灌注化療和粒子支架治療高齡賁門癌療效及術(shù)后生活質(zhì)量對(duì)比研究

吳 濤 WU Tao

王志學(xué) WANG Zhixue

尹曉翔 YIN Xiaoxiang

朱鷙祥 ZHU Zhixiang

沈松鶴 SHEN Songhe

賁門癌是較常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，早期檢出率較低，多數(shù)確診時(shí)已為中晚期，外科手術(shù)是其首選的治療方式，但外科手術(shù)治療5年生存率較低，多數(shù)患者生存期為2～3年；尤其對(duì)于高齡患者（＞75歲），大部分患者或家屬不愿意接受外科手術(shù)治療[1]。動(dòng)脈灌注化療（perfusion chemotherapy,PC）及食管支架或125I粒子支架置入（125I seeds stent,IS）治療均是不能接受外科手術(shù)治療的賁門癌患者的微創(chuàng)治療手段，本文對(duì)兩種不同介入治療方式的療效及對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2009-01～2013-06河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為高齡賁門癌并行胃左動(dòng)脈灌注四聯(lián)化療或IS治療的128例患者，其中男89例，女39例；年齡70～92歲，平均（76.0±5.5）歲，所有患者均經(jīng)食管鋇餐造影、上腹部平掃+增強(qiáng)CT掃描及胃鏡檢查并取活檢，病理證實(shí)為賁門腺癌。伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移38例，肺轉(zhuǎn)移29例，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移26例，骨多發(fā)轉(zhuǎn)移3例，高血壓病42例，糖尿病56例，心功能不全38例，肺功能不全21例，腦梗死72例。臨床以消瘦、貧血、上腹部不適、吞咽哽噎感或進(jìn)行性吞咽困難為主要癥狀和體征。按吞咽困難的程度分為0～4級(jí)：0級(jí)，無進(jìn)食困難；1級(jí)，進(jìn)食固體食物困難；2級(jí)，進(jìn)食半流質(zhì)食物困難；3級(jí)，進(jìn)食流質(zhì)食物困難；4級(jí)，完全不能進(jìn)食。本組1級(jí)27例、2級(jí)39例、3級(jí)52例、4級(jí)10例。按不同介入治療方式分為胃左動(dòng)脈PC組和IS組。

1.2 儀器與方法 兩組均需完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肺功能等檢查。PC組在Siemens F II DSA機(jī)下，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈成功后，引入5F鞘，常規(guī)肝素化，用5F RLG導(dǎo)管，將導(dǎo)管超選至主動(dòng)脈弓成攀后，將導(dǎo)管超選至腹腔干動(dòng)脈造影，了解胃左動(dòng)脈開口情況，再將導(dǎo)管超選至胃左動(dòng)脈造影，灌注氟尿嘧啶1.0 g、卡鉑200～400 mg、表柔比星30～60 mg、絲裂霉素10 mg進(jìn)行PC，灌注時(shí)間30 min以上。術(shù)后拔管加壓包扎，平臥24 h。術(shù)后給予抗感染、抑酸、止吐、保肝、水化等處理[1]。以1、2、5、11個(gè)月為周期進(jìn)行灌注化療。IS組在Siemens F II DSA機(jī)下，用4F VER導(dǎo)管配合0.035英寸導(dǎo)絲通過狹窄段進(jìn)入胃內(nèi)，交換260 cm、0.035英寸超硬交換導(dǎo)絲，引入125I粒子支架（臨床使用125I粒子6711/BT-125-I，上海欣科公司，平均能量27～35 keV，半衰期59.6 d，射線穿透組織能力1.7 cm，初始量率7 cGy/h，單個(gè)粒子的放射性活度為0.8 mCi），到預(yù)定位置后釋放支架。退出導(dǎo)絲及推送器，并造影了解支架的位置、形態(tài)及通暢情況，術(shù)后給予抗感染、抑酸、保肝等處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組介入治療表現(xiàn) 胃左動(dòng)脈造影表現(xiàn)：胃左動(dòng)脈增粗、扭曲、分支增多、多發(fā)團(tuán)塊狀腫瘤血管染色征象（圖1）。食管賁門125I粒子支架后透視造影：支架的位置及形態(tài)良好，125I粒子分布均勻，支架通暢（圖2）。

圖1 胃左動(dòng)脈造影示胃左動(dòng)脈增粗、分支增多、多發(fā)團(tuán)塊狀腫瘤血管染色征象

圖2 食管賁門125I粒子支架置入

2.2 兩組介入治療療效對(duì)比 兩種介入治療方式均能對(duì)賁門癌患者吞咽困難有不同程度的緩解，但I(xiàn)S組緩解梗阻更有優(yōu)勢(shì)。PC組吞咽困難緩解率和緩解程度低于IS組：0級(jí)緩解率分別為25.00%、3.13%，1級(jí)緩解率分別為50.00%、29.69%，2級(jí)緩解率分別為25.00%、67.19%，總緩解率分別為75.00%、96.88%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=26.559, P＜0.05）。

2.3 兩組介入治療并發(fā)癥對(duì)比 兩種治療方式均發(fā)生不同程度的術(shù)后并發(fā)癥，但PC組患者術(shù)后生活舒適度更有優(yōu)勢(shì)。PC組胃部疼痛、反酸、呃逆、焦慮、出血的發(fā)生率低于IS組（23.44%與51.56%、7.81%與82.81%、7.81%與 26.56%、14.06%與40.63%、7.81% 與 32.81%, χ2=10.800～72.638, P＜0.05）；而 PC組體重增加發(fā)生率高于IS組（81.25%與51.56%,χ2=12.642, P＜0.05）。PC組脫發(fā)的發(fā)生率稍高于IS組（3.13%與0），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.508,P＞0.05），見表 1。

表1 兩組介入治療療效與并發(fā)癥比較

3 討論

高齡賁門癌多已失去外科治療機(jī)會(huì)，或患者及家屬拒絕接受外科手術(shù)治療。賁門癌對(duì)放射治療不敏感，療效較差，而全身靜脈化療到達(dá)局部病灶時(shí)藥物濃度較低，達(dá)不到滿意的治療效果，化療不良反應(yīng)重，高齡患者往往有心肺功能不全、高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，體質(zhì)較弱，不能耐受靜脈化療的不良反應(yīng)。胃左動(dòng)脈PC和IS治療是兩種不同的針對(duì)賁門癌的微創(chuàng)治療方式，各有優(yōu)缺點(diǎn)[2-4]。

賁門部血液主要以胃左動(dòng)脈的食管賁門支供應(yīng)，故經(jīng)胃左動(dòng)脈灌注化療藥物是較理想的途徑，使癌腫局部藥物濃度及作用時(shí)間明顯提高。根據(jù)藥物動(dòng)力學(xué)規(guī)律及藥效學(xué)規(guī)律，療效與藥物濃度及作用時(shí)間呈正相關(guān)，動(dòng)脈PC治療首過效應(yīng)大大提高，從而更有效地殺死癌細(xì)胞；且其靶向性更強(qiáng)，明顯減輕了化療藥物的毒副作用，有效地保護(hù)全身重要器官，尤其是心、肝、腎等重要代謝器官?；熕幬锓N類的選擇是能否有效地使腫瘤縮小的關(guān)鍵。氟尿嘧啶、絲裂霉素、表柔比星、卡鉑4種藥物均對(duì)胃癌細(xì)胞極其敏感，4種不同機(jī)制的抗癌藥物聯(lián)合應(yīng)用可以增強(qiáng)直接殺傷腫瘤細(xì)胞的能力，增強(qiáng)抗癌療效[5-8]。盡管表柔比星有心臟毒性作用，且本組多例患者存在心功能不全，但本組病例均未出現(xiàn)術(shù)后心力衰竭。然而需根據(jù)患者的心肺功能、體重、體質(zhì)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等來確定藥物用量。動(dòng)脈PC治療是安全的、有效的、微創(chuàng)的。

放射性125I粒子常用于癌腫的組織間內(nèi)放射治療，具有明顯的內(nèi)放射治療優(yōu)勢(shì)：①近距離內(nèi)照射殺傷癌細(xì)胞；②有效增加癌細(xì)胞對(duì)射線的敏感性；③持續(xù)低劑量?jī)?nèi)照射治療明顯提高癌腫內(nèi)乏氧細(xì)胞的敏感性，從而增強(qiáng)了對(duì)癌細(xì)胞的殺傷能力；④提高射線在癌腫局部與周圍正常組織的射線照射劑量分布；⑤無明顯放射不良反應(yīng)。放射性125I粒子的射線平均能量為27～35 keV，穿透力1.7 cm，半衰期59.6 d；其釋放X線和低能量γ射線的劑量分別是按放射源周圍距離平方成反比方式衰減的，這使癌組織能夠接受到完全輻射，而對(duì)周圍正常組織損傷較小[9-12]。支架或IS是治療食管癌的有效方式，解除食管梗阻癥狀非常有效且方便快捷。食管IS治療食管癌療效更確切。125I粒子支架的應(yīng)用既能解除梗阻，又能獲得癌腫內(nèi)放射治療[13,14]。

盡管兩種介入治療方式對(duì)賁門癌均有一定的療效，但文獻(xiàn)報(bào)道療效不一。從本組病例對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，IS對(duì)賁門梗阻的緩解作用明顯，而其他不良反應(yīng)較胃左動(dòng)脈PC明顯增多，如術(shù)后胃部疼痛、呃逆、出血、焦慮等，這些癥狀對(duì)患者身心均有影響，可能與賁門癌位置有關(guān)，賁門處于食管與胃連接處，食管與胃腔的腔徑存在較大差別，胃的活動(dòng)較大且機(jī)體較多地保持直立體位，故支架容易移位、成角。支架移位遠(yuǎn)端多與胃底壁成鈍角，支架容易堵塞，并對(duì)胃壁有持續(xù)的刺激作用，而對(duì)周圍組織有持續(xù)擴(kuò)張作用。另外，高齡患者心理脆弱，易情緒化，經(jīng)常胃部不適，增加患者的心理負(fù)擔(dān)。而胃左動(dòng)脈PC治療在術(shù)后48 h幾乎無明顯不良反應(yīng)，隨著患者飲食改善，體重明顯增加，心理情緒也逐漸好轉(zhuǎn)，進(jìn)而生活質(zhì)量明顯提高。PC對(duì)3級(jí)以下吞咽困難有明顯作用，但對(duì)4級(jí)吞咽困難的緩解作用較弱。

以“人本位醫(yī)療”為原則，對(duì)于高齡癌癥患者，應(yīng)以緩解臨床癥狀、解除或抑制病痛、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命為主導(dǎo)。由本組病例結(jié)果分析可見，3級(jí)以下吞咽困難的高齡賁門癌患者建議先行胃左動(dòng)脈PC治療，對(duì)吞咽困難不能控制或進(jìn)一步加重者，應(yīng)盡早行IS以緩解梗阻。本組有4例賁門癌患者行2次胃左動(dòng)脈PC后吞咽困難進(jìn)一步加重，遂行IS治療。

[1] 楊保智, 溫娟, 邊媛, 等. 食管鋇餐結(jié)合食管低張CT檢查對(duì)食管癌手術(shù)可切除性的評(píng)價(jià). 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2011, 19(10):739-743.

[2] 李強(qiáng), 王茂強(qiáng), 劉鳳, 等. 膈下動(dòng)脈栓塞介入治療肝腫瘤的價(jià)值. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2008, 16(1): 4-6, 60.

[3] 陳象遜, 顧康生, 梅蔚德, 等. 不同化療方案治療晚期胃癌的近期療效觀察. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué), 2007, 15(7): 984-986.

[4] Churn M, Jones B, Myint AS. Radical radiotherapy incorporating a brachytherapy boost for the treatment of carcinoma of the thoracic oesophagus: results from a cohort of patients and review of the literature. Clin Oncol, 2002, 14(2):117-122.

[5] 趙全德, 曹驍, 李向東, 等. 介入治療與放療聯(lián)合應(yīng)用治療中晚期賁門癌. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué), 2010, 18(7): 1332-1334.

[6] Wu Z, Deng Q, Ma S, et al. Clinical study of cisplatin hyperthermic intraperitoneal perfusion chemotherapy in combination with docetaxel, 5-flourouracil and leucovorin intravenous chemotherapy for the treatment of advancedstage gastric carcinoma. Hepatogastroenterology, 2013,60(125): 989-994.

[7] Uetake H, Inokuch M, Sugihara K, et al. Phase I/II study of S-1 and CPT-11 therapy for patients with me tastaticgas-tric carcinoma (GC). Clin Oncol, 2006, 24(18S): 14156.

[8] Evans DL, Miner T, Ng T, et al. A phase I/II study of oxaliplatin docetaxel and capecitabine in advanced carcinoma of the esophagus and stomach. Clin Oncol, 2006, 24(18):14046.

[9] 胡寧, 柯明耀, 郭崗, 等. CT導(dǎo)引下植入125I粒子治療肺部惡性腫瘤. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2008, 16(6): 459-461.

[10] 高建華, 趙相勝, 商健彪. MSCT引導(dǎo)下125I粒子植入治療惡性腫瘤的應(yīng)用價(jià)值. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2008, 19(3):198-202.

[11] Jin Z, Du Y, Li Z, et al. Endoscopic ultrasonography-guided interstitial implantation of Iodine 125-seeds combined with chemotherapy in the treatment of unresectable pancreatic carcinoma: a prospective pilot study. Endoscopy, 2008,40(4): 314-320.

[12] Ma JX, Jin ZD, Si PR, et al. Continuous and low-energy 125-I seed irradiation changes DNA methyltransferases expression patterns and inhibits pancreatic cancer tumor growth. Exp Clin Cancer Res, 2011, 30(1): 35-46.

[13] 高明, 王蘭蘭.125I粒子捆綁于食道支架治療中晚期食管癌的臨床研究. 實(shí)用醫(yī)技雜志, 2007, 14(13): 1721-1722.

[14] 劉衛(wèi)東, 王紹勝, 王月涌.125I粒子捆綁支架治療食管癌的臨床研究. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2008, 18(4): 430-431.