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    鼻唇溝皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣修復(fù)鼻部基底細(xì)胞癌17例

    2014-12-09 05:11:03張斌劉積東彭濤張琪王文松
    中華皮膚科雜志 2014年9期
    關(guān)鍵詞:鼻背皮下組織鼻唇

    張斌 劉積東 彭濤 張琪 王文松

    鼻唇溝皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣修復(fù)鼻部基底細(xì)胞癌17例

    張斌 劉積東 彭濤 張琪 王文松

    鼻背和鼻側(cè)壁皮膚基底細(xì)胞癌首選的治療是手術(shù)切除,術(shù)后缺損修復(fù)對(duì)于皮膚外科醫(yī)生是一個(gè)挑戰(zhàn)。2007—2012年,我們對(duì)17例住院的鼻背和鼻側(cè)壁基底細(xì)胞癌患者進(jìn)行了外科切除治療,缺損處用鼻唇溝皮下組織蒂皮瓣修復(fù)獲得滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    一、臨床資料

    1.一般情況:鼻部皮損術(shù)前組織病理診斷為基底細(xì)胞癌的患者17例,其中2例為復(fù)發(fā)性基底細(xì)胞癌。臨床類型為結(jié)節(jié)潰瘍型7例、淺表型5例、色素型3例、瘢痕硬化型2例。男9例,女8例,年齡62~86歲,平均79.6歲。皮損均位于鼻背和鼻側(cè)壁,1.5 cm×2.1 cm~2.8 cm×3.4 cm。

    2.手術(shù)切除:沿皮損外3 mm畫出手術(shù)切口線。局部浸潤(rùn)麻醉后,15號(hào)小圓刀沿切口設(shè)計(jì)線切開皮膚和皮下至鼻背筋膜,完整切除皮損及周邊相應(yīng)組織,術(shù)中手術(shù)切除物送病理檢查。15例基底細(xì)胞癌為術(shù)中多點(diǎn)取材(上、下、左、右和底部),2例復(fù)發(fā)性基底細(xì)胞癌為Mohs顯微描記外科手術(shù)。手術(shù)徹底切除后的最大缺損為3.6 cm×4.0 cm,最小為2.5 cm×2.5 cm。

    二、修復(fù)方法

    1.鼻唇溝皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣:修復(fù)6例缺損。手術(shù)切除后的缺損創(chuàng)面為圓形或正方形,設(shè)計(jì)鼻唇溝處皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣,形狀近似等腰三角形,腰長(zhǎng)約為缺損直徑或邊長(zhǎng)的2倍左右,寬度等于或略小于缺損的直徑或邊長(zhǎng)。局部浸潤(rùn)麻醉后,切開皮膚和皮下至深筋膜,在筋膜層表面剝離皮瓣的兩端,中央為蒂部,保留的蒂部約為皮瓣橫截面的一半左右,不少于1/3。形成的皮瓣直接向缺損區(qū)推進(jìn),繼發(fā)缺損V-Y閉合,皮膚和皮下分層縫合。見(jiàn)圖1。

    2.魚嘴狀鼻唇溝皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣:修復(fù)6例缺損。手術(shù)切除后的缺損為長(zhǎng)橢圓形,設(shè)計(jì)鼻唇溝處皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣,皮瓣的尖端為魚嘴狀,皮瓣的邊長(zhǎng)為缺損長(zhǎng)軸的2倍左右,寬度等于或略小于缺損的短軸。局麻后,切開皮膚和皮下至筋膜層,皮瓣充分剝離,形成中央為蒂部的推進(jìn)皮瓣。尖端剝離形成魚嘴狀,皮膚和皮下組織分層間斷縫合形成一個(gè)新的梭形皮瓣向缺損區(qū)推進(jìn),皮膚和皮下分層縫合。見(jiàn)圖2。

    圖1 三角形鼻唇溝皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣修復(fù) 1a:鼻部基底細(xì)胞癌;1b:圓形缺損為2.5 cm×3.0 cm,設(shè)計(jì)皮下蒂推進(jìn)皮瓣為三角形;1c:皮瓣修復(fù)術(shù)后1周皮瓣成活 圖2 魚嘴狀鼻唇溝皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣修復(fù) 2a:鼻部基底細(xì)胞癌;2b:長(zhǎng)橢圓形缺損為3.0 cm×2.0 cm,形成皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣為魚嘴狀;2c:皮瓣修復(fù)術(shù)后1周皮瓣成活良好 圖3 菱形鼻唇溝皮下組織蒂旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣修復(fù) 3a:鼻部復(fù)發(fā)性基底細(xì)胞癌;3b:菱形缺損為3.6 cm×4.0 cm,設(shè)計(jì)皮下蒂旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣為梭形;3c:皮瓣修復(fù)后3個(gè)月,外觀滿意

    3.鼻唇溝皮下組織蒂旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣:修復(fù)5例缺損。手術(shù)切除后的缺損近似菱形,設(shè)計(jì)鼻唇溝處皮下組織蒂旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣,形狀為梭形,梭形皮瓣長(zhǎng)的一邊約為菱形缺損短對(duì)角線長(zhǎng)度的2倍左右,寬度為短對(duì)角線的長(zhǎng)度,皮瓣旋轉(zhuǎn)角度為30°左右。局部浸潤(rùn)麻醉后,切開皮膚和皮下組織至深筋膜,中央為蒂部,旋轉(zhuǎn)角度大的一邊需要多剝離以利于旋轉(zhuǎn),蒂部不能少于皮瓣橫截面的1/3。形成的皮瓣旋轉(zhuǎn)推進(jìn)修復(fù)缺損,皮膚和皮下組織分層縫合。見(jiàn)圖3。

    三、結(jié)果

    17例患者皮瓣全部成活,術(shù)后1周拆除縫合線,切口一期愈合,未見(jiàn)眼鼻牽拉畸形。隨訪1年,皮瓣色澤、質(zhì)地與周圍正常皮膚相近,皮膚平整無(wú)針墊樣畸形,切口瘢痕不明顯,外形美觀,效果滿意,未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

    四、討論

    皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣也稱“風(fēng)箏”皮瓣,由島狀皮膚和與其相連的皮下組織構(gòu)成,皮瓣血供由皮下組織蒂供應(yīng)。皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)由缺損面積和形狀以及周圍皮膚的松弛程度決定,皮瓣縫合應(yīng)在無(wú)張力下進(jìn)行,切口線設(shè)計(jì)為自然弧度的曲線,方向應(yīng)盡量與鼻唇溝或皮膚皺褶線一致。對(duì)于鼻背部和鼻側(cè)壁的圓形缺損,鼻唇溝處設(shè)計(jì)為三角形的皮下組織蒂推進(jìn)皮瓣,通過(guò)下方的皮下組織蒂直接推進(jìn),表面皮膚沒(méi)有旋轉(zhuǎn)和扭曲,轉(zhuǎn)移后局部平整,無(wú)貓耳畸形。對(duì)于長(zhǎng)橢圓形缺損沿長(zhǎng)軸直接推進(jìn)張力較大,勉強(qiáng)縫合眼鼻牽拉變形,應(yīng)用魚嘴狀皮下組織蒂皮瓣可縮短移動(dòng)距離并減少?gòu)埩?,比較適合長(zhǎng)橢圓形缺損沿長(zhǎng)軸推進(jìn)修復(fù)。魚嘴狀皮下組織蒂皮瓣尖端兩個(gè)小的皮瓣閉合后的皮瓣為梭形,新的皮瓣長(zhǎng)度變長(zhǎng),移動(dòng)距離相對(duì)縮短,皮瓣可在無(wú)張力下縫合而眼鼻不會(huì)牽拉變形[1-2]。針對(duì)菱形缺損,設(shè)計(jì)梭形皮下組織蒂皮瓣,推進(jìn)同時(shí)旋轉(zhuǎn)一定的角度能夠更好地修復(fù)缺損。靠近下眼瞼以及內(nèi)眥的鼻背和鼻側(cè)壁缺損,如果用皮下組織蒂皮瓣直接推進(jìn)修復(fù),可導(dǎo)致下眼瞼外翻,若皮瓣推進(jìn)的同時(shí)有一定的旋轉(zhuǎn),則主要是對(duì)鼻側(cè)皮膚的牽拉,可以減輕對(duì)下瞼和內(nèi)眥向下的牽拉力從而避免下瞼外翻[3-4]。

    手術(shù)的難點(diǎn)是既要充分剝離以便皮瓣容易移動(dòng)而無(wú)張力閉合創(chuàng)面,同時(shí)又不能損害蒂部血供。中間基底為蒂的皮瓣可推進(jìn)也可旋轉(zhuǎn),剝離時(shí)應(yīng)保留中間組織蒂至少達(dá)皮瓣橫截面的1/3,否則皮瓣血運(yùn)難以保證,老年人皮下組織較薄弱,應(yīng)盡量多保留皮下組織或?qū)⑸罱钅ひ约凹∪饨M織攜帶其內(nèi),以防皮下組織蒂撕脫[5]。皮瓣面積大小約為缺損的2倍左右,即皮瓣長(zhǎng)度約為缺損的2倍左右,皮瓣的寬度等于或略小于缺損,以避免形成針墊樣皮膚畸形[3]。

    [1]Cvancara JL,Wentzell JM.Shark island pedicle flap for repair of combined nasal ala-perialar defects[J].Dermatol Surg,2006,32(5):726-729.

    [2]Mamelak AJ,Kouba DJ,Miller SJ.Inverted island pedical transposition for closure of full-thickness nasal mucosa defects[J].Dermatol Surg,2006,32(5):730-734.

    [3]Herbert DC,DeGeus J.Nasolabial subcutaneous pedicle flaps[J].Br J Plast Surg,1975,28(2):90-96.

    [4]Salmon PJ,Klaassen MF.The rotating island pedicle flap:an aesthetic and functional improvement on the subcutaneous island pedicle flap[J].Dermatol Surg,2004,30(9):1223-1228.

    [5]朱飛,寧金龍,李小靜,等.鼻唇溝“風(fēng)箏”皮下蒂皮瓣的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,41(3):336-337.

    2013-09-09)

    (本文編輯:尚淑賢)

    10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.09.022

    116021大連市皮膚病醫(yī)院皮膚外科

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