直立傾斜試驗對血管迷走性暈厥的診斷價值

郭佳翔　郭安臣　王群

【摘要】 目的：研究直立傾斜試驗（HUTT）對血管迷走性暈厥（VVS）的診斷價值。方法：選擇2012年8月-2014年6月在本院神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科門診就診或者住院的不明原因暈厥的患者119例。所有的患者均先進(jìn)行基礎(chǔ)直立傾斜試驗（BHUT），如果為陰性，則再進(jìn)行舌下含服硝酸甘油直立傾斜試驗（SNHUT）。結(jié)果：（1）BHUT 119例，陽性6例，陽性率5.0%；SNHUT 113例，陽性57例，陽性率50.4%；兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。BHUT和SNHUT陽性率52.9%。（2）發(fā)生陽性反應(yīng)的時間：BHUT為（22.79±12.52）min，SNHUT為舌下含服硝酸甘油后（6.03±4.38）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（3）陽性反應(yīng)類型：血管抑制型77.8%（49/63）；心臟抑制型14.3%（9/63）；混合型7.9%（5/63）。（4）陰性反應(yīng)類型：正常反應(yīng)87.5%（49/56）；直立體位性心動過速綜合征（POTS）1.8%（1/56）；自主神經(jīng)功能障礙7.1%（4/56）；直立性低血壓3.6%（2/56）。（5）不良反應(yīng)：僅有2例患者出現(xiàn)頭痛頭脹不適，但均能完成SNHUT，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論：HUTT對VVS具有較好的診斷價值，SNHUT能提高VVS診斷的敏感性。

【關(guān)鍵詞】 直立傾斜試驗； 血管迷走性暈厥； 硝酸甘油

暈厥是指由于突然發(fā)生的全腦灌注不足所致的短暫性意識喪失狀態(tài)，發(fā)作時患者因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，能自行恢復(fù)意識[1]。臨床上暈厥分為3大類，即反射性暈厥、心源性暈厥和體位性低血壓性暈厥。血管迷走性暈厥（Vasovagal syncope，VVS）是指各種刺激通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，導(dǎo)致內(nèi)臟和肌肉小血管擴張以及心率減慢，結(jié)果造成血壓降低、腦部低灌注而缺氧，表現(xiàn)為動脈低血壓伴有短暫的意識喪失，能自行恢復(fù)，而無神經(jīng)定位體征的一種綜合征。VVS是反射性暈厥中的一種，但其占所有暈厥原因的60%，各個年齡段均可發(fā)病。正確地診斷VVS對于暈厥的診治至關(guān)重要。1986年學(xué)者Kenny首次在臨床上應(yīng)用直立傾斜試驗（head-up tilt table，HUTT）診治VVS患者，1994年Raviele首次應(yīng)用硝酸甘油誘發(fā)的HUTT診斷VVS[2]。根據(jù)是否用藥物誘發(fā)，HUTT包括基礎(chǔ)直立傾斜試驗（basic head-up tilt table，BHUT）和舌下含服硝酸甘油直立傾斜試驗（sublingual nitroglycerin head-up tilt table，SNHUT）2個階段。本文將討論HUTT在暈厥患者中的應(yīng)用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月-2014年6月在本院神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科門診就診或者住院的不明原因暈厥的患者119例，其中男63例，女56例，平均年齡（48±16）歲。詳細(xì)詢問病史、體格檢查、血常規(guī)、血液生化、標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、動態(tài)心電圖、X線胸片、超聲心動圖、經(jīng)顱多普勒超聲等檢查，并對有相應(yīng)臨床指征的患者進(jìn)行腦電圖、頭CT檢查，未查出明確器質(zhì)性心臟病和導(dǎo)致暈厥的原因，行HUTT檢查。

1.2 研究方法

1.2.1 BHUT 所有患者試驗前3 d停用任何影響自主神經(jīng)的藥物，試驗前需禁食4 h以上，在環(huán)境安靜、光線暗淡、室溫適宜房間內(nèi)進(jìn)行檢查。采用美國通用公司DASH 1800多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測Ⅱ?qū)碾妶D和右上肢血壓。患者先仰臥于帶有角度標(biāo)志的電動傾斜床上，該傾斜床有腳踏板、護(hù)欄，傾斜前用約束帶固定患者胸腹部和膝部。備以除顫儀及搶救車。仰臥位記錄基礎(chǔ)血壓、心率、心電圖，受試者安靜狀態(tài)下連接好血壓心電監(jiān)測后，平臥于傾斜床上至少10 min，常規(guī)測血壓心率后將床傾斜至70°，每間隔2.5分鐘測血壓和心率1次并記錄，如出現(xiàn)陽性反應(yīng)，迅速將傾斜床放平，終止試驗；如果無陽性反應(yīng)，傾斜持續(xù)25 min結(jié)束。

1.2.2 SNHUT 對BHUT陰性的患者，繼續(xù)將傾斜床保持在70°傾斜角度，給予患者舌下含服硝酸甘油0.25 mg，仍每間隔2.5分鐘測血壓和心率1次并記錄，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)終止試驗，若持續(xù)20 min未出現(xiàn)陽性反應(yīng)則為陰性。

1.3 陽性標(biāo)準(zhǔn) 指出現(xiàn)暈厥或接近暈厥癥狀且伴有血壓下降和/或心率減慢。接近暈厥是指出現(xiàn)面色蒼白、出汗、胸悶、過度換氣，繼之黑蒙、聽力減退、反應(yīng)遲鈍、但無意識喪失。血壓下降標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≤80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≤50 mm Hg或平均動脈壓下降≥25%。心率減慢標(biāo)準(zhǔn)：竇性心動過緩（<50次/min），或竇性停搏代以交界性逸搏心律，或一過性二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯，或長達(dá)3 s以上的心臟停搏[3]。

1.4 陽性反應(yīng)類型 根據(jù)試驗的血壓和心率變化情況，陽性反應(yīng)類型分為以下3類：（1）心臟抑制型：以心率明顯下降為特征，呈現(xiàn)心動過緩，而收縮壓輕度升高或輕度下降；（2）血管抑制型：以血壓明顯下降為特征，而心率增快或輕度減慢；（3）混合型：血壓和心率均明顯下降。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗結(jié)果 BHUT 119例，陽性6例，陽性率5.0%；SNHUT 113例，陽性57例，陽性率50.4%；兩者陽性率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。BHUT和SNHUT陽性率52.9%。所有出現(xiàn)陽性反應(yīng)的患者在將傾斜床放平后，患者臨床癥狀都得到明顯緩解，并且血壓和心率恢復(fù)到正常狀態(tài)。

2.2 陽性反應(yīng)發(fā)生的時間 BHUT為（22.79±12.52）min，

SNHUT為舌下含服硝酸甘油后（6.03±4.38）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 陽性反應(yīng)類型 BHUT和SNHUT陽性共63例，其中血管抑制型77.8%（49/63）；心臟抑制型14.3%（9/63）；混合型7.9%（5/63）。

2.4 陰性反應(yīng)類型 陰性患者共56例，其中正常反應(yīng)87.5%（49/56）；直立體位性心動過速綜合征（POTS）1.8%（1/56）；自主神經(jīng)功能障礙7.1%（4/56）；直立性低血壓3.6%（2/56）。

2.5 不良反應(yīng) 所有接受SNHUT檢查的僅有2例患者出現(xiàn)輕到中度頭痛頭脹不適，但可忍受，并堅持完成了SNHUT檢查，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

當(dāng)人由臥位變?yōu)榱⑽粫r，機體將有300～800 mL血液重新分布，其中大多數(shù)血液轉(zhuǎn)移到下肢容量血管內(nèi)，心臟前負(fù)荷降低將引起心臟輸出量減少、血壓下降。繼而位于主動脈弓和頸動脈竇上的壓力感受器通過心血管中樞作用于交感神經(jīng)，從而引起心率增快，周圍血管收縮，外周血管阻力增大，維持血壓穩(wěn)定。所以正常人HUTT反應(yīng)為心率增加10～15次/min，舒張壓增加10 mm Hg，收縮壓基本不變[4]。大多數(shù)情況下，VVS發(fā)生在對站立位時血液重新分布的過度反應(yīng)。HUTT模擬人長久站立時情景，通過體位改變再現(xiàn)血管迷走性暈厥的發(fā)作。在HUTT檢查中，這些患者相比較正常人，心肌收縮能力過強。由于心室過度收縮，主要位于左室下后壁的機械感受器被激活，神經(jīng)沖動經(jīng)C纖維傳遞到迷走神經(jīng)中樞，導(dǎo)致迷走神經(jīng)活性反而增強（即Bezold-Jarish反射），反饋抑制交感神經(jīng)，從而使心率減慢，外周血管擴張，血壓下降，腦血流量降低而出現(xiàn)暈厥癥狀。HUTT的適應(yīng)證包括主動脈瓣狹窄或左室流出道狹窄、一次暈厥發(fā)作但患者從事高危職業(yè)、雖病因已明確但尚不能排除VVS時、運動誘發(fā)或與運動相伴的暈厥。禁忌證包括主動脈瓣狹窄或左室流出道狹窄、重度二尖瓣狹窄、冠狀動脈近端嚴(yán)重狹窄、嚴(yán)重腦血管疾病、惡性心律失常，故在臨床上行HUTT前需完善超聲心動圖和心電圖（或Holter）檢查以除外相關(guān)的禁忌證。

本研究可以看出，BHUT陽性率僅為5.0%；而在SNHUT中陽性率提高到50.4%，可見SNHUT顯著地提高了VVS的檢出率。暈厥前最常出現(xiàn)的癥狀是面色蒼白、惡心、出汗。目前藥物誘發(fā)的HUTT主要包括SNHUT和靜脈注射異丙腎上腺素HUTT。硝酸甘油作用于血管一氧化氮受體，異丙腎上腺素是腎上腺素能受體激動劑，這兩種藥物都能舒張外周血管，通過激活心臟機械感受器最終出現(xiàn)暈厥癥狀。在一項研究中，顯示SNHUT與異丙腎上腺素HUTT診斷VVS敏感性分別為61.9%、58.3%，特異性分別為96.7%、100%，兩者相比無統(tǒng)計學(xué)意義差異；兩種方法具有高度的一致性（Kappa=0.932）。但SNHUT時間明顯少于異丙腎上腺素HUTT，且不良反應(yīng)少，故目前HUTT多采用SNHUT[5]。本研究中采用的也是SNHUT方案。此外單純延長BHUT檢查時間到40～45 min，敏感性也僅提高到35%[6]。

本研究顯示HUTT中，BHUT與SNHUT出現(xiàn)陽性反應(yīng)的時間分別為（22.79±12.52）min、舌下含服硝酸甘油后（6.03±4.38）min。這與劉的研究結(jié)果相似，在SNHUT中22.5 min陽性反應(yīng)達(dá)到最高，93%的陽性反應(yīng)發(fā)生在傾斜位10～25 min內(nèi)；在SNHUT中10 min陽性反應(yīng)達(dá)到最高，96.1%的陽性反應(yīng)發(fā)生在舌下含服硝酸甘油15 min內(nèi)[7]。在本研究中，BHUT時間為25 min，SNHUT時間為20 min，再延長檢查時間并不能顯著提高陽性率。HUTT陽性反應(yīng)中以血管抑制型最常見。HUTT陽性反應(yīng)時，常見的心律失常為竇性停搏、竇性心動過緩和交界區(qū)逸搏心律，其中竇性停搏的發(fā)生無年齡性別和試驗方法的差別，行HUTT中需提高警惕，部分患者恢復(fù)竇性時間長，甚至需用胸外心臟按壓、注射藥物等搶救措施[8]。

HUTT中，除了可以查出VVS外，還可出現(xiàn)以下異常反應(yīng)：（1）直立性心動過速綜合征（postural orthostatic tachycardia syndrome ，POTS）是一種與體位有明確關(guān)系的竇性心動過速，指體位變?yōu)橹绷r心率增加大于30次/min（或最高心率達(dá)120次/min），血壓下降小于20/10 mm Hg。該病也可出現(xiàn)先兆暈厥、頭暈、不能耐受運動等癥狀。POTS患者對體位變化反應(yīng)異常敏感，可用HUTT對其進(jìn)行評價。（2）自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)為HUTT中收縮壓和舒張壓持續(xù)降低，而心率無明顯增加，導(dǎo)致意識喪失，多伴有多汗、便秘等自主神經(jīng)紊亂的表現(xiàn)；（3）直立性低血壓站立3 min后血壓較臥位時下降20/10 mm Hg。在神經(jīng)內(nèi)科門診和病房暈厥患者中，因神經(jīng)系統(tǒng)受累，也常出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙和直立性低血壓表現(xiàn)，臨床中需注意識別。

直立傾斜試驗是耗時的，研究者M(jìn)acedo將60例暈厥患者隨機分為兩組，組1和組2，每組各30例。組1先行20 min基礎(chǔ)直立傾斜試驗，如為陰性，再行25 min舌下含服硝酸甘油直立傾斜試驗；組2直接行25 min舌下含服硝酸甘油直立傾斜試驗。研究結(jié)果顯示，組1直立傾斜試驗陽性率為73%，組2為70%，兩組間無顯著差異（P=0.77）；組1的敏感性為73.3%、特異性53.3%，組2的敏感性為70.0%、特異性76.7%，兩組間無顯著差異（P=0.24）；而組1陽性反應(yīng)發(fā)生的時間平均為（30±7.5）min，而組2為（13.2±6.4）min，兩組間有顯著差異（P<0.001）。在檢查時間耐受性上，組1中75%的受試者認(rèn)為檢查時間太長，而組2中僅有35%的受試者認(rèn)為檢查時間太長[9]?？梢姴唤?jīng)基礎(chǔ)直立傾斜試驗階段，直接行藥物激發(fā)直立傾斜試驗，診斷準(zhǔn)確性上無明顯差異，但大大縮短了患者的檢查時間，提高了患者的檢查舒適度，也可節(jié)約了醫(yī)務(wù)人員工作時間，提高工作效率。以后可進(jìn)一步進(jìn)行該方面的研究。

在HUTT重復(fù)性上，對48例不明原因暈厥的患者在間隔1～28 d后復(fù)查HUTT，顯示陽性重復(fù)率為79%，陰性重復(fù)率為83%，總體重復(fù)率為77%；另第一次行HUTT從檢查開始到出現(xiàn)暈厥癥狀平均時間為（43±14）min，第2次為（44±12）min，兩者間無明顯差別?？梢奌UTT重復(fù)性較好，說明該檢查結(jié)果穩(wěn)定、可靠[10]。在另外一項研究中，顯示第2次行HUTT檢查有10%VVS患者的HUTT反應(yīng)類型發(fā)生轉(zhuǎn)變，受患者的自主神經(jīng)功能狀態(tài)、耐受性和干預(yù)治療辦法影響。常見的類型轉(zhuǎn)變?yōu)檠芤种菩秃托呐K抑制型轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌闲?，混合型轉(zhuǎn)變?yōu)檠芤种菩突蛐呐K抑制型[11]。

HUTT可以幫助臨床診斷，鑒別一過性意識喪失是暈厥還是癲癇。西班牙學(xué)者曾對9例根據(jù)相關(guān)的臨床癥狀和腦電圖結(jié)果診斷為癲癇并且已接受抗癲癇藥物治療的患者，在詳細(xì)詢問病史后，臨床癥狀更像是暈厥，遂對這9例患者行HUTT檢查，均為陽性，并且誘發(fā)出的癥狀類似于平素發(fā)作時的癥狀[12]?？梢姏]有充分的詢問病史，過度解釋腦電圖結(jié)果，可能造成誤診，而HUTT可以幫助鑒別一過性意識喪失暈厥還是癲癇。我國胡連新也采用HUTT檢查鑒別兒童暈厥原因[13]。暈厥臨床表現(xiàn)有時甚復(fù)雜，可以為急性心肌梗死的首發(fā)癥狀；干擾素也可導(dǎo)致暈厥[14-15]。

本研究中，有2例患者舌下含服硝酸甘油后出現(xiàn)頭痛頭脹不適。直立傾斜試驗?zāi)壳皬V泛應(yīng)用于暈厥患者的病因檢查，在大多數(shù)情況下是安全的，但檢查時仍需提高警惕，防止不良事件發(fā)生。文獻(xiàn)報道1例37歲女性行HUTT檢查，在含服硝酸甘油3 min后出現(xiàn)低血壓和心動過緩，隨之心臟停搏。遂立即終止試驗，并靜脈注射阿托品。在長達(dá)30 s的心臟停搏后，恢復(fù)竇性心律[16]。因此做直立傾斜試驗時，醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)密觀察患者的癥狀和心電監(jiān)測情況，如為陽性反應(yīng)，應(yīng)及時放平傾斜床，并且行HUTT時準(zhǔn)備好除顫儀和搶救車以備搶救。

綜上所述，HUTT是有效的VVS檢查方法，SNHUT比BHUT能提高VVS診斷的敏感性。

參考文獻(xiàn)

[1] Fox M C，Lakdawala N，Miller A L，et al.Clinical problem-solving. A patient with syncope [J].N Engl J Med，2013，369（10）：966-972.

[2] Raviele A， Gasparini G， Di Pede F， et al. Nitroglycerin infusion during upright tilt： a new test for the diagnosis of vasovagal syncope[J].Am Heart J，1994，127（1）：103-111.

[3] Zhang F W， Li X Y，Stella C，et al.Plasma hydrogen sulfide in differential diagnosis between vasovagal syncope and postural orthostatic tachycardia syndrome in children[J].J Pediatr，2012，160（2）：227-231.

[4] Zaidi A，Benitez D，Gaydecki P A，et al.Haemodynamic effects of increasing angle of head up tilt[J].Heart，2009，83（2）：181-184.

[5]王立旗，霍本良，呂長泳，等.硝酸甘油與異丙腎上腺素直立傾斜試驗的直接對比研究[J].嶺南心血管病雜志，2011，17（1）：19-21.

[6] Parry S W，Gray J C，Newton J L，et al.Front-loaded head-up tilt table testing： validation of a rapid first line nitrate-provoked tilt protocol for the diagnosis of vasovagal syncope[J].Age Ageing，2008，37（4）：411-415.

[7] Liu J，F(xiàn)ang P，Liu Y，et al.Duration of head-up tilt test for patients with suspected vasovagal syncope[J].Europace，2011，13（4）：576-580.

[8]李雯，王成，吳禮嘉，等.直立傾斜試驗陽性反應(yīng)出現(xiàn)后的心律失常特征[J].中華心血管病雜志，2010，38（9）：805-808.

[9] Macedo P G，Asirvatham S J，Maia L，et al.Comparison of a shortened isosorbide dinitrate-potentiated head-up tilt testing with the conventional protocol： tolerance and diagnostic accuracy[J].Pacing Clin Electrophysiol，2012，35（8）：1005-1011.

[10] Foglia-Manzillo G，Giada F，Beretta S，et al. Reproducibility of head-up tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin in patients with unexplained syncope[J].Am J Cardiol，1999，84（3）：284-288.

[11]胡春艷，王成，劉曉燕，等.血管迷走性暈厥患者直立傾斜試驗反應(yīng)類型轉(zhuǎn)變的機制[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2008，12（2）：1081-1083.

[12] Eirís-Pu?al J，Rodríguez-Nú?ez A，F(xiàn)ernández-Martínez N，et al.Usefulness of the head-upright tilt test for distinguishing syncope and epilepsy in children[J].Epilepsia，2011，42（6）：709-713.

[13]胡連新.36例兒童暈厥的臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（11）：188-189.

[14]吳國艷.以暈厥為首發(fā)癥狀的急性心肌梗死3例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（5）：64.

[15]雷雨.α-干擾素致暈厥一例[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（8）：97.

[16] Islamoglu Y，Cakici M，Alici H，et al.Malign asystole during head-up tilt test： a case report and overview[J].Eur J Cardiovasc Med，2011，11（3）：22-23.

（收稿日期：2014-07-23） （本文編輯：蔡元元）