低血糖腦病胼胝體壓部MR擴散加權(quán)成像高信號的可逆性

譚紅艷 TAN Hongyan

張 健2 ZHANG Jian

劉君鳳3 LIU Junfeng

計學(xué)文1 JI Xuewen

張烜赫1 ZHANG Xuanhe

吳佳芮1 WU Jiarui

宋 博1 SONG Bo

2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院MR室 黑龍江佳木斯 154002

3.佳木斯市中心醫(yī)院CT室 黑龍江佳木斯154002

低血糖腦病（hypoglycemic encephalopathy, HE）是昏迷的重要原因之一，可以由可逆階段迅速進(jìn)展為不可逆損傷。目前國內(nèi)新生兒HE報道較多，但成人HE影像研究報道相對較少。然而在臨床工作中，由于對成人HE認(rèn)識不足，成人低血糖昏迷常誤診為急性腦血管病，及早診治HE至關(guān)重要，延誤治療可能會危及患者生命[1]。本研究擬采用MR擴散加權(quán)成像（DWI）評價HE患者恢復(fù)血糖前后胼胝體壓部DWI高信號區(qū)表觀擴散系數(shù)（ADC）的變化，探討本病DWI征象的可逆性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2010-02～2013-06佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院及佳木斯中心醫(yī)院收治的35例HE患者，均符合HE的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①就診時血糖男性＜2.78 mmol/L，女性＜2.50 mmol/L；②臨床出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、肢體障礙、精神癥狀，癲癇發(fā)作、意識模糊、嗜睡、深昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[2]，由主治醫(yī)師以上神經(jīng)科醫(yī)師擬診為HE。排除MRI或臨床診斷為胼胝體變性、腦腫瘤、腦炎、藥物中毒、慢性肝病、外傷、腦梗死、多發(fā)硬化等導(dǎo)致胼胝體壓部病變及伴有嚴(yán)重原發(fā)疾病者。其中男20例，女15例；年齡25～73歲，平均（56±2）歲；35例HE患者均因用降糖藥過量、不規(guī)律及用藥-用餐時間不規(guī)律引起，其中降糖藥過量13例，22例因飲食下降而降糖藥未減量導(dǎo)致；臨床表現(xiàn)：35例均出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，22例以昏迷就診，5例出現(xiàn)精神癥狀、癲癇發(fā)作，2例失語，8例出現(xiàn)肢體運動障礙。入院時血糖0～2.7 mmol/L，其中5例患者入院檢測血糖值為0 mmol/L。

1.2 儀器與方法

1.2.1 血糖監(jiān)測 ①記錄患者發(fā)病至就診時間，檢測首次就診時全血血糖水平。②以50%葡萄糖40～100 ml靜脈推注，然后以10%葡萄糖500 ml靜脈滴注，直至患者恢復(fù)意識或血糖恢復(fù)正常，并視病情給予脫水降低顱內(nèi)壓、腦保護(hù)、營養(yǎng)支持、抗感染和高壓氧治療。③治療后1 h，連續(xù)每隔1 h行毛細(xì)血管血微量法連續(xù)監(jiān)測血糖水平，直至患者臨床癥狀恢復(fù)至發(fā)病前的狀態(tài)。

1.2.2 MRI檢 查 采 用GE 3.0T HDX、Siemens 1.5T MRI儀，分別行T1WI、T2WI脂肪抑制及DWI序列掃描 。掃描參數(shù)：T1WI：TR 300 ms，TE 9.1 ms；T2WI：TR 4000 ms，TE 97 ms；DWI TR 3700 ms，TE 100 ms，b值取0、1000 s/mm2；矢 狀 位 T2WI TR 4400 ms，TE 107 ms。 層 厚4.0 mm，層間距1.0 mm，視野240 mm×220 mm，矩陣256×224，帶寬12.60 Hz，激勵次數(shù)2。所有患者分別于首診時及血糖水平正常2次以上行MRI檢查，參數(shù)相同。

1.3 圖像后處理 選擇病灶DWI高信號層面的ADC圖，為避免部分容積效應(yīng)，參照DWI圖像選取病灶最大層面進(jìn)行測量，設(shè)置圓形或類圓形感興趣區(qū)（ROI），面積為0.16 cm2，測量病灶中心區(qū)（ADC中心）ADC值及血糖恢復(fù)后相應(yīng)區(qū)域的ADC值，以同層面正常白質(zhì)區(qū)作為對照，每個ROI中心區(qū)及對照區(qū)ADC值測量3次并取平均值，由2名從事MR診斷5年以上的醫(yī)師在診斷明確的情況下共同測量，記錄相應(yīng)區(qū)域的ADC值。如治療后DWI高信號消失，則測量治療前相應(yīng)部位的ADC值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件，病灶DWI高信號區(qū)及對照區(qū)ADC值比較采用成組t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖監(jiān)測 35例患者低血糖持續(xù)時間＜24 h，恢復(fù)時間4～72 h。5例患者入院血糖 0 mmol/L，及時治療數(shù)天內(nèi)所有患者臨床癥狀均恢復(fù)，血糖水平恢復(fù)至正常或發(fā)病前的血糖值。

2.2 DWI特征 DWI顯示所有病灶均位于胼胝體壓部中線處，無偏一側(cè)，面積局限、未累及胼胝體全部；胼胝體壓部中線處DWI高信號病灶（圖1C、圖2C、圖3A）ADC值明顯降低（圖2D、圖3B），T2WI呈等信號或稍高信號（圖1A、圖2A），T1WI呈等信號或稍低信號（圖1B、圖2B）；血糖恢復(fù)正常后胼胝體壓部病灶DWI高信號消失、發(fā)生可逆性改變（圖1D、圖3C），ADC值恢復(fù)正常，與對照區(qū)ADC值無差異（圖3D）。

2.3 血糖恢復(fù)前后ADC值的變化 首診MRI顯示胼胝體壓部局限性DWI高信號區(qū)平均ADC值為（0.28±0.06）×10-3mm2/s，顯著低于對照區(qū)的（0.88±0.13）×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），ADC值平均降低（67.05±7.40）%。治療后病灶區(qū)DWI高信號消失，病灶區(qū)ADC值與對照區(qū)無差異。

3 討論

HE患者既往常合并糖尿病、腦血管疾病，并以昏迷就診，臨床醫(yī)師常規(guī)為排除急性腦出血而行CT檢查，但頭顱CT對HE無特異性表現(xiàn)，故診斷價值不大[2]。此外，HE患者因昏迷而不能主訴病情，常導(dǎo)致臨床誤診、延誤有效治療，造成不可逆的損傷、甚至死亡[2]。因此，HE的恢復(fù)主要在于早期診斷，MRI在診斷HE方面尤為重要，尤其是DWI序列[3]。國內(nèi)對新生兒HE相關(guān)研究較多，但成人HE影像資料不多，我國東北地區(qū)為糖尿病及腦血管病的易發(fā)區(qū)，因此對本病的早期診斷及鑒別更顯重要。連立飛等[4]對HE患者進(jìn)行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)HE病變有很強的區(qū)域選擇性，主要侵犯大腦皮層、海馬、基底節(jié)、胼胝體壓部及皮層下白質(zhì)，而且胼胝體壓部受損者預(yù)后較好，而大腦皮層受損者預(yù)后較差。近年隨著臨床對HE診斷及認(rèn)識的提高，MRI檢查少見侵犯基底節(jié)、大腦皮層等較重的患者及胼胝體壓部受損者相對多見，且預(yù)后良好。

圖1 女，64歲，低血糖腦病。入院血糖1.1 mmol/L，T2WI呈略高信號（A），T1WI呈等信號（B），DWI高信號（C）于血糖恢復(fù)正常 43 h 后消失（D），就診時高信號區(qū)ADC值為0.28×10-3 mm2/s，血糖恢復(fù)后ADC值為0.84×10-3 mm2/s

圖2 女，36歲，低血糖腦病。入院血糖0.8 mmol/L，T2WI（A）及T1WI均呈略長信號（B），DWI呈高信號（C），測量ADC值（D）為0.23×10-3 mm2/s，血糖恢復(fù)后ADC值為0.70×10-3 mm2/s

可逆性胼胝體壓部病變的病理生理機制是細(xì)胞毒性水腫[5]，而MRI技術(shù)尤其是DWI和ADC圖在診斷細(xì)胞毒性水腫方面非常有效，DWI信號增高、ADC值減低，提示自由水的運動受限[6]，在MRI上表現(xiàn)為DWI高信號和低ADC值。連立飛等[2]采用波譜技術(shù)對HE患者進(jìn)行診斷及預(yù)后判斷；而本組HE患者首診時大部分癥狀不一，大多數(shù)以昏迷就診，病灶區(qū)DWI高信號的ADC值及差值測量可以更早地發(fā)現(xiàn)低血糖腦損害，并準(zhǔn)確地判斷病灶的轉(zhuǎn)歸，該方法簡單、迅速、實用價值大。

HE的臨床表現(xiàn)可因病因、血糖下降程度和速度、個體反應(yīng)和耐受性不同而表現(xiàn)為多樣化[7]。本組病例中，患者入院時血糖水平差別大（0～2.7 mmol/L），發(fā)現(xiàn)時間早晚不一，昏迷就診患者均為晚餐進(jìn)食少、降糖藥過量而夜晚發(fā)生急性持續(xù)性低血糖所致；因用藥-用餐時間不規(guī)律且白天發(fā)作低血糖患者臨床常以反復(fù)發(fā)作為特點，出現(xiàn)不同程度的精神癥狀或癲癇發(fā)作。因此，糖尿病患者出現(xiàn)言行異常或昏迷，均需警惕HE的發(fā)生。本組HE患者的DWI高信號可逆性特點為均局限于胼胝體壓部中線處，無其他部位受累；病灶區(qū)ADC值明顯低于對照區(qū)，在血糖恢復(fù)階段DWI高信號降低而ADC值升高，通過ADC值的演變過程也可以預(yù)測患者的預(yù)后。Kim等[8]研究發(fā)現(xiàn)，DWI序列在一定程度上有助于判斷預(yù)后，胼胝體壓部受損患者預(yù)后相對較好。本研究發(fā)現(xiàn)，患者低血糖持續(xù)時間＜24 h，即使血糖水平為0，如能得到及時診治，均可能發(fā)生完全可逆性改變，即HE的可逆性改變與低血糖持續(xù)時間密切相關(guān)。然而低血糖持續(xù)時間取決于低血糖水平及治療效果，如血糖水平低、患者得不到及時治療，將延長持續(xù)時間，加大不可逆損傷的風(fēng)險。

HE是由于人體血糖過低引起的急性腦功能障礙，其腦部癥狀可因發(fā)病時間的長短及血糖降低的程度不同而表現(xiàn)各異。此外，腦組織細(xì)胞與其他組織細(xì)胞不同，其本身無糖原貯備，其能量來源完全依靠血糖。正常血糖水平足夠腦組織代謝所需，并有一定的緩沖能力，當(dāng)動脈血中葡萄糖快速下降時，腦組織的耗氧量也減低，當(dāng)達(dá)到一定水平時則MRI表現(xiàn)發(fā)生異常改變[9]。輕度HE表現(xiàn)為短暫局限于胼胝體壓部的高信號，大腦的不同區(qū)域?qū)Φ脱堑哪褪苄曰蛞讚p性差別較大。胼胝體壓部的髓鞘中水含量較周圍組織多，其調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)失衡的自身保護(hù)機制可能不足，因此可能更容易發(fā)生細(xì)胞毒性水腫[10]。

臨床上，胼胝體變性、藥物中毒、慢性肝硬化、低鈉、外傷、腦梗死、MS、腫瘤侵犯等均可以表現(xiàn)為胼胝體壓部DWI高信號，因此需要結(jié)合患者的臨床資料、病灶是否符合血管分布區(qū)等特點進(jìn)行診斷，但在胼胝體壓部可逆性病變的鑒別診斷中，低血糖是重要的影響因素[11]。

本研究的局限性在于未納入HE不可逆損傷患者及伴有嚴(yán)重原發(fā)疾病的患者，由于此類患者病情危重、不宜反復(fù)進(jìn)行MRI檢查，臨床病例數(shù)相對較少，有待今后積累病例進(jìn)一步總結(jié)研究。

總之，胼胝體壓部是HE可逆性損傷的最好發(fā)部位，病灶DWI高信號區(qū)ADC值變化可以準(zhǔn)確地評價HE損傷是否可逆，對臨床治療及預(yù)后判斷具有重要指導(dǎo)意義。臨床上應(yīng)該教育患者及家屬認(rèn)識到低血糖的危害性，提高監(jiān)測血糖的主動性，特別是飲食紊亂、更換降糖藥、發(fā)熱、腹瀉時應(yīng)及時監(jiān)測血糖水平，從而避免發(fā)生成人HE不可逆損傷。

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