超聲引導(dǎo)下兩種硬化劑治療單純性腎囊腫的療效觀察

陳吉東，熊瑋，岳林先，陳琴＊，鄧小凡，熊晏群，羅俊，吳昊

（1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲科，成都 610072；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院器官移植中心，成都 610072；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院手術(shù)室，成都 610072）

單純性腎囊腫是腎臟常見的良性病變，以往常規(guī)采用外科囊腫切除或腹腔鏡去頂減壓等手術(shù)治療，費(fèi)用昂貴，創(chuàng)傷大，且需住院治療。隨著微創(chuàng)觀念的普及和影像技術(shù)的提高，影像引導(dǎo)下肝腎囊腫硬化治療已成為超聲科門診常規(guī)治療項(xiàng)目［1－3］，其中常用的硬化劑是無(wú)水乙醇，但并發(fā)癥較多［4］。聚桂醇注射液作為一種新型硬化劑，在國(guó)內(nèi)已被用于肝腎囊腫和甲狀腺囊腫等的治療［5，6］。本文擬比較無(wú)水乙醇與聚桂醇注射液治療單純性腎囊腫的臨床療效和安全性，現(xiàn)將對(duì)比結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

A組：2008年2月～2010年3月收治的81例（共85個(gè)囊腫）單純性腎囊腫患者，男65例，女16例；年齡41歲～84歲，平均59歲；單發(fā)78例，多發(fā)3例；病程2w～20年，平均17個(gè)月；囊腔體積70～413mL，中位體積153mL；其中4例有程度不同的患側(cè)腰背疼痛，其余均無(wú)不適癥狀。B組：2010年4月～2012年5月收治的87例（共94個(gè)囊腫）單純性腎囊腫患者，男61例，女26例；年齡38歲～91歲，平均61歲；單發(fā)80例，多發(fā)7例；病程1月～23年，平均21個(gè)月；囊腔體積77～427mL，中位體積177mL；其中5例有程度不同的患側(cè)腰背疼痛，其余無(wú)臨床癥狀。兩組臨床癥狀、病程、囊腔體積和抽出囊液的物理性質(zhì)等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組治療前檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間，并簽署知情同意書；兩組均行超聲、CT檢查和囊液脫落細(xì)胞學(xué)檢查，未見癌細(xì)胞。

1.2 儀器及方法

1.2.1 儀器 意大利百勝 Mylab 90和 Mylab Twice型超聲診斷儀，凸陣探頭（LA513，配套穿刺導(dǎo)向器），18G型號(hào)的PTC穿刺針（日本八光）。

1.2.2 治療方法 利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。囑患者俯臥位，腹部墊枕，腰部過(guò)伸，充分暴露患側(cè)腰背部。超聲引導(dǎo)下選擇病灶距皮膚最短距離處為穿刺點(diǎn)，穿刺過(guò)程中避免損傷囊腫以外的腎臟組織、血管和神經(jīng)等。超聲引導(dǎo)下將18GPTC穿刺針進(jìn)至囊腫液性暗區(qū)中心（見圖1），拔出針芯，迅速接上延長(zhǎng)管及注射器，盡可能抽盡囊液。注意觀察抽出液的性質(zhì)、顏色，將抽出液置于抗凝試管中，離心沉淀后作涂片檢查。抽盡囊內(nèi)液體后，經(jīng)原PTC針注入適量生理鹽水反復(fù)沖洗后抽盡，囊液蛋白實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性方可注入硬化劑。A組注入抽出囊液量1／4的無(wú)水乙醇（本院藥劑科制作，分析純度99.7%）并保留10 min后抽盡，迅速退針并立即加壓；B組按抽吸囊液量的1／4注入1%聚桂醇注射液（陜西天宇，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445）于囊腔內(nèi)并保留，退針時(shí)針道注入少許聚桂醇并立即加壓。兩組治療后局部加壓30 min，觀察2h，病人無(wú)不適方可離開。

圖1 左腎囊腫穿刺中，針尖清晰可見

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前、治療后3、6、12個(gè)月觀察患者囊腫情況，記錄位置、大小、形態(tài)和邊界等二維聲像圖特點(diǎn)（見圖2）。用V＝π／6×長(zhǎng)×寬×高計(jì)算囊腔體積。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)［6］：0級(jí)囊腔體積無(wú)變化為無(wú)效；Ⅰ級(jí)囊腔較治療前縮?。?／3為好轉(zhuǎn)；Ⅱ級(jí)囊腔縮小1／3～2／3為顯效；Ⅲ級(jí)囊腔基本消失或完全消失為治愈。

圖2 左腎囊腫治療前，囊腫大小98mm×80 mm，張力高，未見分隔

1.4 并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn)

輕微并發(fā)癥：局部疼痛、囊內(nèi)出血、針道出血和“醉酒樣”反應(yīng)；嚴(yán)重并發(fā)癥：腎實(shí)質(zhì)損傷、腎周血腫和感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者所有病灶均在超聲引導(dǎo)下一次穿刺成功。A組治愈率90.6%（77／85），B組治愈88.3%（83／94）（見表1）。A組患側(cè)腰部出現(xiàn)不同程度的脹痛刺痛占33.3%（27／81），持續(xù)時(shí)間3～14d，其中5例吃止痛藥后緩減，17例呈“醉酒樣”反應(yīng)；B組治療后自訴患側(cè)輕度脹痛占11.5%（10／87），未予任何處理，1w內(nèi)自然消失。A組穿刺治療中針道出血發(fā)生率9.4%（8／85），囊內(nèi)出血發(fā)生率4.7%（4／85）；B 組 穿 刺 治 療 中 針 道 出 血 發(fā) 生 率 3.2%（3／94），囊內(nèi)出血發(fā)生率5.3%（5／94）。兩組均未出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)損傷、腎周血腫和感染等嚴(yán)重并發(fā)癥（見表2）。

表1 兩組囊腫療效指數(shù)分級(jí)及療效百分比

表2 兩組患者并發(fā)癥及其百分比

3 討論

單純性腎囊腫病因尚不明確，目前通常認(rèn)為是源于遠(yuǎn)側(cè)曲管或集合管憩室［7］，而泌尿系統(tǒng)一定程度的梗阻和小管基底膜退行性改變是其誘發(fā)因素。單純性腎囊腫常位于腎皮質(zhì)［8］，對(duì)于少數(shù)位于皮質(zhì)深層和髓質(zhì)的囊腫，特別是腎盂旁囊腫，治療前一定要行靜脈腎盂造影或腎臟增強(qiáng)CT檢查，排除囊腫與腎盂相通，據(jù)報(bào)道［9］，腎囊腫的CT診斷符合率達(dá)100%。臨床對(duì)于無(wú)癥狀性單純性腎小囊腫往往無(wú)需治療，而腎囊腫較大或有臨床癥狀時(shí)則需積極治療。既往采用手術(shù)切除或腹腔鏡去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫，效果雖好，但操作復(fù)雜、治療費(fèi)用高、需多名醫(yī)生共同完成，且患者需要住院。而超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺硬化治療，效果好、操作簡(jiǎn)單、治療費(fèi)用低、無(wú)需住院、可1名醫(yī)生獨(dú)立完成，且治療后恢復(fù)快、不良反應(yīng)少，目前已成為單純性腎囊腫的首選治療方法之一［10］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者囊腫治愈率和有效率均較高，1年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。

硬化治療的原理是使囊腫內(nèi)壁上具有分泌功能的上皮細(xì)胞蛋白變性，細(xì)胞失去分泌功能，粘連在一起，繼而纖維化，使囊內(nèi)壁閉合達(dá)到治療的目的［11］。硬化劑的選擇及合理應(yīng)用是本治療方案的關(guān)鍵，目前最常用的硬化劑是無(wú)水乙醇，療效肯定，但不良反應(yīng)較多，且容易外滲引起刺激反應(yīng)而導(dǎo)致患者不能耐受。無(wú)水乙醇對(duì)組織有一定的滲透作用，可進(jìn)入周圍組織與血管內(nèi)，其“醉酒樣”反應(yīng)心悸、頭暈與皮膚潮紅等，可能與乙醇吸收入血有關(guān)，本文A組17例患者出現(xiàn)“醉酒樣”反應(yīng)。由于醫(yī)用無(wú)水乙醇制劑來(lái)源困難、無(wú)法取得藥品批準(zhǔn)文號(hào)、治療時(shí)間較長(zhǎng)，從而增加了操作難度，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)很大。

聚桂醇注射液是一種新型的清潔類硬化劑，國(guó)外已有數(shù)十年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，療效肯定，且未見嚴(yán)重不良反應(yīng)［5，6］。聚桂醇硬化治療時(shí)具有無(wú)刺激性、不產(chǎn)生劇烈疼痛、無(wú)“醉酒樣”反應(yīng)、可留置體內(nèi)［12］、不需多次沖洗、操作簡(jiǎn)單以及療效肯定等優(yōu)點(diǎn)。聚桂醇由十二醇經(jīng)乙氧基化而生產(chǎn)，其化學(xué)名稱為聚氧乙烯月桂醇醚。與乙醇相比，它具有局部麻醉功效，又保留有乙醇的硬化作用（聚桂醇的硬化作用比無(wú)水乙醇更溫和），并具有清潔劑的功效，清潔囊壁，融合性更好，可持續(xù)發(fā)揮硬化效果，從而能提高療效，減少不良反應(yīng)。本文結(jié)果說(shuō)明聚桂醇注射液對(duì)局部組織的刺激性小于無(wú)水乙醇，且B組使用聚桂醇硬化治療拔針后無(wú)明顯局部疼痛不適，可能與聚桂醇內(nèi)含“醚”具有更強(qiáng)局部麻醉、鎮(zhèn)痛效果相關(guān)。本文兩組針道出血率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與拔針過(guò)程中有無(wú)封閉針道相關(guān)。無(wú)水乙醇注入針道會(huì)產(chǎn)生更大刺激性疼痛，所以不能行針道注射；而聚桂醇注入針道時(shí)幾乎無(wú)刺激癥狀，封閉針道效果良好，且聚桂醇本身就有止血功效［13］。本文兩組穿刺中囊內(nèi)出血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于無(wú)水乙醇硬化囊壁速度快，囊壁毛細(xì)血管迅速硬化而出血得以控制，而聚桂醇注射液保留于囊內(nèi)彌補(bǔ)了囊液抽吸后壓力突然降低的程度，因而兩者囊內(nèi)出血并發(fā)率均較低。此外，相對(duì)無(wú)水乙醇，聚桂醇治療成本更高。

綜上所述，聚桂醇注射液治療單純性腎囊腫的療效與無(wú)水乙醇相同，但不良反應(yīng)明顯少于后者，是一種更安全有效的硬化劑，有望成為單純性腎囊腫硬化治療的首選藥物之一。

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