兩種視頻喉鏡在懸雍垂腭咽成形術(shù)全身麻醉中的應(yīng)用

王桂平 常立華 張 鵬 王久健 白 廣

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS)患者多數(shù)存在咽喉部解剖結(jié)構(gòu)異常，經(jīng)常給全麻插管帶來(lái)困難?；颊叨啾憩F(xiàn)病態(tài)肥胖、短頸、下頜退縮、舌體肥大、咽喉軟組織增生，困難氣道構(gòu)成因素集中且困難氣道發(fā)生率高，全麻誘導(dǎo)及氣管插管極具挑戰(zhàn)性。國(guó)內(nèi)外有關(guān)困難氣道評(píng)估、麻醉誘導(dǎo)處理、術(shù)中管理方面及緊急情況對(duì)策的研究較多，推出了多個(gè)版本的專家指南[1-2]。本研究觀察了我院60例OSAS患者全麻下行懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)時(shí)使用2種視頻喉鏡經(jīng)口氣管插管的可行性及安全性，并與直接喉鏡進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年1—10月術(shù)前診斷OSAS，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期經(jīng)口氣管插管全麻下行UPPP患者60例，用隨機(jī)數(shù)字表的方法隨機(jī)分為McGrath MAC視頻喉鏡（M）組、GlideScope視頻喉鏡（G）組和SHUCMAN直接喉鏡（S）組，每組各20例。3組患者均為男性，年齡25～55歲，體質(zhì)量gt;80 kg，心、肺、肝、腎功能均無(wú)著變，無(wú)癲 、精神病等特殊病史。

1.2 麻醉準(zhǔn)備 術(shù)前訪視時(shí)對(duì)患者氣道進(jìn)行Mallampati分級(jí)初步氣道評(píng)估?；颊呷胧液?，常規(guī)肌內(nèi)注射長(zhǎng)托寧0.5 mg，建立外周靜脈通道，并行橈動(dòng)脈穿刺。使用飛利浦MP60監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（MAP）。腦電雙頻指數(shù)(BIS)Vista麻醉深度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)BIS值。利多卡因膏均勻涂抹氣管導(dǎo)管前1/3備用。WOLF纖維支氣管鏡備作視頻或明視插管失敗的補(bǔ)救措施。

1.3 麻醉方法 所有患者氣管插管均由同一位高年資主治醫(yī)師完成。誘導(dǎo)均用咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg及羅庫(kù)溴銨0.9 mg/kg，2 min待肌肉松馳后置入喉鏡，觀察并記錄各組聲門(mén)顯露情況，完成Cormark-Lehane分級(jí)，再行氣管插管。記錄各組1次插管成功例數(shù)，需助手協(xié)助、3次試插成功例數(shù)，助手輔助仍不能完成插管例數(shù)。記錄各組給藥前（T1）、給藥后（T2）、氣管插管后即刻（T3）、插管后1 min（T4）、5 min（T5）時(shí)心率、有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓變化。如有異常血流動(dòng)力學(xué)改變，結(jié)合BIS值綜合對(duì)癥處理。

1.4 檢測(cè)方法及指標(biāo)

1.4.1 分級(jí)方式 （1）Mallampati分級(jí)法?；颊咦?，盡可能張嘴并伸出舌頭，根據(jù)肉眼可見(jiàn)口咽結(jié)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)。Ⅰ級(jí)：可見(jiàn)咽腭弓、軟腭、懸雍垂；Ⅱ級(jí)：可見(jiàn)咽腭弓、軟腭，懸雍垂被舌根遮檔；Ⅲ級(jí)：可見(jiàn)軟腭、懸雍垂基底部；Ⅳ級(jí)：僅見(jiàn)舌體前2/3，無(wú)法看到軟腭。（2）Cormack-Lehane分級(jí)法。Ⅰ級(jí)：鏡下可見(jiàn)全部聲門(mén)及聲門(mén)前聯(lián)合；Ⅱ級(jí)：僅可見(jiàn)部分聲門(mén)及聲門(mén)后聯(lián)合；Ⅲ級(jí)：僅見(jiàn)會(huì)厭，不能顯露聲門(mén)；Ⅳ級(jí)：不見(jiàn)會(huì)厭。

1.4.2 插管失敗標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)論有無(wú)助手協(xié)助，3次試插未成功者記為失敗，即改用纖支鏡插管。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析。單項(xiàng)有序資料采用秩和檢驗(yàn)；組間兩兩比較采用秩和檢驗(yàn)(Nemenyi法)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。率的比較用χ2檢驗(yàn)；Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前氣道評(píng)估的比較 3組患者氣道Mallam?pati分級(jí)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組Cor?mark-Lehane分級(jí)，M組顯露Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)者略多于G組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,M組、G組與S組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

Tab.1 Comparison Mallampati classification and Cormack-Lehane classification between three groups表1 3組患者氣道Mallampati分級(jí)、聲門(mén)Cormark-Lehane分級(jí)的比較 （n=20，例）

2.2 插管結(jié)果比較 M組、G組無(wú)需助手輔助、可1次試插管成功例數(shù)均多于S組，需助手協(xié)助、3次試插管成功例數(shù)均少于S組（Plt;0.05）。S組在有助手協(xié)助調(diào)整喉頭空間位置后，盲探插管成功3例，總插管成功15例，插管失敗5例，后經(jīng)纖支鏡輔助插管成功，見(jiàn)表2。

Tab.2 Comparison of intubation performance between three groups表2 3組患者插管結(jié)果比較 （n=20，例）

2.3 患者血壓心率比較 3組患者平均動(dòng)脈壓和心率在T2時(shí)低于T1，在T3和T4時(shí)高于T2。S組的平均動(dòng)脈壓在T1、T2和T5時(shí)點(diǎn)與M組和G組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；S組的心率在T1、T2時(shí)點(diǎn)與M組和G組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在T5時(shí)點(diǎn)均高于M組、G組（均Plt;0.05）；S組的心率和平均動(dòng)脈壓在T3和T4時(shí)點(diǎn)明顯高于M組和G組（Plt;0.05）。M組的心率各時(shí)點(diǎn)與G組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其平均動(dòng)脈壓在T3時(shí)點(diǎn)與G組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。在出現(xiàn)一過(guò)性心率、血壓升高時(shí)可根據(jù)BIS值予以加深麻醉或血管活性藥物均可降至正常范圍，見(jiàn)表3、4。

Tab.3 Comparison of mean arterial pressure changes between three groups表3 3組患者平均動(dòng)脈壓的變化 (n=20，mmHg，±ss)

Tab.3 Comparison of mean arterial pressure changes between three groups表3 3組患者平均動(dòng)脈壓的變化 (n=20，mmHg，±ss)

1 mmHg=0.133 kPa;F組間=3.39＊，F(xiàn)組內(nèi)=1 071.87＊＊，F(xiàn)交互=7.10＊＊，＊Plt;0.05，＊＊Plt;0.01；a與M組比較，b與G組比較，Plt;0.05

M組G組S組103.60±5.46 104.05±4.67 104.00±5.21 78.10±2.88 77.76±3.01 77.75±2.90 107.50±5.06 109.05±4.72a 113.85±4.98ab 104.45±5.38 105.80±4.75 111.00±5.21ab 93.00±2.96 92.75±3.01 92.95±2.56

Tab.4 Comparison of patients’heart rate changesbetween three groups表4 3組患者心率的變化 (n=20，次/min，±ss)

Tab.4 Comparison of patients’heart rate changesbetween three groups表4 3組患者心率的變化 (n=20，次/min，±ss)

F組間=4.19＊，F(xiàn)組內(nèi)=138.62＊＊，F(xiàn)交互=2.57＊，＊Plt;0.05，＊＊Plt;0.01；a與M組比較，b與G組比較，Plt;0.05

M組G組S組82.45±2.89 81.55±3.44 81.45±3.52 71.35±6.34 72.55±6.86 70.95±5.85 86.95±4.12 88.30±5.16 93.15±5.22ab 85.65±5.25 86.40±5.14 89.90±4.83ab 76.10±6.51 75.80±5.70 80.00±5.83ab

3 討論

視頻喉鏡為麻醉醫(yī)生解決困難氣道提供了新方法，使聲門(mén)結(jié)構(gòu)暴露更充分，國(guó)內(nèi)外均有研究闡述其優(yōu)越性[3-5]。Glidescope視頻喉鏡通過(guò)光纖傳遞圖像，外接在液晶屏幕上，麻醉醫(yī)生可借助圖像進(jìn)行操作。喉鏡片為全封閉式特殊塑料材質(zhì)，無(wú)電路接點(diǎn)的外露，清洗消毒時(shí)較直接喉鏡更加容易。Mc?Grath MAC則是將液晶屏幕安裝在手柄上方，無(wú)線纜牽扯，且可在一定角度內(nèi)旋轉(zhuǎn)，麻醉醫(yī)生無(wú)需轉(zhuǎn)動(dòng)頭部即可輕松觀察到圖像，使用極為便捷，其喉鏡葉片較Glidescope視頻喉鏡片窄小，且為一次性使用，更換方便，可以省去清洗、消毒等繁復(fù)程序，防止醫(yī)源性交叉感染[6]。

麻醉醫(yī)生使用直接喉鏡插管時(shí)，必須利用喉鏡上提會(huì)厭咽喉部軟組織，才能通過(guò)口腔窺視到咽后及聲門(mén)結(jié)構(gòu)。OSAS患者大多很難實(shí)現(xiàn)這一過(guò)程，故術(shù)前正確進(jìn)行氣道評(píng)估，預(yù)見(jiàn)困難氣道及插管時(shí)聲門(mén)顯露已成為共識(shí)[7-9]。采用視頻喉鏡實(shí)施氣管插管時(shí)可輕松地從顯示屏或屏幕上直接見(jiàn)到聲門(mén)結(jié)構(gòu)圖像。國(guó)內(nèi)外很多報(bào)道均證明利用視頻喉鏡可使喉顯露分級(jí)降低1～2個(gè)等級(jí)，使氣管插管操作變得更加容易。Hsu等[10]分別使用GlideScope視頻喉鏡及普通直接喉鏡為60例患者實(shí)施雙腔氣管插管，Cor?mark分級(jí)相同情況下，利用視頻喉鏡比直接喉鏡插管操作更加容易，術(shù)后咽痛、聲嘶發(fā)生率明顯低于直接喉鏡組。Noppens等[11]研究發(fā)現(xiàn)，用McGrath視頻喉鏡可使80%的Macintosh喉鏡顯露分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者喉鏡顯露分級(jí)下降2個(gè)等級(jí)，并成功完成了氣管插管。Taylor等[12]將McGrath視頻喉鏡用于88例患者氣管插管，顯露均達(dá)到Ⅰ～Ⅱ級(jí)，全部順利完成氣管插管，而直接喉鏡顯露Ⅰ～Ⅱ級(jí)者僅占51%，1次試插成功率59%，與本研究結(jié)果相近。本研究3組患者在氣管插管時(shí)，均有心率增快、血壓升高表現(xiàn)，說(shuō)明使用3種喉鏡在上提喉鏡柄時(shí)對(duì)咽喉部的刺激及推送導(dǎo)管至氣管內(nèi)時(shí)對(duì)氣管壁的直接刺激均能誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，而直接喉鏡組的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)更明顯、劇烈，考慮與視頻喉鏡顯露下插管時(shí)能直視聲門(mén)而使操作相對(duì)輕柔，避免送管受阻現(xiàn)象有關(guān)，與Maassen等[13]的觀察結(jié)果相似。

筆者采用的2種視頻喉鏡，鏡前端與鏡片長(zhǎng)軸均有約60o成角，故推薦插管過(guò)程中使用管芯將導(dǎo)管塑成同樣的夾角，使其與喉鏡片的弧度相平行，有助于插管的順利實(shí)施，提高試插成功率。有研究表明，在困難插管病例，雖然從屏幕上可清楚地觀察到聲門(mén)，如不借助管芯，仍很難完成氣管插管[14]。

綜上，2種視頻喉鏡在UPPP手術(shù)患者全麻插管時(shí)，均能有效顯露咽喉部結(jié)構(gòu)，降低氣管插管難度，減輕患者血壓、心率波動(dòng),提高麻醉的安全性。特別是在頜面部創(chuàng)傷、頸部活動(dòng)受限、張口度受限、下頜短縮及聲門(mén)位置較高的患者，視頻喉鏡有應(yīng)用價(jià)值，McGrath MAC視頻喉鏡較GlideScope視頻喉鏡更便捷，適用范圍更廣。

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