甲狀腺透明變梁狀腫瘤1例臨床病理觀察

沈陽二四五醫(yī)院病理科(110042)王 敏

遼寧省腫瘤醫(yī)院病理科 蔡存?zhèn)?/p>

1 病歷摘要

女，53歲。發(fā)現(xiàn)右頸前腫塊1月余，無痛性腫塊逐漸增大來就診。查體:右頸前可觸到2.5cm質(zhì)中硬腫塊，隨吞咽上下移動，無壓痛，邊界清楚。B超示右甲狀腺腫大，考慮橋本甲狀腺炎。術(shù)中見右甲狀腺結(jié)節(jié)狀腫塊，質(zhì)地中等硬，周圍無黏連浸潤。術(shù)中快速病理診斷報(bào)告:右甲狀腺腫瘤，其性質(zhì)及生物學(xué)型待石蠟進(jìn)一步明確。行右甲狀腺次全切除術(shù)。標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，石蠟包埋，4μm切片，HE染色。免疫組化采用SP法。所用抗體TG、TTF-1、Galectin-3、NSE、CgA、Syn，ki-67、Calcitonin、S-100、MIB-1、E-cadherin、CK19、EMA，均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，設(shè)陽性、陰性及內(nèi)對照，染色步驟按說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 右甲狀腺次全切除標(biāo)本4.0cm×3.5cm×3.0cm，切面見1個(gè)灰黃色結(jié)節(jié)，呈球形，直徑2.5cm，包膜完整，呈實(shí)性，質(zhì)中，與周圍甲狀腺組織分界清(圖1)。

2.2 鏡檢 腫塊與周圍甲狀腺組織界限清楚，經(jīng)充分取材，未發(fā)現(xiàn)血管和包膜浸潤，腫瘤局限于包膜內(nèi)。腫瘤細(xì)胞排列成粱狀-腺泡樣，由細(xì)長的多角形中至大的細(xì)胞構(gòu)成，胞漿細(xì)顆粒狀(圖2)，細(xì)長的瘤細(xì)胞在小梁內(nèi)垂直排列，瘤細(xì)胞呈多角形或短梭形，胞核內(nèi)見核溝、假包涵體和細(xì)胞核周圍空暈(圖2～5)，并見小的核仁，纖細(xì)的纖維血管間質(zhì)發(fā)生玻璃樣透明變性，玻璃樣透明變性即出現(xiàn)于腫瘤細(xì)胞漿內(nèi)，也出現(xiàn)于細(xì)胞外間隙(圖6)。

2.3 免疫組化 腫瘤細(xì)胞TG(+)，TTF-1(+)，Galectin-3(+)，NSE局灶(+)。CgA、syn、S-100、Calcitonin、CK19，EMA均(-)Ki-67＜1%，E-cadherin(+)，MIB-1細(xì)胞膜和細(xì)胞漿(+)，而不是細(xì)胞核。

3 討論

透明變梁狀腫瘤，是濾泡源性罕見腫瘤，呈梁狀生長方式和明顯的透明度，可能誤診為副節(jié)瘤、癌或乳頭狀癌［1-4］。Carney等［1］報(bào)道11例，平均隨訪10年無1例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。最近報(bào)道，稱是一種癌性增生性腫瘤［5-6］。按WHO(2004)內(nèi)分泌器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類，命名為甲狀腺透明邊梁狀腫瘤(HTT)［6］。

3.1 臨床特點(diǎn) HTT通常不發(fā)生在30歲以下，在40～70歲年齡段平均分布，平均47歲，多見于女性。本例為女性，53歲，通常該腫瘤表現(xiàn)為單發(fā)性，無癥狀腫塊，有時(shí)可在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，或不常見的是患者觸摸到或看到頸部腫塊，與本例患者相符。少數(shù)患者呈彌漫性或多結(jié)節(jié)甲狀腺腫大，超聲波檢查和閃爍顯像顯示實(shí)性冷結(jié)節(jié)，有包膜或邊限清楚，中等大小，平均直徑2.5cm，或更小，罕見鈣化。

3.2 組織病理學(xué) HTT是實(shí)性上皮性腫瘤，界限清楚或有包膜，其特點(diǎn)是呈明顯的小梁狀-腺泡狀排列，并有突出的玻璃樣透明變性表現(xiàn)，玻璃樣透明變性的透明物質(zhì)與瘤細(xì)胞有融合，瘤細(xì)胞呈多角形或短梭形，細(xì)胞漿內(nèi)有細(xì)顆粒，細(xì)長的瘤細(xì)胞在小梁內(nèi)垂直排列，核橢圓形，染色質(zhì)細(xì)，可見不同程度的多形性，常見核溝，核內(nèi)包涵體和核周空暈，纖細(xì)的纖維血管間發(fā)生玻璃樣變性，罕見鈣化。腫瘤細(xì)胞和形態(tài)提示，可能與甲狀腺乳頭狀癌有關(guān)，這類腫瘤常常是發(fā)生在慢性淋巴細(xì)胞性甲狀類的背景，也可以與通常的乳頭狀癌(PTC)同時(shí)發(fā)生或作為多結(jié)節(jié)甲狀腺腫的一個(gè)成分［4-5］。

3.3 免疫組化 HTT顯示TG(+)，NSE呈局灶性陽性表達(dá)，MIB-1顯示獨(dú)特的細(xì)胞膜和細(xì)胞漿(+)，而不是細(xì)胞核。Ⅳ型膠原免疫染色(+)［7］。這種基底膜物質(zhì)在腫瘤細(xì)胞周圍大量沉積，部分地解釋了其透明變的表現(xiàn)。

圖1 包膜完整，呈實(shí)性，與周圍甲狀腺組織分界清腫瘤細(xì)胞排列成粱狀—腺泡樣，由細(xì)長的多角形中至大的細(xì)胞構(gòu)成

圖2 胞漿細(xì)顆粒狀，并見小的核仁，纖細(xì)的纖維血管間質(zhì)發(fā)生玻璃樣透明變性，玻璃樣透明變性即出現(xiàn)于腫瘤細(xì)胞漿內(nèi)，也出現(xiàn)于細(xì)胞外間隙

圖3 細(xì)長的瘤細(xì)胞在小梁內(nèi)垂直排列，瘤細(xì)胞呈多角形或短梭形

圖4 胞核內(nèi)見核溝

圖5 細(xì)胞核周圍空暈

3.4 遺傳學(xué) 形態(tài)學(xué)特征提示，HTT與PTC密切相關(guān)。兩組研究者報(bào)道中HTT中存在RET/PTC體細(xì)胞突變，發(fā)生率分別為21%(3/14例)［8］(1687)和62%(5/8例)［9］。所有陽性病例都含有RET/PDCI融合基因，3例未發(fā)現(xiàn)有KRAS基因突變［10］或許對鑒別HTT和PTC有幫助。

圖6 胞核內(nèi)見假包涵體

3.5 鑒別診斷

3.5.1 甲狀腺乳頭狀癌 傳統(tǒng)上伴隨甲狀腺乳頭狀癌出現(xiàn)的形態(tài)學(xué)特征常見于HTT，諸如核溝、核內(nèi)假包涵體以及偶見沙粒體，但通常HTT包膜完整，界限清楚，無包膜及脈管侵犯，特征性的粱狀-腺泡樣生長方式，及小梁內(nèi)透明物質(zhì)，KRAS基因突變的檢測、MIB-1細(xì)胞膜細(xì)胞漿的免疫反應(yīng)有助于HTT與PTC的進(jìn)一步鑒別。

3.5.2 甲狀腺髓樣癌 少數(shù)髓樣癌的組織學(xué)形態(tài)難與HTT區(qū)分，有人報(bào)道有些病例嗜銘素陽性［3］，需要進(jìn)行免疫組化學(xué)染色［11］。甲狀腺髓樣癌多數(shù)細(xì)胞降鈣素、NSE、CgA和Syn陽性，HTT呈TG，TTF-1免疫陽性，CT免疫陰性，MBI-1免疫陽性，明顯的膜著色［12］。

綜上所述，提示HTT可能是PTC的另外一種形態(tài)學(xué)變型(可以叫做玻璃樣小梁變型)［13］，這樣可能是事實(shí)，HTT大多數(shù)病變呈良性過程，應(yīng)按良性處理。Carney等［1］報(bào)道11例，平均隨訪10年無1例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但偶見報(bào)道腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。至于HTT是一個(gè)獨(dú)特的疾病還是可能見于各種甲狀腺疾病的一種生長方式。一些病變的確切分類仍存在爭議［15-16］，根據(jù)這些研究和與PTC密切相關(guān)的分子生物學(xué)證據(jù)，用透明粱狀腫瘤替代透明梁狀腺瘤更為合適。目前認(rèn)為，HTT是一種低度惡性潛能的腫瘤［20］。

［1］Carney JA，Ryan J，Goellner JR.Hyalinizing trabecular adenoma of the thyroid gland［J］.Am JSurg Pathol，1987，11:583

［2］Sambade C，Sarabando F，Nesland JM，et al.Hyalinizing trabecular adenoma of the thyroid［J］.Ultrastruct Pathol，1989，13:275

［3］Kathoh R，Jasani B，Williams ED.Hyalinizing trabecular adenoma of the thyroid:a report of three cases with immunohistochemical and ultrastructural studies［J］.Histopathology，1989，15:211

［4］Bronner MP，LiVolsi VA，Jennings TA.PLAT:Paraganglioma-Like adenoma of the thyroid［J］.Surg Pathol，1988，1:383

［5］Chan JKC，Tse CCH，Chiu HS.Hyalinizing trabecular adenoma-Like lesion in multinodular goitre［J］.Histopathology，1990，16:611

［6］Molberg K，Albores-Saavedra J.Hyalinizing trabecular adenomalike lesion in multinodular goitre［J］.Histopathology，1994，16:611

［8］Bronner MP，LiVolsi VA，Jennings TA.FPlat:paraganglioma-Like adenomas of the thyroid［J］.Surg Pathol，1988，1:383

［7］Katoh R，Kakudo K kawaoi A.Accumulated.basement membrane material in hyalinizing trabecular tumors of the thyroid［J］.Mod Pathol，1999，12(11):1057

［8］Papotti M，Volante M，Giuliano A，F(xiàn)assina A，et al.RET/PTC activation in hyalinizing trabecular tumor of the thyroid［J］.Am JSurg Pathol，2000，24:1615

［9］Cheung CC，Boerner SL，MacMillan CM，et al.Hyalinizing trabecular tumor of the thyroid:a variant of papillary carcinoma proved by molecular genetics［J］.Am JSurg Pathol，2000，24:1622

［10］Capella G，Matias-Guiu X，Ampudia X，et al.Ras oncogene mutations in thyroid tumors:Polymerase chain reaction-restriction-fragment-length polymorphism analysis from paraffin-embedded tissues［J］.Diagn Moi Pathol，1996，5:45

［11］Huss LJ，Mendelsohn G.Medunary carcinoma of the thyroid gland:an encapsulated variant resembling the hyalinizing trabecular(paraganglioma-like)adenoma of thyroid［J］.Mod Pathol，1990，3:581

［12］Hirokawa M，Carney JA.Cell membrane and cytoplasmic staining for MIB-1in hyalinizing tradecular adenoma of the thyriod gland［J］.Am JSurg Pathol，2000，24:575

［13］Fonseca E，Nesland JM，Sobrinbo-Simoes M.Expression of stratified epithelial-type cytokeratins in hyalinizing trabe cular adenomas supports their relatioship with papillary carcinomas of the thyroid［J］.Histopathology，1997，31:330

［14］Mc Cluggage WG，Sloan JM.Hyalinizing trabecular carcinoma of thyroid gland［J］.Histopathology，1996，28:357

［15］Sambade C，F(xiàn)ranssila K，Cameselle-Teijeiro J，et al.Hyalinizing trabecular adeoma:a misnomer for a peculiar tumor of the thyroid gland［J］.Endocr Pathol，1991，2:83

［16］Carney JA，Hirokawa M，Lloyd RV，et al.Hyalinizing，trabecular tumors of the thyroid gland are almost all benign［J］.Am J Surg Pathol，2008，32(12):1877