循證干預(yù)對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中的應(yīng)用

胡先武

四川省瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川瀘州 646000

循證護(hù)理（Evidence-based nursing,EBN）是隨著循證醫(yī)學(xué)發(fā)展起來的護(hù)理理念[1]。20世紀(jì)80年代，加拿大Mcmaster 大學(xué)的教育學(xué)家們將建立于“證據(jù)規(guī)律”基礎(chǔ)上的臨床工作模式命名為循證醫(yī)學(xué)，并由Alba Dicenso 教授首次提出了“循證護(hù)理”這一概念[2]。以臨床檢驗(yàn)為依據(jù)，依靠臨床證據(jù)，憑借護(hù)理人員的個(gè)人技能及臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合患者的實(shí)際情況和個(gè)人體征等情況，制定完整的最佳的護(hù)理方案，并運(yùn)用與臨床。該研究探討循證護(hù)理在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中的應(yīng)用效果及預(yù)后影響。分析該院2008年1月—2011年12月收治的240 例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院收治的240 例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患的臨床資料者進(jìn)分析。其中于2008年1月—2009年12月收治的120 例住院患者為對(duì)照組，男54 例，女66 例，年齡33～79 歲，平均年齡（56.9±3.4）歲；與2010年1月—2011年12月收治的120 例住院患者為循證護(hù)理組，男50 例，女70 例，年齡30～76 歲，平均年齡（55.7±2.9）歲。兩組患者在性別、年齡、病情、文化程度、住院時(shí)間及治療方法等方面無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 診斷與治療 兩組患者均進(jìn)行一般的診斷，患者出現(xiàn)突發(fā)性頭疼，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙及昏迷，嘔吐等現(xiàn)象；該組所有病例均常規(guī)經(jīng)全腦血管造影（DSA）或CT 血管造影（CTA）檢查確診證實(shí)為動(dòng)脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)頭部CT 掃描確診證實(shí)。對(duì)確診為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，根據(jù)病情、動(dòng)脈瘤分級(jí)等情況選擇合適的治療方案。所有患者均在全麻下經(jīng)股動(dòng)脈行介入治療，術(shù)中根據(jù)動(dòng)脈瘤所在位置或血管代償情況，酌情使用肝素，確認(rèn)栓塞滿意后拔出導(dǎo)管鞘，壓迫穿刺點(diǎn)，彈力繃帶加壓包扎，常規(guī)脫水降壓、止血并采用尼莫地平等擴(kuò)血管藥物預(yù)防腦血管痙攣。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均以系統(tǒng)化整體護(hù)理為基礎(chǔ)，通過對(duì)患者的具體情況進(jìn)行分析，實(shí)時(shí)觀察患者的常見并發(fā)癥及預(yù)后情況。其中對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理方法，結(jié)合心理護(hù)理及健康教育。循證護(hù)理組采用循證護(hù)理方式，尋找循證支持，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。護(hù)士除遵照醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理治療外，主動(dòng)提出問題，進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，尋找相關(guān)實(shí)證資料，予以臨床實(shí)踐指導(dǎo)[3]。根據(jù)患者的病情，提出詢證問題，通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索文獻(xiàn)，檢索“＃ 題名＝‘蛛網(wǎng)膜下腔出血and 動(dòng)脈瘤’”、“＃ 題名＝‘蛛網(wǎng)膜下腔出血and 護(hù)理’”、“＃ 題名＝‘護(hù)理and 動(dòng)脈瘤’”，檢索時(shí)限為2008—2013年，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)85 篇，對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床應(yīng)用性作出科學(xué)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，加以總結(jié)，確定結(jié)論并選取最佳的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)患者實(shí)施全程的護(hù)理干預(yù)，具體如下：①心理護(hù)理：動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血為突發(fā)性疾病，頭痛難忍，造成患者心理焦慮不安，心理壓力增大，需及時(shí)治療，以減少惡性循環(huán)，以利于患者的治愈與康復(fù)[4]。關(guān)注患者感受，鼓勵(lì)表達(dá)，讓患者充分信任醫(yī)護(hù)人員。穩(wěn)定患者情緒，消除顧慮，主動(dòng)熱情的開導(dǎo)病人，使病人以堅(jiān)強(qiáng)的信念積極愉快的情緒接受治療及護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系。②預(yù)防并發(fā)癥的相關(guān)護(hù)理：一旦確診為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，立即遵醫(yī)囑給予尼莫地平注射液10 mg（50 mL），以1 mL/h～2 mL/h 的速度靜脈滴注，以防止發(fā)生腦血管痙攣而加重出血。密切觀察生命體征、意識(shí)情況、瞳孔變化以及并發(fā)癥等情況；輸液部位有無紅腫、外滲情況；觀察尿量，注意出入量及電解質(zhì)平衡；相關(guān)資料說明[5-6]，感冒、咳嗽、打噴嚏、便秘以及情緒不穩(wěn)等均能引發(fā)動(dòng)脈瘤破裂再出血，因此在護(hù)理過程中一定要注意避免一切能引起血壓波動(dòng)及顱內(nèi)壓增高的因素，防治再出血。護(hù)理過程觀察病情，給予相應(yīng)護(hù)理，要保持空氣通暢和環(huán)境衛(wèi)生，多食高纖維素食物，保持大便通暢。翻身時(shí)應(yīng)注意保持頭頸軀干在同一水平線上，避免頸部扭曲導(dǎo)致腦干移位，出現(xiàn)呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急劇變化，造成患者突然死亡。對(duì)于出現(xiàn)嘔吐癥狀的患者，要注意觀察嘔吐方式以及嘔吐物顏色等情況，及時(shí)清除口腔內(nèi)的嘔吐物，保持口腔衛(wèi)生，避免造成其他感染。蛛網(wǎng)膜下腔出血部分患者初期因劇烈的疼痛無法配合治療，應(yīng)適當(dāng)給予止痛劑、鎮(zhèn)靜劑等治療，避免因疼痛刺激而造成的再出血。給予脫水和降顱壓治療，以減輕腦水腫，這是治療的關(guān)鍵，如疼痛劇烈，應(yīng)通知醫(yī)生給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委焄7]。介入治療術(shù)后，為提高患者制動(dòng)期間的舒適度，應(yīng)使患者術(shù)肢伸直，抬高床頭15°～30°，注意患者有無頭暈、頭痛等不適。逐漸增加活動(dòng)量，言語障礙者使用肢體語言，多讀書、看報(bào)、看電視等。密切監(jiān)測血壓，出現(xiàn)癥狀時(shí)隨時(shí)測血壓。定期復(fù)查血脂、血糖。③長期臥床的相關(guān)護(hù)理：蛛網(wǎng)膜下腔出血患者需長期絕對(duì)臥床休息3～4 周，而長期臥床的患者，尤其是昏迷患者，呼吸中樞處于抑制狀態(tài)，呼吸反射和呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，使得分泌物積聚，極易造成口腔感染以及肺部感染，甚至發(fā)生肺炎或窒息等情況。因此對(duì)于昏迷患者應(yīng)定期吸痰，觀察痰液及分泌物等情況，及時(shí)作出相應(yīng)的護(hù)理措施防止肺部感染；對(duì)于嘔吐頻繁的患者應(yīng)采取側(cè)臥位，頭部抬高并偏向一側(cè)，盡可能徹底吸痰，適當(dāng)應(yīng)用止咳化痰藥等藥物治療，避免口腔異物進(jìn)入肺部造成肺部感染。加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，保持患者皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，保持干燥，適當(dāng)按摩，常規(guī)使用防褥瘡波動(dòng)氣墊，防止發(fā)生褥瘡。術(shù)后第2 天可鼓勵(lì)病人下床輕微活動(dòng)，以增加病人的舒適度。病人術(shù)后留置導(dǎo)尿管者，一般是根據(jù)需要保持24 h以上予以拔出。應(yīng)每周更換導(dǎo)尿管，2 次/d 沖洗膀胱，每日更換尿袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。指導(dǎo)病人多飲水，鼓勵(lì)病人正常飲食，促進(jìn)造影劑盡早排出體外，避免發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，或病人因下肢制動(dòng)而引起的排尿困難。

1.3 腦血管痙攣的診斷

①臨床診斷：動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者接受手術(shù)治療后如果出現(xiàn)較術(shù)前意識(shí)狀態(tài)的惡化，甚至伴隨新出現(xiàn)的局灶定位體征，以及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，各種檢查提示沒有其他原因?qū)е略邪Y狀加重或出現(xiàn)新的神經(jīng)缺失癥狀，即診斷腦血管痙攣[8]。②TCD 血流指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為大腦中動(dòng)脈血流流速峰值＞200 cm/s 和（或）平均流速＞120 cm/s[9]。③腦血管造影或CTA 或MRA 證實(shí)腦血管痙攣。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS16.0 軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

循證護(hù)理在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中的應(yīng)用效果良好。有效地降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生，改善了患者的預(yù)后狀況。循證護(hù)理組患者的并發(fā)癥在頭痛、再出血、腦血管痙攣及肺部感染等方面與對(duì)照組相比，效果明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在泌尿系感染及褥瘡等并發(fā)癥方面無顯著差異。預(yù)后情況較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見表1、表2。

表1 兩組動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者并發(fā)癥情況比較[n（%）]

表2 兩組動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后情況比較[n（%）]

3 討論

循證護(hù)理將合理規(guī)范化與護(hù)理個(gè)體化相結(jié)合，將最新的科學(xué)研究依據(jù)、護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和護(hù)理專業(yè)技能完美結(jié)合，制定出切合實(shí)際的護(hù)理措施，使其更具有科學(xué)性、實(shí)用性[3]。改變了以往傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)主義護(hù)理模式，規(guī)范了護(hù)理人員的行為和工作方式，更好地發(fā)揮了護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，促使護(hù)理人員對(duì)實(shí)際工作中存在的問題能積極主動(dòng)地查閱文獻(xiàn)、討論，制訂出最適合患者的護(hù)理方案。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是常見的腦血管疾病，自2004年美國心臟病協(xié)會(huì)發(fā)布動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南以來，其診斷方法、血管內(nèi)治療、外科手術(shù)等均取得了一定的進(jìn)展[1，10]。該研究的兩組患者均采用腦血管內(nèi)介入療法。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，了解其相關(guān)的并發(fā)癥及預(yù)后情況，護(hù)理人員以有價(jià)值的、科學(xué)的臨床科研結(jié)果為依據(jù)，用循證護(hù)理方法，熟練發(fā)揮自身的專業(yè)技能，結(jié)合患者的自身情況，針對(duì)循證護(hù)理組患者，設(shè)計(jì)合理的護(hù)理方案，明顯地改善減少了并發(fā)癥的發(fā)生，改善了患者的預(yù)后情況。

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是突發(fā)性疾病，患者容易出現(xiàn)心情焦慮不安，煩躁，頭痛難忍等情況。護(hù)理人員用耐心與患者溝通，解釋手術(shù)的重要性，關(guān)心寬慰患者，消除患者的恐懼心理，使患者樹立與疾病做斗爭的積極向上的心態(tài)。同時(shí)委婉的使病人及家屬了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)等情況。針對(duì)患者的基本情況，結(jié)合循證護(hù)理依據(jù)，了解疾病的并發(fā)癥等情況，觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)為醫(yī)師提供準(zhǔn)確的信息，護(hù)理人員有針對(duì)性的加強(qiáng)護(hù)理意識(shí)，有效的提高了護(hù)理質(zhì)量。

[1]王彬彬，盧旺盛.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南重點(diǎn)介紹[J].海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào)，2010,23（3）：153-159.

[2]孫霄云，劉堃，羅俊生，等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的循證護(hù)理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011,21（4）:510-513.

[3]呂美云，易萍，何紅.循證護(hù)理在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2008,22（12 下旬）：3331-3332.

[4]趙守美，鐘俊華.心理護(hù)理干預(yù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2009,15（18）：8-9.

[5]李改煥.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:77-78.

[6]SEULE MA,STIENEN MN,CADOSCH D,et al.Aneurysmal subarachnoid hemorrhage-therapy and complications[J].Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther,2010,45(1):8-17.

[7]楊春燕.蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見護(hù)理問題及對(duì)策[J].臨床合理用藥，2009,2（10）：79.

[8]Topcuoglu MA,Pryor JC,Ogilvy CS,et al.Cerebral Vasospasm Following Subarachnoid Hemorrhage[J].Curr Treat Options Cardiovasc Med,2002,4(5):373-384.

[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì).腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2008,88（31）:2161-2165.

[10]美國心臟協(xié)會(huì)卒中專家委員會(huì).動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南[J].中國腦血管病雜志，2009,6（5）：277-280.