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    X線雙能減影技術在肺癌調強適形放療靶區(qū)勾畫中的應用

    2014-12-05 06:35:52鄒勤舟張福正趙滌非楊波
    成都醫(yī)學院學報 2014年4期
    關鍵詞:雙能靶區(qū)活動度

    鄒勤舟,張福正,趙滌非,楊波

    (江南大學附屬醫(yī)院腫瘤放療科,無錫 214062)

    隨著放射治療技術的不斷更新和發(fā)展,放療在肺癌綜合治療中的作用日益明顯。調強適形放療(IMRT)作為三維適形放療的一種,對輻射野內劑量要求精確,它治療肺癌時,在提高靶區(qū)劑量的同時能更好地保護正常組織,并且能提高腫瘤局控率和患者生存率,減輕放療不良反應和損傷[1]。由于呼吸運動、心臟搏動的存在,肺癌IMRT中靶區(qū)的勾畫是減少受累體積的關鍵[2]。為此,本研究使用X線雙能減影技術檢測44例行IMRT肺癌患者的腫塊活動度,并在檢測結果的指導下進行呼吸門控的使用和靶區(qū)勾畫,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選取2013年3月~9月本院腫瘤放射科就診的肺癌患者44例,其中男32例,女12例;年齡46~81歲,中位年齡64歲;患者功能狀態(tài)評分(KPS)均≥70;病理類型:鱗癌10例,腺癌33例,腺鱗癌1例;發(fā)生部位:周圍型肺癌23例,中央型肺癌21例;左上葉4例,左下葉6例,右上葉8例,右中葉16例,右下葉10例;腫瘤直徑:<3cm 18例,3~6cm 24例,>6cm 2例;腫瘤分期:Ⅰ期1例,Ⅱ期8例,Ⅲ期17例,Ⅳ期18例。

    1.2 實驗設備

    Synergy醫(yī)用直線加速器[配備KV級錐形束CT(CBCT)]購自瑞典醫(yī)科達公司;XiO V4.7治療計劃系統(tǒng)(TPS)購自美國CMS公司;Lightspeed Ultra螺旋CT購自美國GE公司;LX-40A醫(yī)用模擬定位機購自日本東芝公司;兩維電離室矩陣MatriXX系統(tǒng)購自德國IBA公司;體部固定架購自比利時ORFIT公司;X線雙能減影機由江蘇瑞爾醫(yī)療科技有限公司與美國瓦里安公司合作提供。

    1.3 方法

    1.3.1 體位固定和雙能減影 患者雙手上舉,使用“頭手固定架”固定,胸部使用網(wǎng)格型體膜固定。以患者左右方向為X軸,腹背方向為Y軸,頭腳方向為Z軸,在X線雙能減影機上檢測患者平靜呼吸狀態(tài)下腫塊在X、Y、Z方向上的活動度。任意方向上活動度都<3mm者設為減影組,共12例;任意一方向上活動度≥3mm者設為門控組,共32例。使用主動呼吸門控系統(tǒng)(Elekta ABC),并再次測量腫塊活動度。

    1.3.2 CT掃描 對2組患者運用增強CT模擬定位(CT-Sim),定位標志使用“魔十字”技術,掃描范圍上界至環(huán)甲膜,下界至肺下緣下10cm,腫塊區(qū)域層厚2.5mm,層間距2.5mm,其余層厚、層間距均為5mm,圖像網(wǎng)絡傳送至TPS中。

    1.3.3 靶區(qū)定義和處方劑量 靶區(qū)包括:實體腫瘤靶區(qū)(GTV)和計劃靶區(qū)(PTV)。PTV為在GTV的基礎上各個方向外擴6mm,并進行PTV修飾,避免超出胸廓或進入心臟,椎體過多??v隔淋巴區(qū)域以及鎖骨上、下淋巴區(qū)域可以單獨定義為第二靶區(qū)。計劃采用5~7野的靜態(tài)IMRT:DT50Gy/4 Fx/2W,2~3次/w;常規(guī)IMRT:DT66Gy/33Fx/6.5W,95%以上PTV滿足處方劑量,90%的處方等劑量線完全覆蓋PTV,最大劑量點在靶區(qū)內,并控制在10%以內;嚴格控制劑量:肺V5<55%,V20<20%,確保心臟和脊髓等危及器官受量控制在正常范圍內。

    1.3.4 放療實施 劑量通量驗證通過后實施放療計劃,患者在加速器床上擺位完成后使用CBCT掃描。運用骨頭配準聯(lián)合人工配準的方法進行精度驗證,在STRACTURE模塊下比較PTV輪廓覆蓋腫塊的程度,并統(tǒng)計腫塊邊緣距離PTV輪廓的最小距離。

    1.4 指標觀察及隨訪

    觀察肺癌患者病灶不同部位的腫塊活動程度,門控組和減影組患者PTV輪廓覆蓋腫塊情況。此外,患者術后定期隨訪,于術后3個月胸部CT復查,評價近期療效并統(tǒng)計不良反應。近期療效參照WHO腫瘤療效評價:完全緩解(CR)為腫瘤完全消失并持續(xù)4w以上;部分緩解(PR)為腫瘤體積縮小≥50%;疾病穩(wěn)定(SD)為腫瘤體積縮?。?0%或體積增加≤25%;疾病進展(PD)為腫瘤體積增大>25%。不良反應評價參照NCI-CTC 3.0標準。

    1.5 統(tǒng)計學方法

    采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗,多組間均數(shù)比較采用方差分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 肺癌患者不同病灶部位腫塊的活動度比較

    肺癌患者肺上葉、中葉、下葉腫塊Z方向上的活動程度與X和Y方向上的比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01),Z方向活動度最大觀測值為28mm;患者肺上葉X和Y方向上腫塊活動度差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。方差分析顯示,X方向上患者肺上、中、下葉腫塊活動度差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

    表1 肺癌患者腫塊活動度檢測結果(±s,mm)

    表1 肺癌患者腫塊活動度檢測結果(±s,mm)

    與Z軸比較,*P<0.05,**P<0.01;與Y軸比較,##P<0.01

    肺上葉 12 2.9±1.0**## 1.7±0.9**4.2±0.7肺中葉 16 2.3±1.0* 2.6±1.8* 5.2±3.4肺下葉 16 2.6±1.5* 3.6±2.0*10.6±4.8

    2.2 減影組和門控組患者腫塊活動度情況比較

    門控組患者X、Y和Z方向軸上腫塊活動程度均小于減影組患者,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),結果顯示,呼吸門控的使用能夠潛在減少腫塊的活動程度(見表2)。

    表2 兩組患者腫塊活動度比較(±s,mm)

    表2 兩組患者腫塊活動度比較(±s,mm)

    與減影組比較,*P<0.05。

    門控組 32 1.0±0.4* 1.0±0.4* 1.7±0.7*減影組12 1.5±0.5 1.4±0.6 2.2±0.8

    2.3 減影組和門控組患者PTV輪廓覆蓋腫塊情況

    經(jīng)CBCT圖像配準后,測定腫塊邊緣距離PTV輪廓的最小距離,結果顯示,最小距離<3、3~4、4~5和≥5mm的患者門控組分別為0、3、14和15例,減影組分別為1、1、5、5例,腫塊邊緣距離PTV輪廓的最小距離在4~5mm及以上患者在門控組和減影組分別占90.6%(29/32)和83.3%(10/12),差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    2.4 患者療效及不良反應

    所有患者均順利完成放療,放療期間及結束后1w內出現(xiàn)I級放射性食管炎4例,對癥處理后緩解;放療結束1月內出現(xiàn)I~Ⅱ級放射性皮炎6例,肋骨疼痛3例;放療結束后3月內發(fā)生I~Ⅱ級放射性肺炎2例?;颊咝蠧T觀察近期療效:完全緩解19例,部分緩解15例,有效率為77.3%(34/44)。

    3 討論

    肺癌的發(fā)病率在中國呈逐年上升趨勢,其發(fā)病率和病死率均排在癌癥疾病譜的前列[3]。肺癌在綜合治療過程中,放射治療的作用越來越受到臨床工作者的重視[4],特別是隨著精確定位、精確計劃和精確治療“三精放療”模式的建立,腫瘤放療在保證靶區(qū)劑量的同時,大大降低和減少了周圍正常組織的受量和體積,有效控制了放療反應帶來的組織損傷[5,6]。此外,IMRT 能夠針對靶區(qū)三維形狀和要害器官與靶區(qū)的具體解剖關系,對放射束強度進行調節(jié),而靶區(qū)勾畫是其關鍵環(huán)節(jié)[7]。ICRU 83號報告[8]指出,在臨床靶體積基礎上需要外擴一定的距離,以形成PTV;另一方面,由于呼吸、胃腸蠕動,心臟、大血管搏動等因素可造成靶區(qū)及正常器官的實際受照劑量與計劃劑量有明顯偏差,因此如何準確界定靶區(qū)的范圍和PTV外擴的距離尤為重要。

    X線雙能減影技術廣泛應用于雙能CT、掃描投影、血管造影和DSA等領域[9]。它通過C型臂可以完成對病人不同角度上的雙能X射線攝影,一個角度每次拍攝共獲得10對高低能圖,同時對每一對雙能圖像,用數(shù)字減影技術處理,分別得到軟組織圖像和骨骼圖像。通過動態(tài)顯示軟組織圖像,可清晰地觀察病灶的運動情況,并檢測病灶的三維空間運動范圍[10]。本研究利用X線雙能減影技術檢測了44例肺癌患者的腫塊活動度,患者肺上、中、下葉X方向腫塊活動度比較一致;不同方向比較中,Z方向腫塊活動度最大,最大觀測值為28mm,這應當引起重視。有研究[11]表明,腫塊的活動度與發(fā)生部位、腫塊大小和與周圍的粘連程度有關,存在著個體差異,因此臨床靶區(qū)勾畫時應結合患者具體情況確定PTV外擴的距離。

    本研究門控組患者X、Y和Z方向軸上腫塊活動程度均小于減影組患者,主動呼吸門控系統(tǒng)具有潛在減少患者腫塊活動度的作用[12]。經(jīng)過呼吸干預后,肺癌患者靶區(qū)勾畫中PTV確定根據(jù)GTV外擴6mm,照射時的CBCT配準結果顯示,PTV輪廓能完全覆蓋腫塊,大多數(shù)患者(門控組90.6%,減影組83.3%)PTV輪廓距離腫塊邊緣4~5mm或以上,能夠滿足臨床放療要求;同時隨著放療劑量的累加,腫塊體積會繼續(xù)縮小,PTV的保證范圍也相應增加[13]。放療過程中持續(xù)觀察患者腫塊動態(tài)變化,減影組存在1例患者PTV輪廓覆蓋偏移較大,這可能與實驗分組標準執(zhí)行不嚴有關。另外,本研究44例患者放射治療后,治療總有效率77.3%,I~Ⅱ級放射性肺炎的發(fā)生率為4.5%(2/44),放療不良反應相對輕微。

    綜上所述,肺癌患者IMRT前進行腫塊活動度的檢測意義非凡,通過X線雙能減影技術測定明確腫塊活動范圍,再針對患者個體差異化地進行呼吸門控和靶區(qū)勾畫是保證靶區(qū)劑量,減少放療反應的關鍵,同時X線雙能減影技術簡單易行,值得臨床推廣。

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