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    甲狀腺功能亢進性肝功能異常的藥物治療效果觀察

    2014-12-06 07:44:10武警遼寧總隊醫(yī)院110034唐亦復(fù)
    遼寧醫(yī)學(xué)雜志 2014年4期
    關(guān)鍵詞:保肝激素水平甲亢

    武警遼寧總隊醫(yī)院(110034)戴 紅 唐亦復(fù)

    近年來甲狀腺功能亢進癥的發(fā)病率呈明顯上升趨勢,已成為一種常見內(nèi)分泌疾病,但甲亢同時肝功能損害常給臨床工作帶來困擾:一方面甲亢性肝損害、甲亢伴藥物性肝病、甲亢合并病毒性肝炎、甲亢合并自身免疫性肝病等情況混雜[1-2];另一方面肝損害是否是抗甲狀腺治療的禁忌證,如何合理選擇抗甲狀腺治療的方法、時機及劑量?本研究主要分析因為Graves病的初診甲亢性肝損害(除外藥物性等其他明確病因的肝損害),旨在探討甲亢性肝損害的特點及相關(guān)影響因素,并觀察內(nèi)科藥物治療效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 病例選自于我院門診的初診甲亢患者192例,對所有患者測定甲狀腺功能及肝功能,其中篩查出肝功能異常80例,男21,女59。平均年齡(30.51±16.44)歲。

    1.2 治療方法 告知患者病情,分別給予他巴唑(15mg/d,頓服)治療甲狀腺功能亢進癥,同時多烯磷脂酰膽堿(456mg,每日3次,口服)保肝治療,分別于治療后的第4周、第8周和第12周進行隨訪,復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

    1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 甲亢性肝功能損害:1)確診甲亢。2)抗甲狀腺藥物治療前化驗肝功能指標(biāo)有1項或多項異常。3)除外其他可能病因的肝膽疾病(如藥物性肝損害、病毒性肝炎、肝臟腫瘤等)。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用Χ2檢驗,兩均數(shù)比較采用t檢驗,多因素分析選用logistic回歸模型,均以P<0.05為差異有顯著性。

    2 結(jié)果

    2.1 甲亢患者初診時肝功能 192例初診Gravs病患者中80例(41.7%)有不同程度的肝功能指標(biāo)升高,肝功各項檢驗值升高多為1~2倍,且肝功酶學(xué)各指標(biāo)與膽紅素的升高不一定平行。各指標(biāo)中以堿性磷酸酶(ALP)升高者最多,占肝功能異常的71.3%(57/80),其次為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)35.0%(28/80)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)28.8%(23/80)。肝功能損害的臨床癥狀多數(shù)較輕,僅有2例患者有心慌、消瘦等甲亢癥狀1年余,但因誤診等原因未治療,肝功能中多個指標(biāo)明顯升高達2倍以上,臨床表現(xiàn)為黃疸、惡心、食欲差、肝區(qū)不適,周身乏力等。

    2.2 肝功能異常發(fā)生的危險因素 隨著初診時FT3、FT4水平的升高,肝功能異常的比例增加,當(dāng)FT3顯著升高達正常范圍的2倍以上時發(fā)生肝功能損害的比例為47.89%;當(dāng)FT4升高達正常范圍的2倍以上時發(fā)生肝功能損害的比例為48.05%,見表1。

    表1 肝功能異常與甲狀腺激素水平的關(guān)系

    Logistic多因素回歸結(jié)果顯示,2倍以上升高的FT3或FT4是肝功能異常的獨立危險因素,但患者的性別、年齡、TSH、甲狀腺自身抗體的差異均無顯著性,P>0.05。見表2。

    表2 甲亢性肝功能異常發(fā)生的危險因素

    2.3 藥物治療效果觀察 向所有甲亢性肝功能異常者告知病情,即給予他巴唑15mg,早1次,頓服控制甲亢,同時多烯磷脂酰膽堿456mg,每日3次,口服保肝。分別于治療后的第4周、第8周和第12周對所有患者進行復(fù)查,隨訪率為95.0%(76例)。在4周、8周和12周甲狀腺功能恢復(fù)正常的比例分別為67.1%、85.5%和89.5%(51例、65例和68例)。肝功能恢復(fù)正常的比例分別為78.9%、81.6%和92.1%(60例、62例和70例),肝功能各項指標(biāo)較治療前有顯著下降,見表3,多數(shù)患者的肝功與甲狀腺功能幾乎同步恢復(fù)正常。僅9例(11.8%)肝功能仍有異常,且其中7例僅為r-GT的升高,另2例為總膽紅素(TBIL)輕度異常。肝功能正常后即停用多烯磷脂酰膽堿,之后復(fù)查中未見復(fù)發(fā)肝損害。

    表3 甲亢性肝損害患者藥物治療前后生化指標(biāo)的比較

    3 討論

    文獻報道,甲亢性肝功能損害的發(fā)生率為30%~89%[3-6],本研究顯示,未經(jīng)治療的甲亢患者在疾病早期發(fā)生肝功能異常的比率已高達41.7%,如此高的發(fā)病率應(yīng)引起內(nèi)分泌工作者的充分重視。甲亢性肝功能損害是否是內(nèi)科藥物治療的禁忌證,是否必須131I等有創(chuàng)性的治療仍是醫(yī)患共同關(guān)心的問題[2,7,8]。

    關(guān)于甲亢患者發(fā)生肝功能損傷的致病機理尚不明確,目前認為可能是多因素共同影響的結(jié)果[1]:1)顯著升高的甲狀腺激素直接造成肝毒性。2)甲亢高代謝狀態(tài)下,肝細胞存在相對的缺血、缺氧和抗氧化能力下降[9]。3)與心功能不全有關(guān)[2]。4)ALP升高除了因為肝臟損傷所致外,亦可能與甲狀腺功能亢進時骨代謝異常有關(guān)[10]。Iglesias認為,F(xiàn)T4>100pmol/L(正常范圍11~23)的甲亢患者的AST顯著升高(P<0.05),且FT4是影響療效的獨立影響因素(OR=0.98)[11]。國內(nèi)一項研究認為,甲亢性肝功能異常與甲狀腺激素水平、TSAb水平相關(guān)[5]。另有報道,甲亢合并肝損傷者的甲狀腺激素水平顯著高于無肝功能異常者,但與TSH、TMA及TGA無關(guān)[4]。本研究結(jié)果證明了2倍以上升高的甲狀腺激素水平是導(dǎo)致肝功能損傷的獨立因素(FT3,OR=5.178;FT4,OR=7.764);并未發(fā)現(xiàn)性別、年齡、甲狀腺自身抗體對肝功能的影響。既往文獻認為,病程越久肝功能損害越嚴重[11-12],本研究中由于初診患者很難說明發(fā)病具體的時間,所以無法分析病程對肝功能的影響意義。

    Aydemir報道,未經(jīng)治療的甲亢中有46.8%患者至少有1項肝功能指標(biāo)異常[3]。本研究顯示,在甲亢的不同治療階段中,肝功能生化指標(biāo)亦有所不同。疾病早期以ALP升高最為多見(71.3%)。在甲亢恢復(fù)期,以提示肝功能慢性損傷的r-GT升高為主。在甲亢自覺癥狀嚴重且已時間較長的患者,ALT、AST、r-GT、ALP、膽紅素等多個指標(biāo)幾乎均有顯著升高。

    在國內(nèi)甲亢治療一般首選抗甲狀腺藥物,但合并肝功能損害時治療難度加大,若因擔(dān)心藥物加重肝損害而僅用保肝制劑,則會延誤甲亢治療時機。也有主張放棄內(nèi)科治療,改用131I或手術(shù)[7,13]。本研究結(jié)果可見,甲亢初診伴發(fā)肝功能異?;颊呓o予積極的抗甲狀腺藥物(甲巰咪唑)同時保肝治療后,療效顯著。在第4周、第8周和第12周時甲狀腺功能恢復(fù)正常的比例分別為67.1%、85.5%和89.5%,肝功能恢復(fù)正常的比例分別為78.9%、81.6%和92.1%,即肝功能與甲狀腺功能幾乎同步好轉(zhuǎn)。異常的肝功能指標(biāo)顯著下降。國內(nèi)一項研究結(jié)果也證實,抗甲狀腺藥物治療后的肝功能恢復(fù)與甲狀腺激素水平的回落一致[4]。故肝功能輕中度異常不應(yīng)成為抗甲狀腺藥物治療的禁忌,輕度的肝功能異常不影響抗甲狀腺治療方的選擇[2]。而且更應(yīng)積極地抑制甲狀腺高功能狀態(tài),盡快解除過高甲狀腺激素的肝毒性。

    綜上所述,甲亢初診時合并肝功能損傷發(fā)病率高,但肝功指標(biāo)多為輕中度升高,在接受抗甲狀腺及保肝治療后,患者肝功能多會隨著甲狀腺激素水平下降而好轉(zhuǎn),預(yù)后良好。但合并重癥肝損害時用藥仍需謹慎,可在積極護肝同時考慮131I或手術(shù)治療。

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