球邊緣超出腫瘤邊緣0.5～1cm。IMR 掃描圖像顯示冰球消失，退出氬氦刀。局部壓迫止血10min，穿刺點(diǎn)消毒，敷料包扎，結(jié)束手術(shù)（圖1）。平均手術(shù)時(shí)間90 min。術(shù)后臥床24h，注意觀察血壓，呼吸及脈搏變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化。

圖1 患者（女性，57歲）右腎錯(cuò)構(gòu)瘤冷凍治療過(guò)程

2 結(jié)果

本組18例患者均行磁共振引導(dǎo)下氬氦刀冷凍介入治療。所有患者術(shù)后1周超聲復(fù)查示無(wú)腎周出血，均無(wú)明顯血尿。術(shù)后平均住院時(shí)間2.5d，術(shù)后無(wú)1例發(fā)生尿瘺及腎周感染。18例術(shù)后病理診斷為腎血管平滑肌脂肪瘤，術(shù)后腎功能無(wú)明顯異常，無(wú)圍手術(shù)期并發(fā)癥。所有患者術(shù)后隨訪2～24月，平均（12.39±4.21）月，均定期隨訪。行MRI復(fù)查，2月后腫瘤明顯縮小，1年后腫瘤繼續(xù)縮小纖維化，部分患者腫瘤吸收消失無(wú)腫瘤局部增大復(fù)發(fā)。

3 討論

腎錯(cuò)構(gòu)瘤作為腎良性腫瘤已被廣泛接受，但國(guó)外仍不斷有錯(cuò)構(gòu)瘤惡性變的報(bào)道［1］。DICKINSON等［2］認(rèn)為對(duì)腎錯(cuò)構(gòu)瘤病變小（直徑＜4cm）且無(wú)癥狀患者不需治療，可定期隨訪；腫瘤直徑4～8cm 或有癥狀者可根據(jù)病變的部位及癥狀選擇栓塞、腫瘤切除、腎部分切除術(shù)等；腫瘤直徑＞8cm，即使無(wú)癥狀，為了減少可能出現(xiàn)的癥狀及并發(fā)癥，應(yīng)預(yù)先選擇栓塞或手術(shù)治療。也有人認(rèn)為腫瘤直徑2cm 以下、明確診斷的腎錯(cuò)構(gòu)瘤應(yīng)密切隨訪；直徑＞2cm 時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)。因腎錯(cuò)構(gòu)瘤有惡變可能，再者增大的腫瘤壓迫正常腎組織致腎萎縮，嚴(yán)重時(shí)可致腎功能喪失［3］。近年來(lái)一般認(rèn)為對(duì)腎錯(cuò)構(gòu)瘤的治療應(yīng)該持積極態(tài)度，對(duì)于腎錯(cuò)構(gòu)瘤的外科治療，原則上保留正常的腎組織。因此，治療應(yīng)盡可能選擇腎部分切除術(shù)和腎腫瘤切除術(shù)、介入栓塞等方法［4］，隨著腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)提高及其在泌尿外科手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用，腹腔鏡腎錯(cuò)構(gòu)瘤剜除也有大量應(yīng)用。腫瘤切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、易造成患者心理恐懼、配合治療的意愿下降，導(dǎo)致腫瘤破裂出血及惡變的可能性增高。選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療腎錯(cuò)構(gòu)瘤安全、簡(jiǎn)單、痛苦小，但有人認(rèn)為該方法治療不徹底［5］，且腫瘤內(nèi)血管豐富，栓塞后容易再發(fā)出血，遠(yuǎn)期療效差，且不能很好地保留腎功能。

氬氦刀技術(shù)在臨床的應(yīng)用已較成熟。它可對(duì)多種良惡性腫瘤施行精確冷凍切除，特別在肝癌、肺癌、胰腺癌、前列腺癌、腎腫瘤、乳腺癌等治療領(lǐng)域取得了突破性的進(jìn)展。作為放射治療的替代療法，或針對(duì)放射治療無(wú)效或不適宜的患者以及腫瘤患者入院確診時(shí)已失去了手術(shù)根治切除機(jī)會(huì)的患者，氬氦刀提供了一個(gè)有效的臨床治療方法［6－8］。本組病例對(duì)于直徑＞4cm 或直徑＜4cm 且合并有癥狀患者以及多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤患者采取磁共振導(dǎo)航引導(dǎo)下氬氦刀冷凍介入治療，療效滿意。氬氦刀作為治療腫瘤的一種較安全的微創(chuàng)技術(shù)，已經(jīng)應(yīng)用于臨床，與其他方法比較，氬氦刀是世界上第一個(gè)超低溫和熱效應(yīng)雙重功能的治療系統(tǒng)［9］，對(duì)局部腫瘤細(xì)胞殺滅迅速、徹底，對(duì)治療范圍外的結(jié)構(gòu)干擾輕微，減少了對(duì)正常組織的損傷等特點(diǎn)［10］。本例患者為腎良性腫瘤患者，開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者損傷較大。我們選擇在動(dòng)態(tài)磁共振成像醫(yī)學(xué)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下對(duì)錯(cuò)構(gòu)瘤病灶行氬氦刀冷凍治療。術(shù)中可隨時(shí)了解病灶的位置變化，同時(shí)能監(jiān)測(cè)和控制治療的范圍，避免造成過(guò)多損傷［11］?；颊哒麄€(gè)手術(shù)過(guò)程中保持意識(shí)清醒，極大地減輕了患者心理恐懼，增加了患者配合手術(shù)治療的意愿，減少了帶瘤生存的心理壓力及腎錯(cuò)構(gòu)瘤破裂出血導(dǎo)致腎切除的風(fēng)險(xiǎn)。在保證獲得外科手術(shù)治療效果的同時(shí)，降低了術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間，將患者生理和心理的創(chuàng)傷與痛苦降到最低。

我們認(rèn)為對(duì)腎錯(cuò)構(gòu)瘤患者進(jìn)行氬氦刀冷凍介入治療，可減輕手術(shù)損傷、縮短住院時(shí)間且同樣能達(dá)到滿意療效，是安全有效的。氬氦刀冷凍介入治療是一個(gè)微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，能更好地減少開(kāi)放手術(shù)的創(chuàng)傷，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，最大限度地保護(hù)腎功能，增加患者治療的依從性，減少因腫瘤破裂出血及惡變導(dǎo)致的腎功能受損及喪失。且氬氦刀靶向消融治療不需要?jiǎng)兂鋬龊蟮哪[瘤組織，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，患者術(shù)后并發(fā)癥少［12－14］，療效確切、創(chuàng)傷小、安全，具有較強(qiáng)的實(shí)用性臨床應(yīng)用前景。

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