維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量相關(guān)影響因素研究

朱 珺 王詠梅

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院血透中心，上海 200127

現(xiàn)今國內(nèi)外研究人員對維持性血液透析患者(MHD)的睡眠質(zhì)量越來越重視，MHD 患者常常存在不同程度的睡眠障礙，且產(chǎn)生多種并發(fā)癥，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量的下降。通過選取該院2014年3—4月間收治的血液凈化中心維持性血液透析70 例患者睡眠狀態(tài)的調(diào)查，進(jìn)一步對影響睡眠的相關(guān)因素進(jìn)行分析，為臨床護(hù)理提供有利依據(jù)，以便進(jìn)行針對性的干預(yù)措施，從而提高M(jìn)HD 患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法選擇在該院血液凈化中心進(jìn)行維持性血液透析患者70 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者接受治療時間均＞3 個月，年齡18～80 歲之間，其中男性46 例（65.71%），女性23 例，年齡（60.33±14.35）歲，透析年齡（6.77±4.31）年。其中每周透析2 次13 例（18.57%），每周透析3 次為57 例（81.42%），接受血液透析濾過（HDF）治療26 例，接受血液透析（HD）治療44 例。每周透析時間為10～12 h。患者均采用碳酸氫鹽透析，透析器為聚砜膜。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料問卷 由研究者自行設(shè)計包括患者的性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)條件、原發(fā)病、透析齡、每周透析次數(shù)和時間、是否接受HDF 治療、疼痛程度等情況。實驗室指標(biāo)：包括患者的血紅蛋白、血清白蛋白、血鈣、血磷、尿素清除指數(shù)（Kt/V）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）等生化指標(biāo)。

1.2.2 匹茲堡睡眠指數(shù)量表(PSQI)采用匹茲堡睡眠指數(shù)量表(PSQI）作為評定睡眠質(zhì)量的工具。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）總得分范圍為0～21 分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。0～5 分為睡眠好，6～21 分為睡眠差。該量表分為7 個部分:睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙。匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表用于評定被試者最近1 個月的睡眠質(zhì)量。

1.2.3 疼痛指數(shù)的測定 采用疼痛數(shù)字評分法（NRS）。數(shù)字分級法用0～10 的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0 為無痛，10 為劇痛。讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數(shù)字。程度分級標(biāo)準(zhǔn)為：0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)比較用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

總共發(fā)放問卷73 份，回收71 份，有效問卷70 份。

2.1 維持性血液透析患者睡眠質(zhì)量調(diào)查情況

采用PSQI 量表調(diào)查70 例MHD 患者，睡眠好者有24 例，占34.28%，其中iPTH 正常8 例，iPTH 升高24 例；睡眠差者46 例，占65.71%，其中iPTH 正常6 例，iPTH 升高40 例。所得χ2=4.057 9，v=1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 睡眠質(zhì)量不同的兩組之間的比較

對睡眠質(zhì)量不同的兩組之間的情況比較，從中可以看出兩組患者在疼痛評分方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，兩組患者在iPTH 方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者在年齡、透析齡、年收入（萬）、KT/V、血鈣、血磷等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

3 討論

該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)iPTH 的升高和軀體疼痛是影響MHD 患者睡眠質(zhì)量的主要因素。

MHD 患者常并發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT），iPTH是SHPT 及腎性骨病重要的指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)高iPTH 持續(xù)存在，軀體不適癥狀出現(xiàn)較多，并且程度較嚴(yán)重，主要表現(xiàn)在皮膚瘙癢、骨痛、乏力、失眠等方面[1]，癥狀于夜間最為明顯。國外報道PTH升高可能與周期性腿動和失眠等有關(guān)，嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)患者睡眠質(zhì)量差，甲狀旁腺切除術(shù)后可以改善這些患者的睡眠狀況[2]。該研究結(jié)果顯示睡眠質(zhì)量差組的MHD 患者中，高iPTH的患者比例更多。主要由于PTH 是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣、磷代謝的激素，因慢性腎衰竭患者腎小球濾過率降低，磷在體內(nèi)潴留，血磷升高引起血鈣降低，而刺激甲狀旁腺分泌PTH，導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂從而影響患者的睡眠質(zhì)量。PTH 水平隨MHD 患者透析治療時間的延長，呈現(xiàn)逐漸上升趨勢。iPTH 水平控制在合適的范圍對提高M(jìn)HD 患者的生存質(zhì)量及防治并發(fā)癥非常重要[3]。也有研究發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)PTH 含量明顯降低，有減輕神經(jīng)毒素作用，從而改善了患者的睡眠障礙臨床癥狀[4]。目前PTH 已被確認(rèn)是引起尿毒癥各種臨床癥狀的重要毒素，臨床上改善PTH 分泌紊亂主要從降低血磷、調(diào)整血鈣、活性維生素D 的合理應(yīng)用、包括新的磷結(jié)合劑（如鹽酸司維拉姆、碳酸鑭）及時調(diào)整透析液鈣濃度等方面進(jìn)行，對于難治性SHPT 則采取手術(shù)治療，并定期監(jiān)測PTH、血鈣、血磷水平，制定個體化透析方案。鈣磷代謝紊亂及SHPT 仍作為一道難題擺在臨床醫(yī)生面前，有待于研究解決，從而可以進(jìn)一步改善睡眠質(zhì)量。

表1 兩組患者情況比較（±s）

表1 兩組患者情況比較（±s）

注：*P<0.05，**P<0.01。

調(diào)查內(nèi)容睡眠好組PSQI≤5睡眠差組PSQI>5 tP年齡（歲）透析齡（年）疼痛評分年收入（萬）Kt/v iPTH（pg/mL）血磷（mg/dL）血鈣（mg/dL）59.75±9.83 6.83±4.55 1.13±1.60 3.25±1.94 1.75±0.44 234.2±263.88 1.72±0.53 2.25±0.30 60.63±16.31 6.74±4.24 2.61±2.49 3.59±4.59 1.74±0.44 433.88±511.28 1.92±0.64 2.26±0.23-0.281 0.086-2.645-0.343 0.097-2.155-1.315-0.13 0.779 0.932 0.01**0.733 0.923 0.035*0.193 0.990

疼痛與睡眠是緊密相連的變量，大多數(shù)患者存在非常突出的睡眠問題。隨著MHD 患者的透析時間的延長，慢性疼痛問題開始為大家所關(guān)注，在MHD 患者中約有45.7%的患者伴發(fā)慢性疼痛[5]，主要包括有骨痛、肌肉痙攣、內(nèi)瘺手臂疼痛等。該研究結(jié)果也顯示了睡眠質(zhì)量差組的疼痛指數(shù)高于睡眠質(zhì)量好組，這可能與透析間期體重增長過多，透析時水分超濾過多、超濾速度過快、高iPTH、穿刺技術(shù)等有關(guān)。醫(yī)護(hù)人員對MHD 患者疼痛關(guān)注程度和治療措施的不足，其原因主要是關(guān)注實驗事檢查的異常及尿毒癥所帶來的軀體損傷，卻忽略了疼痛這類涉及精神心理相關(guān)的問題[6]。隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，MHD 患者的生存期也逐年延長，但伴隨疼痛癥狀的患者數(shù)量也在逐年增加，患者身體和心理都伴隨極大痛苦，而周圍神經(jīng)痛和腎性骨痛又大多比較強(qiáng)烈，宋曉宇等[7]認(rèn)為聯(lián)合透析可以清除較多的血磷、PTH 等，可逆性使受損周圍神經(jīng)恢復(fù)，同時減輕無力性骨病的臨床癥狀，迅速有效地減輕疼痛，解除或減輕患者痛苦，得以改善睡眠情況。疼痛是MHD 患者常見的臨床問題，也是生活質(zhì)量的重要因素。有報道穴位按摩能提高M(jìn)HD 患者的睡眠質(zhì)量[8]，經(jīng)濟(jì)實用，效果顯著。國外研究發(fā)現(xiàn)MHD 患者通過瑜伽訓(xùn)練，病人的疼痛、睡眠障礙、疲乏均減少。而音樂療法是一種新興的身心護(hù)理方法，有減輕疼痛、改善睡眠的作用，并有安全、廉價、操作方便的特點[9]。告知患者多種有效方法可以幫助減輕疼痛程度，加強(qiáng)健康教育，實施預(yù)見性護(hù)理措施，可預(yù)防疼痛發(fā)生，改善睡眠。

綜上，MHD 患者睡眠障礙普遍存在，必須從主要影響因素入手,臨床上應(yīng)盡量控制iPTH 水平，緩解患者的軀體疼痛癥狀，多管齊下，提高患者睡眠質(zhì)量，從而改善生活質(zhì)量，值得在臨床護(hù)理中進(jìn)一步研究探索。

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